肝功能的检测及临床应用

1、肝功效检测及临床应用第1页肝脏生理功效合成与贮存：合成血浆蛋白、脂蛋白、糖原、胆固醇、胆炎等，贮存糖原，维生素、铁等。分泌胆汁：肝细胞将血红蛋白代谢为可溶性胆红素，并重新释放入血经肾排出或释放入胆小管内，与胆盐、胆固醇等组成胆汁，排入十二指肠。解毒作用：将吸收或代谢产生毒物转变成毒性较小或无毒物质，加速排泄，以保护机体。防御作用：肝内富含吞噬细胞，能吞噬和去除血中异物，是机体防御系统主要组成部分。造血功效：在胚胎时期肝脏有造血功效，正常成人肝普通已不参加造血，但仍含有这种潜在能力，在一些病理状态下，肝能够恢复一定造血功效。第2页肝功效检测目标肝功效是反应肝脏生理功效，检测肝功效在于探测肝脏有没

2、有疾病、肝脏损害程度以及查明肝病原因、判断预后和判别发生黄疸病因等，以确保及时准确了解肝功效情况，保障肝脏正常运行。肝功效检测尤为对肝脏疾病，如肝炎，肝硬化等疾病判断极为敏感和主要。发生这些病变时，首先影响肝脏代谢功效、免疫功效、合成功效等。肝功效检验也有一定不足，肝功效检验只能作为诊疗肝胆系统疾病一个辅助伎俩。在对肝功效试验结果进行评价时，必须结合临床症状全方面考虑肝功效，防止片面性及主观性。第3页肝功效检测项目反应肝细胞损伤项目:谷丙转氨酶、谷草转氨酶反应肝脏分泌和排泄功效项目，包含总胆红素（TBil）、直接胆红素(DBil)、总胆汁酸（TBA)等测定。反应肝脏合成贮备功效项目，包含前白蛋

3、白（PA）、白蛋白、r谷氨酰转肽酶、胆碱酯酶和凝血酶原时间等。反应肝脏纤维化和肝硬化项目，包含白蛋白、总胆红素、单胺氧化酶、血清蛋白电泳等。反应肝脏肿瘤血清标志物第4页肝功效检测项目一.反应肝细胞损伤项目，肝脏有近千种酶，转氨酶有数十种，最常检测是谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等。 ALT是肝细胞膜通透性增强极敏感指标。 AST除在肝细胞破坏时增高以外，在心肌病变如急性心肌梗死、骨骼肌严重损害时也可升高。 ALT升高可能是肝病本身引发，也能够是非肝脏疾病所致。 ALT只存在于肝细胞细胞浆中， AST80%存在于肝细胞线粒体内，20%存在于肝细胞浆中。AST主要反应肝脏损伤程度

4、。第5页丙氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶)属于转氨酶一个，能够经过氨基转移促进氨基酸和-酮酸之间转化；还可促进逆转过程。尽管其大部分活性存在于肝脏中，但在肾脏、心脏、骨骼肌、胰腺、脾脏和肺组织中也可检测出少许活性。 转氨酶水平升高可提醒心肌梗死，肝脏疾病、肌肉营养失调以及内部器官损伤。因为与AST相比，ALT是一个更含有肝脏特异性酶，所以除了在肝实质疾病中之外极少观察到有血清ALT活性增高。第6页1956年Wroblewski和LaDue首次描述了血清中ALT活性动力学检测。 1977年和1980年，国际临床化学联合会(IFCC)推荐ALT检测标准程序包含：最正确底物浓度、TRIS缓冲液使用、为防

5、止与NADH产生副作用而进行组合缓冲液以及血清预孵化、底物开启和磷酸吡哆醛活性。IFCC确认了参考方法并将范围扩展至37。第7页罗氏试剂 R1：TRIS缓冲液(三羟甲基-氨基甲烷)PH7.3 ; L-丙氨酸 ; NADH ; LDH ; 防腐剂 。R2：-酮戊二酸盐 ；防腐剂 。检测原理:经过标准方法进行紫外线下检测-酮戊二酸盐 + L-丙氨酸 L-丙氨酸盐+丙酮酸盐 ALT可促进反应到达平衡。可经过受LDH催化指示剂反应来检测丙酮酸盐增加。丙酮酸盐 + NADH + H+ L-乳酸盐 + NAD+NADH被氧化为NAD+ (烟酰胺腺嘌呤二核苷酸)。分光光度计所检测到NADH降低与丙酮酸盐形成

