柳州居家养老需求状况调查问卷

1、PAGE PAGE 8问卷编号：柳州市居家养老需求状况调查问卷尊敬的老老人家：您好！我是柳州州市居家家养老需需求状况况调查组组的访问问员。根根据广西西老龄委委和市老老龄委的的部署，正在进进行“柳州市市居家养养老需求求状况调调查”。按照照科学的的抽样方方法，我我们有幸幸将您选选为全市市42万万老年人人的代表表。通过过您的生生活状况况和愿望望，我们们希望增增强对当当前全市市老年人人对居家家养老需需求的认认识，并并以此为为基础，为市政政府制定定适合我我市的老老年人居居家养老老政策提提供科学学依据。希望得得到您的的支持。现在请允允许我向向您简单单介绍什什么是居居家养老老：居家家养老是是指老年年人按照照

2、传统的的生活习习惯，选选择居住住在家庭庭中，而而不是入入住在养养老机构构，安度度晚年生生活的养养老方式式。居家家养老的的服务内内容是上上门进行行个案服服务。根根据老年年人年龄龄、自体体和经济济状况的的不同，服务分分为免费费、低偿偿和有偿偿三类。祝您健康康长寿，万事如如意！受访者姓姓名：地址：市市路社区巷（里）门门牌号受访者电电话：访问员姓姓名： 访问编编号：访问开始始时间：月日时 访访问结束束时间：月日时初步检查查审卷复核编码录入本人及家庭状况A1、本本次调查查的对象象您家里里60周周岁以上上的老年年人。请请问您家家年龄在在60周周岁和660周岁岁以上的的成员有有几人？1、1人人调查此人人！2

3、、人请选择择生日最最接近77月1日日的老人人进行访访问A2、访问员员观察被访者者性别：1、男男 22、女A3、请请问您年年龄多大大？岁。A4、您您的受教教育程度度是：1、不识识字 2、小小学 3、初初中 4、高高中/中中专 5、大大专及以以上A5、您您现在居居住的房房子是：【单选】1、商品品房 2、房房改房 3、租私房房 44、廉租租房 5、其其它A5-11、房子子的建筑筑面积是是多大？平方米米A5-22、请问问这套房房子的产产权属于于谁？1、本人人和配偶偶 22、儿女女 33、政府府或其它它人A6、请请问您现现在有多多少个子子女？现有子女女人；其其中儿子子人；女女儿人。A7、与与您一起起同吃

4、同同住的家家庭成员员有：【可多选选】1、父母母 22、配偶偶 33、子女女 44、儿媳媳或女婿婿 55、（外外）孙子子孙女6、其它它亲戚 7、自己一一个人居居住【访问员员请注意意：A77题若没没有回答答“2、配配偶”，请追追问A88题】A8、请请问您的的配偶是是：【单选】1、配偶偶与其它它子女一一起住 22、我们们已离婚婚 3、配配偶去世世4、本人人未婚 55、其它它【访问员员请注意意：A77题若没没有回答答“子女”，请追追问A99、A110题】A9、请请问您的的子女是是：【可多选选】1、在其其它城市市生活 2、在本城城市生活活 33、没有有子女或或已去世世（跳问问A111）A10、请问您您的

5、子女女每月给给您生活活费吗？【单选】1、给一一些，平平均每月月元左右右 22、几乎乎不给 3、完全不不给A11、当您需需要看病病时，子子女能陪陪您去吗吗1、能 2、不不能 33、还不不需要A12、当您不不方便自自己去购购买日常常用品时时，子女女能帮助助您购物物吗1、能 2、不不能A13、您觉得得子女的的经济状状况属于于哪一类类？1、很宽宽裕 2、比比较宽裕裕 33、大致致够用 4、有些困困难 5、很很困难A14、请问您您个人每每月的总总收入是是多少？【单选】1、50000元元以上 2、30000-449999元3、25500-29999元 4、220000-24499元元5、16600-199

