PCI术前术后处理

1、 任欣伟 CAG及PCI术前术后处理第1页 冠状动脉造影目标1.对冠状动脉疾病和左室功效损害确诊2.各种血管重建术术前准备 3.评价患者预后。第2页冠状动脉造影适应证用于诊断目1.不经典胸痛，临床上难以确定诊疗。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛判别者。2.有经典缺血性心绞痛症状。心电图、运动试验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷试验等无创性检验有心肌缺血征象者。3.不明原因心脏扩大、心律失常、心功效不全者。第3页用于诊断目4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示束枝传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等

2、）或CABG术后重复发作不能控制心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊疗对就业（如飞机驾驶员、高空作业）。第4页用于治疗目1.临床上已经明确诊疗冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。2.急性心肌梗死出现以下情况时，应考虑急诊冠状动脉造影： 发病6h以内急性心肌梗死或发病在6h仍有连续性胸痛者 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，造成心源性休克或急性泵衰竭，经过主动内科治疗病情仍无法控制者（对于经过内科治疗后病情平稳者，可争取在46W后造影，方便行必要外科治疗）。 梗死后心绞痛：经过主动内科治疗不能控制者3.心肌梗死后无症状者：较年轻患者，无创性检验（包含Hoter检测、运动放

3、射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者。 第5页用于治疗目4.陈旧性心肌梗死 新近发生心绞痛经内科主动药品治疗效果不佳 陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：临床上有心功效减低，严重心律失常及心绞痛5.血管成形术后及CABG术后心绞痛复发，药品治疗不能控制，需要深入血运重建治疗者。6.瓣膜病患者欲行换瓣术前，年纪在45岁以上。 第6页用于治疗目7.先天性心脏病。临床上出现心肌缺血表现者，可于心室造影时行冠状动脉造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化学消融术或胸外科手术前，应行冠状动脉造影。9.其它非心血管疾病第7页用于评价目1.预后评价：评价血管重建术后心脏功效、冠状动脉循环血流恢复情况及侧支循环建立情况。2

4、.临床治疗转归与随访 PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄 急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况 心脏移植术后冠状动脉血流情况3.科研工作评价第8页 急诊冠状动脉造影术适应症1.不稳定心绞痛重复发作，已成为梗死前兆2.急性心肌梗死需马上行急诊PTCA及PCI术或冠状动脉搭桥术3.急性心肌梗死后重复发作性胸痛、心律失常，用药品难以控制，需马上行PTCA及PCI4.急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣反流、室间隔穿孔、心源性休克，需马上行外科手术，术前对冠状动脉情况了解第9页 急诊冠状动脉造影术适应症5.急性心肌梗死后溶栓治疗后，冠状动脉血流恢复评价或拟行挽救性PTCA及PCI6.血管重建术后

5、疑有冠状动脉内亚急性血栓形成者7.猛烈胸痛不能与急性心肌梗死判别，主要指胸痛伴束支传导阻滞、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心电图异常情况。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血压性心脏病、X综合征、神经官能征等。第10页 禁忌证绝对禁忌证（家眷和患者不一样意）相对禁忌证 不能控制严重充血性心力衰竭 严重肝、肾功效障碍 发烧及感染性疾病 碘制剂过敏者 急性心肌炎 凝血功效障碍者第11页 禁忌证 低钾血症：低血钾时心肌兴奋阈值低，在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤，造成病员严重血流动力学改变 预后不好心理或躯体疾病。严重痴呆或病情成进行性加重精神障碍，晚期播散性癌肿，冠状动脉造影显然没有任何治疗价值第

6、12页 PCI适应证无症状或轻度心绞痛（CCS分级I 级） 非糖尿病：1或2支血管病变，支配较大存活（I 类） 糖尿病：1或2支血管病变，支配中等存活心肌（IIa 类） 3支血管病变 支配中等区域存活心肌（b类） 中重度心绞痛（CCS分级-级） 病变血管支配中-大区域存活心肌 PCI把握性大（类） 静脉桥病变，不适合再CABG（a） 2-3支血管病变合并糖尿病或左心衰竭（b） 急性心梗12小时以内PCI（类） 适合再灌注但有溶栓禁忌者（a）第13页 术前准备1 人员及相关职责2 设备及抢救药品3 术前讨论4 相关检验5 术前用药及皮肤准备6 和患者术前谈话7 病人术前训练8 知情同意书9 向导