6、速度即ALT活性值成正比。第8页EB病毒和巨细胞病毒都能够引发肝损伤，传染性单核细胞综合征患者血清ALT大多升高，部分可有黄疸。在重症肝炎时， ALT半衰期短（2-6d）,因为大量肝细胞坏死，血中ALT逐步下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这经常是肝坏死前兆。但不是较早指标，也不是唯一指标。并非全部重症肝炎都有此现象，判断预后仍需结合临床，综合各种原因。在急性肝炎恢复期，假如出现ALT正常而r-GT连续升高，经常提醒肝炎慢性化。患慢性肝炎时，假如r-GT连续超出正常参考值，提醒慢性肝炎处于活动期。 第9页碱性磷酸酶ALP在胆汁诱导下由肝细胞合成份泌，自胆道排泄，是反应肝功

7、效和骨质发育情况以及骨骼疾病诊疗和疗效生化指标。健康人血清ALP，小儿主要来自骨骼，成人来自肝脏系统。肝病时ALP升高程度为：胆汁淤积肝癌肝細胞损伤 。ALP活性降低可发生于甲减、恶性贫血、锌缺乏、和先天性低磷酸酶血症、一些药品（安妥明、口服避孕药）、标本溶血或乳糜、高蛋白饮食。餐后2h（尤以高脂餐），小肠分泌ALP进入血中，可使ALP升高1.52倍，连续6h。故应空腹12h采血检测ALP第10页-谷氨酰转肽酶-谷氨酰转肽酶（GGT）含有很主要生理功效，对于氨基酸和蛋白质吸收、分泌和合成都是必需。GGT是一个膜结合酶，在细胞膜处含量最高，提醒与分泌、吸收、合成等作用相关。在肝脏中分布在肝细胞微

8、粒体、细胆管、毛细血管等处，经胆道排出。胚胎时GGT在肝脏中合成最高，出生后肾脏活性最高，肝脏只有肾脏1/10，但肝癌和胎肝组织有高度组织特异性，假如肝脏合成量增加，出现“返祖现象”，血清GGT显著升高时，应考虑肝脏可能有恶性疾病发生。GGT主要用途限于ALP升高患者，除外骨病，骨病时GGT不升高。第11页肝功效检测项目二.反应肝脏分泌和排泄功效项目，包含总胆红素（TBil）、直接胆红素(DBil)、总胆汁酸（TBA)等测定。 当患有病毒性肝炎、药品或酒精引发中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可出现总胆红素升高。 直接胆红素是指经过肝脏处理后，总胆

9、红素中与葡萄糖醛酸基结合部分。直接胆红素升高说明肝细胞处理胆红素后排出发生障碍，即发生胆道梗阻。第12页直接胆红素测定胆红素是红细胞正常或非正常降解后在内皮系统形成有机化合物。检测胆红素惯用于诊疗肝病、检出溶血性贫血、评定黄疸程度。1938年Ehirich介绍重氮方法测定胆红素以来，已经有许多改进方法。Evelyn-Malloy方法应用甲醇催化游离胆红素参加重氮偶联反应，在溶液中形成重氮胆红素。该方法缺点是样品中蛋白被甲醇沉淀，使结果偏低。第13页1938年，Jerdrassik和Grof介绍测定方法能够得到可靠结果。该方法较Evelyn-Malloy优点是精密度好，降低了乙醇使蛋白失活浊度等

