肝硬化治疗课件

1、贺贺有名慢性乙肝肝硬化治疗策略探讨北京大学第一医院 徐小元 教授内 容HBV感染结局肝硬化抗病毒治疗目标和指征肝硬化抗病毒治疗的循征医学证据优化的单药抗病毒治疗 联合抗病毒治疗急性感染 慢性感染肝硬化死亡5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1 肝衰竭 （失代偿）30%的慢性乙肝患者290%的受感染的儿童发展为慢性肝病 2 000IU/mLHBV DNA可检出EASL 2009只要可检出HBV DNA就应该治疗即使HBV DNA很低，也要治疗AASLD 2009HBV DNA 2 000 IU/mL or HBV DNA 2 000 IU/mL, ALT异常HBV DNA可检出 Anna.S.F.L

2、ok et al., Hepatology, Vol.50, No.3, 2009:1-36 European Association for the study of the liver; Jounal of Hepatology 50(2009):1-16 Yun-Fan Liaw,2008 APASL guildeline for HBV management贺普丁或贺维力预防乙肝肝硬化发展为肝癌*Jong Ryul Eun et al. AASLD 2 007, abstract 961 Treated 4.5%(n=5/111)Log-rank,p=0.003Control 32%(

3、n=(36/111)年注： *HBeAg(+) Child A级肝硬化患者里程碑式的前瞻性研究：4006试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，安慰剂组则17.7%(38/215)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55 Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.17.7%7.8%*疾病进展：Chil

4、d-Pugh评分增加2分，BSP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡4006试验证实贺普丁降低肝癌发生率3年贺普丁组3.9%(17/436)发生HCC，安慰剂组则7.4%(16/215)(P=0.047) 发生HCC，使HCC发生风险概率降低了51Liaw Y-F, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489.LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.7.4%3.9%贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:有效改善肝脏代偿功

5、能FY YAO et al，Journal of Hepatology 2000; 33: 301-307使用拉米夫定治疗的患者的肝脏代偿功能(CPT评分)出现显著改善13612243656789101112131415Child-Pugh Turcotte评分月联合抗病毒治疗肝硬化策略演变第一阶段：从单药治疗到耐药后换成单药治疗第二阶段：从单药治疗到耐药后联合治疗第三阶段：优化治疗或初始联合治疗耐药后的挽救联合治疗HBV DNA (log cp/ml)ADV 10 mg/dailyMonthsALT levels150402527252223252026LLQLAM 100 mg/daily

6、Lampertico P et al. Hepatology 2005; 42: 14149; and Gastroenterology 2007; 133: 144551.联合治疗节点前移可提高乙肝肝硬化患者的病毒学应答率（HBeAg 阴性乙肝肝硬化患者5年病毒学应答率 ）020406080100LAM ADV for LAM-R临床耐药LAM ADV for LAM-R基因耐药20-30%LAM monoResponders to LAM+ADV100% patients with HBV DNA 3.3 log cp/mlTreatment failure 67%Lampertico P

7、 et al. (EASL 2006). J Hepatol 2006; 44 (Suppl): S38. Abstract 85. N = 12448%59%60%70%43%56%55%67%0102030405060708036912治疗时间（月） 完全应答率*（%）LAM+ADV组ETV组初始联合治疗的完全应答率高 15549 119 29 94 15 完全应答率定义为: HBVDNA12 IU/mLLAM+ADV联合治疗组和ETV组中分别有34%，37%的肝硬化患者入选病例数19756Carey I, et al. AASLD 2009, Abstract 417.初始联合治疗失代偿

8、肝硬化：抑制病毒复制作用更强*联合治疗组与LAM组比，P0.05；与ADV组比，P0.05n=30n=30n=28n=28n=34n=34霍丽亚,实用肝脏病杂志,2008,11(6):378-379*联合治疗：乙肝肝硬化抗病毒治疗的趋势EASL，2009对于肝硬化患者，使用拉米夫定治疗时，需考虑联合阿德福韦酯或替诺福韦AASLD, 2009失代偿肝硬化患者，初始治疗时可选用拉米夫定或阿德福韦酯,但推荐两者联合应用以减少耐药风险和快速抑制病毒European Association for the study of the liver; Jounal of Hepatology 50(2009)

9、:1-16联合治疗的时机选择Santantonio et al, 2002积极主动PCRhybridizationALTHBV DNA病毒学突破临床耐药突破病毒学生化学612monthsALT耐药管理模式优化治疗模式初始联合模式被动处理核苷类+核苷酸类核苷类+核苷类初始联合,也应注意优化治疗优化治疗,停那个药 - 阿德福韦?剂量加倍之后果初始联合治疗失代偿肝硬化模式：为什么多选择贺贺联合治疗?AZT+3TC+EFV(NVP) - OKAZT+ddI(d4T)+EFV - NO AZT+EFV+IDV - yes,but初始联合治疗失代偿肝硬化模式：一项随机对照研究107例活动性乙型肝炎肝硬化患

10、者拉米夫定+阿德福韦酯联合治疗3年，未发现严重不良事件 Li HZ,etc. J Clin Hepatol，2009. 12(4):265-267联合治疗的安全性：107例拉米夫定耐药后联合治疗3年联合治疗的安全性：145例拉米夫定耐药患者3-4年 基线 4年 P值 中位血清肌酐(mg/dl) 0.9 0.9 NS (范围0.6-1.3)Lampertico. P, Vigan.M, Facchetti.F, et al. Four years of Adefoviradd on in 145 lamivudine resistant patients with chronic hepatit

11、is B: low risk of genotypic resistance to ADV and prevention of virologic breakthrough. AASLD 2008. Abstract 906与其它核苷类药物相比贺普丁安全性更好主要指标拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定长期安全性报道8年5年2年1年致癌性无报道无报道啮齿类动物有致癌现象无报道严重CK升高罕见罕见罕见常见妊娠级别C*CCB儿童使用有对照研究无无无恩替卡韦:肝硬化患者 乳酸酸中毒5/16(31.25%),严重3例(18.75%),死亡1例(6.25%)联合治疗方案的选择策略探讨普通慢乙肝优化治疗 方案

12、失代偿性肝硬化初始联合治疗方案代偿性肝硬化优化治疗 方案初始联合治疗方案根据病情程度选择治疗方案 临床诊断总 结贺普丁有效改善肝功能和临床症状，有充分循征医学证据能延缓肝硬化进展,提高患者生存率贺普丁+贺维力联合治疗肝硬化优化治疗或初始联合治疗减少肝硬化失代偿发生快速、强效实现病毒抑制耐药率低安全、耐受性好谢谢！接受免疫抑制治疗或化疗前，应筛查HBsAg。如 HBsAg 阳性，推荐在治疗前6周至治疗后应用替比夫定、阿德福韦、拉米夫定或恩替卡韦。免疫抑制病人如何处理?应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者暴露后的时间（周）0481216202428323652100化疗慢性肝炎肝硬化ALT恢复急性肝炎HBV DNA免疫抑制免疫反弹急性肝衰竭死亡预防化疗和免疫抑制剂治疗中HBV再活动0/160/16(9/29)(6/29)p=0.05p0.0245 例患者接受化疗，分为2组， 年龄、性别、类固醇以