6、99元 6、112000-15599元元7、8000-111999元 8、4400-7999元9、3999元以以下 100、无收收入A15、您收入入的来源源有哪些些？：【可多选选】1、离退退休费 2、基本养养老保险险金 3、务务工收入入或自己己创收 4、子女赡赡养 5、政政府救助助、集体体救助 6、企业养养老军补补贴 7、其其它（请请注明）A16、请问您您的子女女在经济济上是否否需要您您负担？1、需要要 22、不需需要A17、您的子子女需要要您经济济负担的的原因是是什么？1、子女女下岗 2、身体残残障 3、学学生 4、其其它A18、您（和和老伴）给自己己存了一一笔养老老用的钱钱吗？1、存了了续

7、问AA18-1、AA18-2题2、没存存跳问AA19题题A18-1、您您总共存存了多少少钱？元元A18-2、您您觉得靠靠这笔钱钱今后够够养老吗吗？1、够 2、不够 3、不好确确定A19、请问您您现在购购买股票票、基金金或国货货券吗？1、已购购买 2、以以前曾经经买过，现在没没有 3、从从未买过过A20、您觉得得您现在在的身体体健康状状况是：【单选】1、很好好 22、好 了3、一一般 44、差 5、很差A21、您觉得得您现在在的生活活自理能能力是：【单选】1、完全全自理跳问AA23题题续问A22题2、部分分自理3、不能能自理 A22、请问您您现在的的生活主主要是谁谁来照料料？【单选】1、子女女或

8、孙子子女照料料 22、亲戚戚照料 3、配偶照照料4、政府府、社区区、集体体照料 5、请保姆姆或钟点点工照料料 66、其它它A23、您现在在患有慢慢性疾病病吗1、有继续续问A223-11题2、无跳问问A244题A23-1、您您患有下下列哪些些疾病？1、高血血压 2、心心脏病/心脏病病 3、中风 4、糖尿病病 55、脑血血管病6、肾病病 7、肝病 8、结结核病 9、类风湿湿 110、颈颈/腰椎椎病111、关节节炎 12、前列腺腺病 13、青光眼眼/白内内障 14、癌症/肿瘤 155、疾呆呆症 16、皮肤病病 117、妇妇科病 188、慢性性支气管管炎 119、口口腔疾病病 220、骨骨质疏松松 2

9、11、地方方病 222、其其它消化化系统病病 233、神经经系统病病 244、其它它呼吸系系统病225、其其它A24、请问您您平均每每月医疗疗费支出出是多少少？【单选】1、0-50元元 2、550-1100元元3、1000-2200元元 4、2200-3000元5、3000-5500元元 6、5500元元以上A25、请问您您用什么么方式支支付这些些医疗费费？1、基本本医疗保保险（公公费、合合作医疗疗）支付付 22、商业业医疗保保险支付付3、子女女或亲属属支付 4、自己支支付 5、其其它来源源支付A26、您能承承担这些些医疗费费吗？1、能 2、基本能能 3、有一定定的困难难4、不不能A27、您享

10、受受下列医医疗保险险吗？1、基本本医疗保保险 2、公公费医疗疗 33、商业业保险医医疗4、合作作医疗 5、其它 6、没有保保障A28、对于下下列的问问题您担担心吗？请在相相应序号号上画“O”问题毫不担心心不担心一般比较担心心非常担心心1、没有有生活来来源123452、生病病时没有有钱治病病123453、需要要时没有有人照料料123454、社会会治安123455、子女女不孝123456、退/离休金金不够养养老123457、子女女失业123458、交通通安全12345居家养老服务要求B1、本本社区内内或附近近有没有有养老院院、福利利院、老老年公寓寓等养老老机构？1、有 2、没有 3、不不知道B2、

11、您您了解养养老院、福利院院、老年年公寓等等养老机机构吗？1、了解解 22、不了了解跳问BB3题B2-11、您对对养老院院、福利利院、老老年公寓寓等养老老机构的的总体印印象如何何？1、印象象较好 2、一一般 3、印印象较差差B3、您您希望在在哪些地地方养老老？1、敬老老院 22、养老老院 33、老年年公寓 4、与子女女一起，住在家家里养老老5、与子子女分开开，住在在家里养养老 66、其它它（请注注明）B4、本本社区有有下列服服务吗？您用过过哪些服服务？您您认为现现在自己己需要这这些服务务吗？请请在相应应的方框框内画“O”服务项目目当地有用过需要1、上门门做家务务1232、上门门护理1233、上门