10、。罗氏诊疗直接胆红素测定法基于Jerdrassik-Grof 。检验原理：比色方法，样品中直接胆红素在EDTA/NaCL缓冲体系中与重氮磺胺酸偶联，形成偶氮胆红素。只有结合胆红素和重氮磺胺酸进行反应。重氮胆红素显色强度与直接胆红素浓度呈正比，光电比色测定。第14页胆红素起源：胆红素是一个四吡咯色素，是各种含血红素蛋白分解产物，其中大部分来自于衰老红细胞血红蛋白降解占胆红素总量70%-80%。少部分起源于血红蛋白以外肌红蛋白、细胞色素P450、过氧化物酶等血红素辅基分解。极小部分起源于造血过程中在骨髓部位破坏未成熟红细胞。生成：红细胞被单核巨噬细胞吞噬后数分钟内即被溶解。血红素在微粒体氧合酶等作

11、用下，形成胆绿素，再还原成胆红素。继而在内质网酯化为间接胆红素，整个过程1-2min内完成。在循环血中与白蛋白结合转运仅溶于脂溶剂而不溶于水，含有脂溶性便极易透过细胞膜，这是间接胆红素最突出理化特征。毒性：间接胆红素在体内积累过多（白蛋白相对降低时）会出现严重毒性。这是因为它亲脂性而极易透过血脑屏障，进入脑细胞，将一些神经核团染黄，从而干扰脑细胞正常代谢和功效引发胆红素脑病（核黄疸），产生极其严重后果。而结合胆红素即使在血浆中很高，也不进入脑组织。第15页胆红素在肝脏代谢代谢过程包含肝细胞对血液内胆红素摄取、结合胆红素形成、结合胆红素从肝细胞排泄入胆道。其中某一过程障碍就会出现黄疸。 与白蛋白

12、结合胆红素在一个阴离子转运体帮助下，经过磷脂层翻转机制，将胆红素从白蛋白结合中释出，快速进入肝细胞内，与一个碱性蛋白（Y蛋白）结合后，就不能返回越出细胞膜。 胆红素与蛋白结合复合物运至内质网，在微粒体转移酶作用下形成结合胆红素（即直接胆红素），能溶于水，所以很轻易经过胆汁从肠道排泄。不能透过类脂膜，也不透过血脑屏障和脑细胞膜。 肝细胞将结合胆红素经过毛细胆管排入胆汁是一个耗能主动分泌作用。第16页胆红素肠肝循环直接胆红素随胆汁进入肠腔后，被肠道细菌作用还原成尿胆原，大部分随粪便排出，少部分经门静脉回肝，回肝尿胆原中大部分被肝细胞摄取再转变为直接胆红素并再排入肠腔（即胆红素肠肝循环),另一小部分

13、从门静脉入体循环，进入肾脏，随尿排出。第17页另外，r-GT、ALP、5-核苷酸（5-NT)也是很敏感反应胆汁淤积酶类，它们升高主要指示可能出现了胆道阻塞方面疾病。假如同时测定TBil 、DBil能够判别诊疗溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性黄疸TB85umol/LDB/TB20%肝细胞性黄疸TB35%阻塞性黄疸TB340umol/LDB/TB60%第18页肝功效检测项目三.反应肝脏合成贮备功效项目，包含前白蛋白（PA）、白蛋白、胆碱酯酶和凝血酶原时间等。它们是经过检测肝脏合成功效来反应其贮备能力常规试验。前白蛋白、白蛋白下降，提醒肝脏合成蛋白质能力减弱。当患各种肝病时，病情愈重，血清胆碱酯

14、酶活性愈低。假如胆碱酯酶活性连续降低且无回升迹象，多提醒预后不良。第19页血浆蛋白主要在肝脏、血浆细胞、淋巴结、脾脏、骨髓中合成。疾病时，总蛋白浓度以及各蛋白组分百分比都会显著偏离正常范围。由失血、腹泻、肾病综合症、严重烧伤、盐潴留综合症和恶性营养不良症等都会造成低蛋白血症。血清蛋白检测：可了解肝脏受损害程度。白蛋白能结合并溶解各种复合物，如胆红素、钙和长链脂肪酸。另外，白蛋白能结合有毒重金属离子和各种药品，这也是为何血液中白蛋白浓度降低对药动学影响很大原因。许多疾病都会出现白蛋白降低(由肝病或蛋白质摄取降低引发免疫力缺乏综合症；因为组织损伤、或炎症使得分解代谢升高；氨基酸吸收障碍；肾病综合症

