成人外周静脉留置失败现状调查及影响因素分析

1、成人外周静脉留置失败现状调查及影响因素分析曹秋君 徐建鸣 吴燕*作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院护理部通信作者：吴燕, Email: wu.yanzs-基金项目：复旦大学-复星护理科研基金（FNF201644）【摘要】目的 描述复旦大学附属中山医院外周静脉留置针留置现状；分析留置失败的影响因素。方法 采用自行设计的观察表对复旦大学附属中山医院1751名患者外周静脉留置情况进行调查。结果 复旦大学附属中山医院留置失败的发生率约为15.31%，输液间隔12h以及输液前冲管是保护因素(HR12h以及使用手工配置生理盐水/肝素钠冲管是危险因素(HR1)。结论 患者主观感受疼痛是外周静脉

2、留置针拔管的重要指征，输液前冲管有利于降低留置失败的发生率，一天内输液时长12小时会增加外周静脉留置针留置失败的风险。【关键词】 外周静脉留置；留置失败；影响因素The status and influencing factors of adult peripheral intravenous catheter/ Cao Qiujun, Xu Jianming, Wu Yan*. *Nursing Department， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, ChinaCorresponding

3、author: Wu Yan, Email: wu.yanzs-Found Program: Fudan University-Fuxing Nursing Foundation（FNF201644）【Abstract】0bjective: The aim of the study was to investigate the present situation about peripheral intravenous catheter duration and to analyze the influencing factors of peripheral intravenous cathe

4、ter failure. Methods: 1751 patients in Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University were investigated with self-designed observation table. Results: The incidence of peripheral intravenous catheter failure is about 15.31%. Infusion interval 12h and flushing before infusion were protective facto

5、rs (HR12 h in a day and the use of manual saline/heparin flushing were risk factors (HR1). Conclusion: Subjective pain is an important indication for removal of peripheral intravenous catheter. Flushing before infusion is helpful to reduce the incidence of indwelling failure. Infusion duration 12 h

6、in a day increases the risk of peripheral intravenous catheter failure.【Key words】peripheral intravenous catheter; failure; influence factor静脉输液治疗技术作为疾病治疗最有效、最直接的手段在临床上得到广泛应用。在美国，每年有超过3亿个静留置针售出，并且60%90%患者在住院期间使用静脉留置针1。静脉留置针留置失败是指由于出现静脉炎、堵管、外渗、感染、导管脱出等情况拔除留置针，使得留置针留置时间短于其预期的时间或传统的72-96小时拔管之前2。留置失败以及其

7、导致的并发症和伴随症状的治疗不仅使医疗系统以及患者的花费增多，延长患者的住院时间，还会给患者及其照护者带来巨大的心理压力3。对护理人员而言，若留置失败，不仅增加了重新穿刺的工作量及还会增加护理成本。目前，国内对于成人静脉留置针留置失败及其影响因素的研究较少。本研究旨在了解外周留置针的使用过程中发生的留置失败的现状，分析留置失败的原因，为改善临床静脉留置实践现状提供参考。1 对象与方法1.1 研究对象 2017年6月-2018年1月，采用目的抽样法，选取在复旦大学附属中山医院住院期间行外周静脉留置置管的患者作为调查对象。最终纳入1751人，一般资料情况如下：年龄57.614.29岁，男性1223

8、人（69.83%），女性528人（30.17%），有慢性病史者591人（33.76%），无慢性病史者1160人（66.24%）。纳入标准：患者年龄18岁，通过外周经脉留置针进行补液；排除标准：出血性疾病；凝血机制障碍性疾病患者；穿刺部位有未能控制的感染；穿刺部位有未愈合伤口；预计需要输注腐蚀性药物、抗凝药物或者研究者认为不适合使用留置针输液的患者；静脉留置针留置期间需要通过留置针高压或者快速输注药物（例如造影剂）的患者；患有严重精神性疾病者；拒绝参加本次研究者。1.2 研究方法1.2.1 研究工具自制的外周静脉留置观察表。在文献回顾的基础上，明确了外周静脉留置失败的概念、可能的影响因素形成观察

