急性脑梗规范治疗课件

1、急性脑梗死临床规范化治疗急诊科 肖 彪脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%-80%。 近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用，急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近来，根据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：ASA, r-tPA, Stroke Unit（卒中单元）。 定 义绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，

2、血流一旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。急性脑梗死治疗理论的进展缺血阈与半暗带缺血阈脑血流量为50ml/100g/分 正常30ml/100g/分临床症状20ml/100g/分电衰竭（神经元电活动竭，传导功能丧失）15ml/100g/分 膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）10ml/100g/分 细胞进入死亡 急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大

3、部分。 半暗带 （Penumbra）缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗（Time window）。 缺血阈与半暗带缺血瀑布理论脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍兴奋性神经介质释放自由基反应 钙过量内流 细胞死亡。这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布。 急性脑梗死分型治疗 大量临床

4、病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实施针对性治疗。但截止目前，急性脑梗死尚无统一的分类。 （一）根据病程把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为不同型。（二）根据梗死灶大小分类：1、大梗死：d 5cm或累及2个以上脑叶2、中梗塞：d 3

5、-5cm3、小梗死：d 1.5-3cm4、腔隙性梗死（1.5cm）这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分显示梗死灶大小。 分 类牛津郡社区卒中规划（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP） 1.全前循环梗死（TACI）：TACI 表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2） 同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2.部分前循环梗死（PACI）：PACI 有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较TACI局限。

6、 OCSP分型主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急性脑梗死TACI 和部分POCI，大多数为进展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗，按病程分为4期，根据患者就诊时间和临床表现采用相应的治疗。 急性脑梗死的分期治疗1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。（1）病例入选标准 发病6小时内。脑CT除外颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变，可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死。 无明显意识障碍（昏迷）。 急性脑梗死的分期治疗 肢体瘫痪肌力3 级以下。 年龄小于75岁。 患者或家属签字同意。（2）病例排除标准 溶栓之前临床表现已明显改善。 全身活动性出血倾向，血小板计数小于10万/mm3。 近6个

7、月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。 近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、分娩、严重创伤。 急性脑梗死的分期治疗 颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH。严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知的严重肝肾功能不全。妊娠。正在使用肝素等抗凝治疗。未经控制的的高血压，收缩压200mmhg,舒张压100mmhg。收缩压200mmhg，舒张压100mmhg。脑CT 示出血性梗死或大面积梗死伴脑水肿。严重肝肾功能不全。4周内做过大手术。血小板计数10万/mm3以下。 急性脑梗死的分期治疗（3）给药方法 低分子肝素：低分子肝素4100或

8、5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。普通肝素证实无效，增加出血的危险，不再推荐应用。（4）终止治疗 疑有脑出血，复查脑CT示有脑出血。 消化道、泌尿道出血。 （5）监测项目 注意检测凝血四项。 急性脑梗死的分期治疗降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。（1）巴曲酶国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，可显著降低纤维蛋白

9、原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。（2）降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。10u溶于NS 250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u） （3）其他降纤制剂 如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。 降纤治疗2）调整血压 多数患者不需要处理，下列情况需要处理：收缩压200mmhg(WHO规定220mmhg)，舒张压110mmhg（WHO规定120mmhg）。 高血压脑病、肾功能

10、不全、心功能不全或 EEG 明显心肌缺血。降压速度不宜太快。3）控制血糖空腹血糖高于7.5mmol/L时，适当应用降糖药。急性期常规查血糖，必要时观察血糖动态变化。对症治疗降温治疗并发感染者，积极选用抗生素。 物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。必要时药物降温，甚至压冬眠疗法。预防合并症：常见并发症有呼吸道感染、上消化道出血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。 1）输液： 输液量：前一天尿量 + 500ml 输液种类：脑梗死病人发病24-48小时内原则上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理盐水或复方氯化钠溶液1000-1500ml，但要根据心脏功能、肾脏功能及血糖适当调整，必要时加入胰岛素抵消外源性葡萄糖。2）维持呼吸道通畅：及时吸痰、供氧，必要时气管切开。3）营养：72小时以内可以靠静脉输液维持，72h仍不能进食者插鼻饲管。支持疗法大量临床实践证明，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大进展，但病人存活情况确有显著改善，其根本原因在于急性期的对症治疗。