15、引发蛋白尿；肿瘤性疾病患者经由粪便蛋白质流失等)白蛋白判定可监测控制病人膳食补充，也是极好肝功效测试。第20页严重脱水及多发性骨髓瘤等会发生高蛋白血症。因为某蛋白组分浓度改变，影响全部血浆蛋白相对百分比改变。而总蛋白量却没有改变。常使用A/G比值表示白蛋白和球蛋白分布情况。肝硬化、肾小球肾炎、急性肝炎、系统性红斑狼疮以及一些急性和慢性炎症时A/G会有显著改变。总蛋白测定用于肝、肾、骨髓以及代谢或营养不良疾病诊疗和治疗。第21页总蛋白检测检测原理：比色法，试剂R1 氢氧化钠，酒石酸钾钠 R2 氢氧化钠，酒石酸钾钠，碘化钾，硫酸铜 二价铜离子在碱性溶液中与蛋白肽键发生反应形成特征性紫色双缩脲复合物

16、。酒石酸钾钠能够预防氢氧化铜沉淀，碘化钾能够阻止铜本身还原作用。 蛋白+Cu+ 双缩脲复合物显色强度与蛋白浓度成正比，比色测定。第22页注意：开瓶试剂轻易吸收大气中CO2 ，影响校准稳定性。使用防护罩，能够降低试剂吸收CO2 。第23页胆碱酯酶人体有两种胆碱酯酶：乙酰胆碱酯酶（ACHE,又称红细胞胆碱酯酶或真性胆碱酯酶）、酯酰胆碱酯酶（PCHE,又称拟胆碱酯酶或假胆碱酯酶）PCHE分布于血清或血浆中，是一个糖蛋白，由肝脏粗面内网合成，与蛋白质合成同时，比蛋白质改变更敏感，作为了解肝细胞蛋白合成功效指标。ACHE分布于中枢神经系统灰质，交感神经节、肾上腺髓质、血小板和红细胞中。水解神经递质乙酰胆

17、碱为乙酸和胆碱，确保神经传导兴奋和抑制平衡。 ACHE占全血CHE80%。血清内CHE对于评定肝脏贮备功效和肝病预后有帮助。含有机磷杀虫剂能抑制血清中CHE和红细胞内ACHE，使血清CHE降低，在有机磷中毒时CHE可作为诊疗和治疗监测指标。第24页CHE升高极少见，见于糖尿病、冠心病、脂肪肝、肾病、高脂血症型。肝胆疾病时，ALT和GGT均升高，假如同时CHE降低者为肝脏疾患，而正常者多为胆道疾病。另外，CHE增高可见于甲亢、糖尿病、肾病综合症及脂肪肝。凝血酶原时间延长，提醒肝脏合成各种凝血因子能力降低。第25页血清胆汁酸胆汁酸是胆汁中固体物质含量最多一个，是胆固醇代谢最终产物，是一大类胆烷酸总

18、称。正常人胆汁中有两种形式：初级胆汁酸和次级胆汁酸。初级胆汁酸在肝细胞内由胆固醇转化而来，储存于胆囊中，餐后胆囊收缩随胆汁分泌到肠道。在肠道中一部分初级胆酸经过细菌分解代谢成为次级胆汁酸。天天，肝细胞转化胆汁酸是肝脏处理胆红素100倍，所以当肝功效损害时，胆汁酸升高往往比胆红素早而显著，即胆汁酸比胆红素能更敏感地反应肝损害。第26页血清胆汁酸测定意义非疾病原因：血清胆汁酸浓度在饭后上升，所以应注意采血时间。不进行负荷试验时。应严守早晨空腹时采血要求。另外黄疸、溶血、乳糜、维生素C对测定结果有影响。肝炎时，血中胆汁酸升高，胆汁酸测定对肝硬化诊疗有较高价值，且较常规试验敏感，肝硬化时TBA常大于3