9、表的框架。外周留置针观察表包括了穿刺者信息、患者信息和穿刺信息及留置信息三个部分，涵盖了可能会导致留置失败的患者自身相关因素、穿刺人员因素、穿刺因素及留置期间可能会导致静脉留置失败的因素，由穿刺者穿刺结束后填写，留置期间进行相关补充。1.2.2 资料收集方法问卷法。对选定科室护理人员进行统一培训后，将观察表发放给护理人员，嘱其将该观察表放于护理记录单中，方便及时填写、补充。发放问卷前，告知科室护士及患者本次研究的目的及意义，并签署知情同意书；填写时，使用统一指导语指导护理人员填写观察表，对于不清楚的地方及时给予解释。调查期间，调查者定期到指定科室回收问卷并检查观察表填写质量，对于填写不合格的及

10、时指出并根据实际情况进行完善。关键信息缺失的问卷为无效问卷，部分基本信息缺失仍为有效问卷。最终，回收有效问卷1751份，回收有效率87.55。1.2.3 统计学方法所有数据录入SAS 9.4软件进行统计分析。根据变量类型，连续变量采用均数和标准差描述；分类变量采用频数和构成比描述。根据变量类型及数据分布特征采用秩和检验、卡方检验及Fisher精确概率对留置失败发生率进行单因素分析采用Cox回归分析留置失败的影响因素。P0.05认为有统计学差异。2 结果2.1外周静脉留置并发症发生情况本次调查中，共有283例出现了外周静脉留置相关并发症，发生率为16.15%；其中268例为留置96小时内出现，故

11、留置失败发生率为15.31%。在所有相关并发症中，由于患者出现主管疼痛提前拔除为100例，补液不畅（包含导管堵塞）154例，其余并发症情况见表1。表1 外周静脉留置并发症发生情况（n=283）并发症类型发生例数发生率（%）主观疼痛1005.71补液不畅（含导管堵塞）1548.79意外脱管60.34血流感染00药物渗出150.86静脉炎20.11其他60.34合计28316.152.2 留置失败影响因素的单因素分析2.2.1 留置失败与穿刺者基本信息资料的关系通过秩和检验检验发现，穿刺者的工龄在留置失败和留置正常组中差异有统计学意义（P0.05)；通过卡方检验发现，职称在留置失败和留置正常组中差

12、异有统计学意义（P0.05)（表2）。表2 留置失败发生率与穿刺者基本信息资料的关系指标合计 (N=1751)留置失败(N=268)正常 (N=1483)Z/2值P 值工龄(y)，均数(标准差)5.06(5.39)5.96(5.72)4.90(5.31)8.4834#0.0036工龄(y)，中位数(min, max)3.00(0.01,26.51)3.32(0.02,24.09)2.57(0.01,26.51)职称，n(%)9.8161*0.0074主管护师51645护师529101428护士11711611010# 秩和检验，* 卡方检验2.2.2 留置失败与患者基本信息资料之间的关系通过卡

13、方检验发现，患者的皮肤弹性和血管弹性在留置失败和正常组中的分布差异有统计学意义（P0.05)。（表3）表3 留置失败发生率与患者基本信息资料的关系指标合计 (N=1751)留置失败(N=268)正常 (N=1483)2值P 值皮肤弹性34.7358*.0001差541737尚可480104376良好12171471070血管弹性33.7188*12h351223.间歇给药5.4209*0.019929959240药物刺激性6.7587*0.0093是71289623.否1039179860.冲管方法49.6707*.0001不冲管37157314手工配制生理盐水284

14、82202手工配置肝素钠13112预充式导管冲洗器1083128955冲管液量0.0001#2 mL707.3 mL28622.5 mL16012591342.10 mL1143111.其他101.冲管，管径大小.0001#2 mL303.5 m10 mL28072208.20 mL211.冲管频率输液前93012380710.0006*0.0016输液后143020812226.7493*0.0094封管方法43.5235*.0001不冲管13211.手工配制生理盐水30687219.手工配置肝素钠11011.预充式导管冲洗封管液量0.04

15、81#2 mL707.3 mL17512.5 mL16012531348.10 mL12510115.其他101.封管，管径大小29.7720*.00012 mL918.5 m10 mL29272220.20 mL954.管内剩余液量1 mL431.患者肢体活动19.4108*12h以及输液前冲管是保护因素(HR12h以及使用手工配置生理盐水/肝素钠冲管是危险因素(HR1)。（表6）表6 留置失败的多因素分析结果指标P 值HRHR的95% CI工龄0.32571.020.991.05患者年龄0.29860.990.981.01性别（女）0.61811.10.761.5