12、门看病1234、聊天天解闷1235、老年年人服务务热线1236、老年年人饭桌桌送饭1237、陪同同看病1238、帮助助日常购购物1239、康复复治疗12310、法法律援助助123B5、如如果社区区内为您您提供以以下的生生活照料料，根据据您现在在的状况况，您觉觉得您最最需要哪哪些服务务呢？【可多选选】1、送饭饭上门 2、开开办专供供老年人人吃饭的的食堂33、陪同同购物 4、送货货上门 5、陪同到到银行存存钱、取取钱6、有人人帮洗澡澡 77、其它它（请注注明）B6、如如果社区区内为您您提供以以下的家家政服务务，根据据您现在在的状况况，您觉觉得您最最需要哪哪些服务务呢？【可多选选】1、洗衣衣服 2、

13、买买菜、做做饭 3、家家居清洁洁4、家家电家具具修理5、为您您代请保保姆、钟钟点工或或临时工工 66、管道道疏通 7、维修水水电设施施8、其它它（请注注明）B7、如如果社区区为您提提供以下下的医疗疗护理服服务，根根据您现现在的状状况，您您觉得您您最需要要哪些服服务呢？【可多选选】1、有人人陪同去去医院 2、建社区区卫生服服务站，为老年年人建立立健康档档案，提提供医疗疗服务 3、有医护护人员上上门看病病 44、开展展健康知知识讲座座5、定期期上门检检查身体体 66、理疗疗、按摩摩 77、上门门打针、护理8、其它它（请注注明）B8、如如果社区区内为您您提供以以下的日日间照料料服务，根据您您现在的的

14、状况，您觉得得您最需需要哪些些服务呢呢？【可多选选】1、白天天子女不不在家，社区有有专门给给老年人人休息的的场所，同时给给予必要要的照顾顾 2、设立立社区老老年人电电话服务务热线，有需要要可随时时得到社社区上门门或预约约服务 3、其其它（请请注明）B9、您您觉得您您现在感感觉日子子过得：【可多选选，注意意选项之之间的逻逻辑关系系】1、大部部分时候候都心情情愉快 2、很充实实，感觉觉每天都都有很多多事情干干3、日子子过得比比较一般般，还算算过得去去 44、比较较孤独、寂寞、没人陪陪5、无聊聊，无事事可做（能做） 66、时常常感到绝绝望B10、如果有有人经常常陪您散步步聊天，这对您您来说：【单选】

15、1、非常常需要 2、比较需需要 3、不不太需要要 44、完全全不需要要 55、难说说B11、如果社社区开设设心理疏疏导室，由心理理学等方方面专业业人士主主持，老老年人有有心里烦烦恼或心心事可以以对他们们讲，以以寻求心心理帮助助、放松松心情，您觉得得未来您您走进心心理疏导导室的可可能性有有多大？1、非常常可能 2、比较可可能 3、难难说 4、不不太可能能 55、不可可能B12、如果社社区或政政府给您您提供以以上服务务，根据据服务的的多少收收取一定定的费用用，您觉觉得您每每次最多多会出多多少钱支支付这些些服务？元B13、如果有有保险公公司或其其它机构构按照房房子的总总价值每每月给您您一定数数额的金金钱，作作为您养养老的经经济来源源，直到到与房子子的总价价值相等等为止。不过，作为交交换，您您过世以以后这套套房子的的产权将将属于保保险公司司或其它它机构。请问，您赞同同这种做做法吗？1、完全全赞同 2、比较赞赞同 3、不不太赞同同 44、不赞赞同 5、难难说B14、如果社社区内开开展以下下文体活活动，您您对哪些些活动比比较有兴兴趣呢？可多多选1、下棋棋 22、看书书读报 3、唱戏曲曲 44、跳舞舞或保健健操 5、打打麻将6、打扑扑克 7、打打气排球球 88、打太太极拳 9、打台球球 110、打打门球11、其其它（请请注明） 122、以上上都不感感兴趣