7、管室送“申请单”，书写术前医嘱10 保险第14页 人员及相关职责1 术者1人，助手1人护士1人心电监护1人X-ray技术员1人第15页 设备及抢救药品设备： 800-1000mAX-ray机器 多导生理仪、 器械台、除颤器心脏暂时起搏系统、IABP药品：肾上腺素，利多卡因，阿托品等第16页 术前讨论（处理问题）确定适应证预测可能发生问题必要准备（PCI前）了解病人状态决定术者与助手第17页 相关检验物理检查：心电图，胸片，平板运动試验，股动脉,心脏彩超(心衰EF40%）， 血压（80 Plt80 WBC正常伴发热）、血型、凝血功能（月经期）、肝肾功（肝功3倍、保肝，肾功1.5倍，水化，碱化尿液

8、）血糖，电解质（K4.0-5.5 Na 130-150 等股动脉，桡动脉、足背动脉，肱动脉，博动情况血管检查目：选择插管位置第18页 术前用药治疗相关疾病，纠正低钾血症等精神担心者，术前夜间可给予少许镇静剂抗血小板： 阿司匹林 300mg 波立维 负荷量 300mg （6h） 600mg 口服（1mm孔向心包侧喷射样外渗 IV型- 造影剂渗透心腔或冠状静脉窦 第34页心包填塞穿孔类型 心包填塞 心肌梗死 CABG 死亡 I型 0-8% 15% 0-? 6% II型 5-13% 13-29% 10-24% 0-? III型 20-63% 30-51% 50-60% 19-21% IV型 无 无

9、无 无 第35页心包填塞临床原因 高龄，女性，强化抗栓治疗病变原因： 钙化病变, 迂曲病变, 成角及分叉病变,CTO器械与操作原因： 硬亲水导丝,切割球囊,直径过大球囊,或球囊破裂 (尤其是针孔样破裂) 应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械 逆向技术第36页心包填塞临床表现： 多发生于二十四小时内,极少数发生数天后 胸闷,气短,与呼吸相关胸痛及胸部不适， 严重者面色苍白,出汗,恶心 进行性血压下降,心率增快,可减慢；脉压差小颈静脉怒张 药品升压效果不佳 心电图：正常或非特异性ST-T改变 立即心脏超声检验，能够确诊第37页心包填塞术中球囊压迫，带膜支架，明胶海绵等封闭破口马上扩容输血 升

10、压心包引流穿刺停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药紧急外科手术 早发觉早诊疗早处理第38页腹膜后血肿发生率： 0.2-0.9%，死亡率最高10.4%直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁 血管损伤-撕裂 穿孔易患原因：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病， 血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行 高出血风险少见原因：抗栓治疗过分 第39页腹膜后血肿临床表现失血,低血容量, 低血压-严重者休克早期血红蛋白下降能够不显著腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐，腹胀，肠鸣音减弱晚期表现麻痹性肠梗阻，猛烈腹涨，不能平卧，严重 呼吸困难 第40页腹膜后血肿预 防穿刺前最好明确局部动脉情况，问询是否有间歇性

11、跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等）穿刺点防止偏上，防止穿透后壁股动脉入径，应尽可能防止应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行第41页腹膜后血肿如介入术中怀疑腹膜后血肿，应马上停顿介入操作，局部造影明确出血部位及早发觉是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽腹腔CT增强扫描确诊，腹部超声不敏感80%患者能够内科治疗-扩容输血,升压，纠正休克可带膜支架植入外科手术修补第42页血管迷走神经反射较常见，发生率10-30%临床表现: 多在拔管前后出现 BP,HR ,打哈欠,出 汗,面色苍白，恶心等诱发原因: 过分担心，

12、疼痛刺激，低血容量预防： 手术前后适当进食，术后补液，充分局麻处理： 快速补液，心率慢者静推阿托品，静脉泵入 去甲肾上腺素或多巴胺 绝大多数患者症状会很快缓解 ,普通不需要升压药维持 第43页假性动脉瘤定义：动脉穿刺口未闭合，血液自破口流出被邻近组织包 裹形成 血肿与动脉相通临床表现：波动性血肿，伴血管收缩期杂音 多拔管后1-3天形成，有不停增大和破裂风险发生原因：穿刺部位偏低，压迫止血不妥，大鞘管8F， 抗栓强度过大，过早下地治疗对策：加压包扎，连续手或机械压迫40-60分钟,有效 指标压迫包扎后血管杂音消失 超声引导下压迫修复 超声引导下注射凝血酶封闭 覆膜支架 外科手术第44页胆固醇栓塞