19、0umol/L。溶血性黄疸时胆红素增高，而胆汁酸正常，肝细胞黄疸时，二者均增高。餐后2h血清胆汁酸测定：进食引发胆囊收缩，大量胆汁酸进入肠道，经肝肠循环回流入肝，给肝脏一次胆汁酸负荷。肝细胞轻度损害时胆汁酸去除率即下降，轻微肝损伤即可引发餐后血清胆汁酸显著升高。第27页肝功效检测项目四.反应肝脏纤维化和肝硬化项目，包含白蛋白、总胆红素、单胺氧化酶、血清蛋白电泳等。 当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。血清蛋白电泳中r球蛋白增高程度可评价慢性肝病演变和预后，提醒枯否氏细胞功效减退，不能去除血循环中内源性或肠源性抗原物质。第28页另外，最近几年临

20、床应用较多是透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）、型胶原肽和型胶原。测定它们血清含量，可反应肝脏内皮细胞贮脂细胞和成纤维细胞改变，假如它们血清水平升高经常提醒患者可能存在肝纤维化和肝硬化。第29页肝功效检测项目五.反应肝脏肿瘤血清标志物 当前能够用于诊疗原发性肝癌生化检验指标只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌早期诊疗，它在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高，此时大多数肝癌患者仍无显著症状，这些患者经过手术治疗后，预后得到显著改进。现在甲胎蛋白还广泛地用于肝癌手术疗效监测、术后随访以及高危人群随访。再则，在患有肝脏肿瘤时，r-GT、ALP、亮氨酸氨基转肽酶(LAP)、5-NT等也经常升

21、高。第30页不过，正常怀孕妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高幅度不如原发性肝癌那样高。另外，有些肝癌患者AFP能够正常，故应同时进行影像学检验如B超、CT、磁共振和肝血管造影等，以此增加诊疗可靠性。值得提出是-L-岩藻糖苷酶(AFU)，血清AFU测定对原发性肝癌诊疗阳性率在64%-84%之间，特异性在90%左右。AFU以其对检出小细胞肝癌高敏感性，对预报肝硬变并发肝癌高特异性和与AFP测定良好互补性，而越来越被公认为是肝癌诊疗、随访和肝硬变监护不可或缺伎俩。另外，血清AFU活性测定在一些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重合，甚至在一些非肿瘤性

22、疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，所以要注意判别第31页相关肝功效指标临床检验参考值：第32页第33页肝功效是多方面，也是非常复杂。因为肝脏代偿能力很强，加上当前尚无特异性强、敏感度高、包含范围广肝功效检测方法，因而即使肝功效正常也不能排除肝脏病变。只有当肝脏损害到达一定程度时，才会出现肝功效试验结果异常。同时也受试验技术、试验条件、试剂质量以及操作人员等各种原因影响，所以肝功效试验结果应该由临床医生结合临床症状等原因进行综合分析，然后再确定是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。第34页相关肝病与特效防治( 1 )肝功效和肝脏损害，以及肝病是密不可分。假如肝脏发生病变不可防止要

23、损伤肝脏（肝细胞），肝功效检测必定出现一些列改变和异常。下面就发生在肝脏而且与肝功效改变较大疾病进行检验分析。第35页相关肝病与特效防治( 2 )1、乙肝（乙型病毒性肝炎）：乙肝是由HBV病毒所造成一个肝细胞慢性损害炎性疾病，长久慢性损害最终可发展为肝硬化、肝癌等严重后果。 2、脂肪肝（中重度脂肪肝）：脂肪肝是因为各种原因造成肝脏内脂质含量增高，造成肝脏正常组织结构破坏一个病变，尤其是中重度脂肪肝对肝脏损害最为严重。除了肝功效检测有转氨酶等升高外，还可见到一系列类似于肝炎临床症状。第36页相关肝病与特效防治( 3 )3、酒精肝（酒精性肝病）：广义酒精肝是指全部因为酒精原因造成各种肝脏疾病。普通临床所指酒精肝是指酒精性