16、9慢性病（有）0.05660.670.451.01皮肤弹性尚可0.72740.790.23.04良好0.67360.690.123.87血管弹性尚可0.92250.940.263.34良好0.34090.460.092.3患者肢体活动完全自理0.32162.970.3525.6需协助0.13545.140.643.98规格20G0.94010.930.136.4222G0.51151.690.368.0224G0.55201.590.357.33接头类型正压0.730.461.15肝素帽1.050.293.82输液时长4-8h1.110.691.778-12h0.880.481.6212h3.

17、181.228.32输液间隔8-12h0.790.491.2812h0.490.250.9512-24h0.520.290.9424h0.260.120.54药物刺激性1.370.912.08冲管方法手工配置生理盐水/肝素钠2.871.077.72预充式导管1.540.643.71是否输液前冲管（是）0.460.280.763.讨论3.1患者主观疼痛是静脉留置针拔管的重要指征本次研究显示，外周静脉留置失败的发生率为15.31%,与此前国外报道4的留置失败发生率（18.8%）较为接近。其中因补液不畅（含导管堵塞）拔出导管的发生率为8.79%，未出现明显并发症但因患者主观疼痛拔出导管的发生率为5.

18、71%。患者主观疼痛已成为静脉留置针拔管的重要指征。疼痛可能是由于药液外渗，导致周围组织炎症或者静脉炎引起，是药物外渗及静脉炎的共同症状。在既往研究5-6中，疼痛仅被视为静脉炎及药物外渗的伴随症状。但是本次研究发现，在患者出现显著的皮肤发红、肿胀等症状之前，因为患者主观感受到疼痛已成为外周静脉留置针拔管的独立指征。作为静脉炎的危险因素，疼痛与静脉炎的关系比其他体征和症状更为密切7。有研究4指出，在患者出现皮肤发红及肿胀等明显体征和症状之前，皮肤或皮下组织可能会出现一些非显著变化；通过超声检查研究者发现置管后，患者可能会发生静脉血栓、血管壁增厚及皮下脂肪层水肿等非显著变化，这些变化也有可能在患者

19、出现明显症状和体征之前引起疼痛。因而，仅将疼痛视作药物外渗或者静脉炎的先兆症状或伴随症状是不合理的，应当将疼痛视为独立的拔管指征。为降低因患者主观疼痛导致的留置失败，在患者出现显著的症状和体征之前，应注意观察患者皮肤下的变化。此外，输液过程中，应注意评估患者是否出现输液疼痛，一旦患者出现疼痛反应，为防止患者进一步发生药物外渗及静脉炎等相关并发症，应考虑拔管。3.2 外周静脉留置失败发生的原因分析3.2.1 输液前冲管有利于降低留置失败的发生率本研究发现，堵管是静脉留置失败最主要的原因。静脉输液前冲管，有利于冲洗管腔，减少管壁内沉积物即刺激性药物局部血管的滞留时间，减少堵管的发生8。2016年，

20、INS输液治疗标准9指出，推荐在每次输液之前，冲洗血管通路装置并抽回血，以评估导管功能，预防并发症；每次输液后，也应当冲洗血管通路装置，以便清除导管腔内输注药物，降低不相容药物之间的接触风险。与采用生理盐水或自己配置的肝素钠溶液相比，预充式冲洗器更有利于降低留置失败的发生率。研究10-12指出，市售可用的预充式导管冲洗器可降低导管相关血流感染(CR-BSI)的风险，并节省配制冲洗器的时间。2016 INS输液治疗指南推荐所有血管通路装置的冲管和封管应该使用单剂量系统，如单剂量小瓶或有标签的预充式冲洗器，不可将静脉输注溶液的容器（例如输液袋或输液瓶）以及无菌水作为冲管液的来源13。此次研究结果显