13、综合征又称蓝趾综合征：主动脉或其它大动脉粥样斑块脱落引发第45页桡动脉介入并发症桡动脉痉挛桡动脉闭塞前臂血肿前臂骨筋膜室综合征其它部位出血纵膈 颈部 胸部 胸腔第46页前臂张力性血肿多TRI常见并发症，1% 为自限性出血 数小时乃至10多小时后局部肿胀缩小、消退 1、2天后局部皮肤可见淤癍 数日至数周内扩散、消失局部包扎压迫，抬高患肢必要时停用抗凝药品及IIb/IIIa拮抗剂较大血肿多见于老年患者偶有大量出血者，需要紧急输血治疗前臂张力性血肿！第47页处理标准弹力绷带局部加压包扎 松紧适当 以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够尽早松解穿刺点止血绷带 确保不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度

14、桡动脉前向阻力，破损血管出血前臂张力性血肿！第48页前臂骨筋膜室综合征严重并发症濒临缺血性肌挛缩-缺血早期缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重不完全缺血，恢复血供，也可致爪形手 坏疽-长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢第49页前臂骨筋膜室综合征一旦出现，可快速发展为坏死或坏疽，造成前臂残废，甚至危及生命一般缺血30分钟，即发生神经功能异常完全缺血12二十四小时后，则发生前臂和手永久性功能障碍第50页前臂骨筋膜室综合征诊疗关键点 前臂肿胀严重，猛烈疼痛被动牵拉试验阳性血管搏动减弱或消失测压时骨筋膜室内压显著升高 其中，被动牵拉痛是早期诊疗主要依据第51页前臂骨筋膜室综合征处理标准 早诊疗、早治

15、疗抬高患肢外科及时切开深筋膜，彻底减压第52页纵隔血肿和颈部血肿发生原因锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲，开口于主动脉 弓部以下，大血管穿孔导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内乳动脉抗凝抗血小板药品 第53页纵隔血肿和颈部血肿症状：术中术后胸闷胸痛，颈部或胸部不适，憋气等 可出现低血容量表现，严重者气管压迫窒息 观察：有没有活动性出血 血红细胞，血红蛋白，颈部血肿范围和张力， 上腔静脉（颈静脉充盈）及气管受压（呼吸困难） 处理 支持治疗为主，补液扩容，严重者输血，抗感染 降低或暂停抗凝抗血小板药品， 严重者气管插管，心肺复苏 大出血或血肿可能需外科处理，介入治疗 第54页造影剂肾病(CIN)碘造影

16、剂应用过程中主要并发症 医源性肾功效衰竭主要原因之一 对临床预后不利 死亡风险增高了5.5倍 增加医疗费用 介入大夫应高度关注和重视第55页造影剂肾病(CIN)定义： 是由造影剂所致急性肾损害发生率：肾功效正常者14.5 慢性肾功效不全者 32-42%诊疗标准：当前无统一标准，普通以较前升高25-50% 或0.5-1mg/dl便可诊疗。 临床血肌酐改变仍是最惯用衡量指标第56页临床表现非少尿型急性肾功效衰竭Cr2448h升高,峰值35d,710d后恢复到原水平多数CIN患者肾功效可恢复,部分患者(2.6%)需短暂透析,其中25%30%患者将有长久肾功效损害,另有10%需长久透析治疗增加死亡率第

17、57页危险分层主要危险原因：基础肾脏滤过功效是用于危险分层最主要指标 eGFR60mL/min/1.73m2是发生CIN充分必要条件 肾功效损害基础肾功效损害是CIN独立预测因子 糖尿病 高龄 充血性心力衰竭 围手术期血流动力学不稳定 贫血 肝病累加危险 第58页造影剂肾病处理术前最大程度改进及纠正相关危险原因,可有效预防这一并发症发生.防治关键：防止发生或最大程度降低其危险性第59页预防办法 术前肾功效正常者,CIN发生率相当低,无需尤其 预防处理对于存在危险原因患者,当前较为公认预防办法 1.选取非离子低渗透性造影剂. 2.尽可能降低造影剂用量 推荐最大造影剂用量=5ml*体重（kg）/基础血清 肌酐(mg/dl) 第60页预防办法3.当前认为水化治疗是有很好预防效果方法,但也不是完全有效.需兼顾心功效 静脉补液可用来预防高危患者发生CIN 补液方法：分别于造影前12h及造影后6-24h予0.45%氯化钠注射液(1 .01.5ml/Kg.h) 第61页过敏反应症状：轻度：恶心，呕吐，发烧感，可自行 缓解 中度：有声门水肿，支气管痉挛，眼睑水肿，此型反应应主动处理 重度：血压下降，循环衰竭，肺水肿，中度呼吸困难、昏迷，心律紊乱。应紧急抢救第62页造影剂过