21、示，采用推注式冲管或者脉冲式冲管、改变冲管液管径大小、增加冲管液量及冲管频率并不能显著改变留置失败的发生率。体外研究表明，以短暂停顿的脉冲式冲管技术，每次输注1ml液体，连续十次，更有利于清除固体沉积物（例如，纤维蛋白，药物沉淀，腔内细菌），相比连续低流量技术更有效，且脉冲式冲管不会减少套管针的使用寿命，且没有其他不利影响14-15。综上所述，推荐在成人外周静脉留置针维护过程中，使用脉冲式手法进行冲管及封管。Keogh16等人研究指出，增加冲管液量及冲管频率对静脉留置失败没有显著影响，但是静脉留置针每天的使用频率（包括冲管及用药）对留置失败的发生有较好的预测作用。3.2.2 一天内输液时长12

22、小时会增加外周静脉留置针留置失败的风险本次研究发现，一天中输液时长12h会是留置失败的危险因素，输液间隔时长大于12h有利于降低留置失败的发生。这一结果在现有研究中报道较少。造成这一结果的原因，可能与静脉炎及药物外渗的发生机制有关。静脉炎与药物外渗是留置失败的重要因素，本次研究中，药物渗出的发生率为0.86%，静脉炎的发生率为0.11%。静脉输液时，对于血管壁有一定的损伤，且套管针在血管内来回移动，造成对于血管内皮的损伤，使血小板在受伤部位及针头尖端聚集，随着留置时间的延长，容形成血栓，从而引发静脉炎17。研究18-19指出，长时间、大剂量输注氯化钾、胺碘酮及一些抗生素等药物是化学性静脉炎的高

23、危因素。外渗的发生是由于从静脉留置导管内输注的液体，渗透或侵蚀血管壁，使得药液渗出血管、周围组织浸润在药液中17。当连续输液时间较长时，同一静脉长时间、多次接受不同浓度、不同PH值、不同药物等理化因素的刺激，且由于输液间隔时间较短，血管损伤得不到有效修复，从而增加了静脉炎与药物外渗的风险，导致留置失败的发生。在使用外周静脉留置针时，应尽量避免长时间从同一部位输注刺激性药物，如需连续使用刺激性药物，可通过中心静脉导管或定时更换输注部位避免静脉炎及药物外渗的发生。对于间歇性输液，应在每次输液前评估，对于连续性输液，应定期评估所有血管通路装置的通畅性和是否存在内渗、外渗的症状、体征。评估方法包括观察

24、、触诊、冲管阻力，抽回血及听取患者的疼痛主诉9。因此，加强患者宣教、指导患者报告在血管穿刺部位发生的疼痛或不适感对预防静脉炎及药物外渗，减少留置失败的发生也十分重要。4.小结外周静脉留置失败率居高不下，补液不畅及患者主观感受到疼痛是留置失败的重要原因。每次输液之前，冲洗血管通路装置并抽回血及避免在同一部位、长时间输注药物有利于减少外周静脉留置并发症的出现，从而降低留置失败的发生率。此外，临床应注意与时俱进的引入外周静脉留置最佳证据，用以改善外周静脉留置现状。本研究受到客观条件的制约，仅在一家医院展开，具有一定的局限性，建议在未来的研究中，可以进一步展多中心、大样本量的调查，为临床外周静脉留置实

25、践提供更可靠的结论。致谢：感谢复旦大学公共卫生学院卫生统计教研室邓伟博士为本研究提供的统计学支持。参考文献1 Rickard C M, Webster J, Wallis M C, et al. Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters: a randomized controlled equivalence trialJ. Lancet, 2012, 380(9847):1066-1074.2 OGrady N P, Alexander M, Dellinger E

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27、Infusion Nursing the Official Publication of the Infusion Nurses Society, 2012, 35(4):230.4 Murayama R, Uchida M, Oe M, et al. Removal of Peripheral Intravenous Catheters Due to Catheter Failures Among Adult PatientsJ. J Infus Nurs, 2017, 40(4):224-231.5 Alexander M , Corrigan A , Gorski LA , Philli

28、ps L , eds. Core Curriculum for Infusion Nursing. 4th ed . Norwood, MA : Infusion Nurses Society ; 2014 .6 Gorski L , Hadaway L , Hagle ME , McGoldrick M , Orr M , Doellman D . Infusiontherapy standards of practice . J Infus Nurs. 2016 ; 39 ( suppl 1 ): S1-S159 .7 Webster J, Mcgrail M, Marsh N, et a

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