医疗质量管理考核标准(医务科)

1、XXXXX 医院医疗安全质量管理考核 记录本医 务 科2016 年 月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿 科、中医康复科、 重症监护科、门诊部、急诊科手术科室 :普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官 科辅检科室：影像科、功能科、检验 (输血)科、病理科 注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与 药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜 室、重症病房、产房、新生儿病房 3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度 分级：级事件(警告事件) 非预期的死亡， 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件(不良后果事件) 在疾病医疗 过程中是因诊

2、疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件(未造成后果事件) 虽然发生 了错误事实，但未给病人机体与功 能造成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。级事件(隐患事件) 由于及时发现错 误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准 (100 分) 科室： 日期： 年 月 日考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.质控小组活动记录每月 1次1.科室 2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣 2 分质量管 3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣 5 分(15 分) 5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料

3、是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范 .操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字 2.依法无资格医师独立值班 .会诊.手术或执业 每项不符合要求扣 2 分 有创操作 (15 分)开展新技术新业务准入及质控记录私自外出会诊.手术或讲座有高风险诊疗操作越权操作记录1.主要诊断不符合 (疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊 .漏诊.3.住院抽查住院病历 .重点考核本误治(含手术)或病情加重 .住院时间患者诊科前 5 位住院病种和疑难延长者疗工作 危重病例每项不符合要求3.不执行上级医师查房意见或对

4、上级(10 分) 扣 1 分医师查房意见无记录4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范 .循证医学.医学伦理学要求1.每项病历缺陷扣 1 分1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗 2.每处医师未签字扣 0.2历书写质量文书质分2.抽查申请单.处方，检查书写质量量 3.病历出现拷贝扣 2 分3.病历未及时打印视为未完成(10 分) 4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历 95% ，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录 .病例讨论记录.技 1.各种医疗工作制度落实 术准入等相关记录 执

5、行，一项不符合扣 1 分5.医疗查住院时间超 30 天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣 0.2 工作制违反医院首诊负责制 .急诊管理规分度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危情况输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣 2 分 (10 分)成分输血使用率 95% 4-8.考核要点一项达不到 6.输血前检查项目齐全 .审批.核对流要求扣 1 分 程规范，均签署输血知情同意书严格执行输血技术操作规程积极开展自体血回输的临床应用考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.未开展单病种管理扣 56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记 分种及临2.检查临床路径管理工作，检

6、查是否 2.未开 展临床路径工作扣 5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分 管理析.有无患者知情同意书 .满意度调查 3.考核 要点达不到要求每(10 分)项扣 2 分1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况安全目 2.检查危急值登记.处理记录 1 项不合格扣 2 分标 3.检查口头医嘱执行情况(10 分) 4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理8.医患 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知 1.医患沟通.知情告知不达沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检 要求，每项扣 0.2 分况 查及操作.术前等 2. 医患沟通不当引发医 疗(5 分) 2.对患者进行调查

7、，了解沟通情况 纠 纷该项不得分1.不良事件未上报扣 1 分 1.检查相关记录： 不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣 1 分 记录.安全管5.其他不符合要求每项扣 1 2.统计科室投诉 情况理(5 分)分 3.有无私自外转病人或院外取药1.出院病人随访率不达标， 10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低 1 个百分点扣 0.1 分 病人随 随访率大于 80%2.无特定患者随访扣 1 分 访检查特定患者随访记录未进行随访不得分 (5 分)11. 医疗 1. 完成医院下达的医疗任务情况 要点一项不符合要求扣 1 工作任 2.检查科室 对下级医疗机构进行技术分 务 指导.人员培训执行

8、情况(5 分) 3.检查科室执行医院指令性任务情况本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月 日 手术科室医疗质量管理考核标准(100 分)科室：日期： 年 月日考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分1.质控小组活动记录每月1次1.科室质 2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣 2 分量管理工 3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小作 4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣 5 分(10 分) 5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字 2.依法执3.无资格医

9、师独立值班.会诊.手术业 每项不符合要求扣 2 分或有创操作 (10 分)开展新技术新业务准入质控记录私自外出会诊.手术或讲座有高风险诊疗操作越权操作记录1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延 3.住院患抽查住院病历.重点考 核本长者 者诊疗工科前 5 位住院病种和疑难危3.不执行上级医师查房意见或对上作 重病例每项不符合要求扣 1 级医师查房意见无记录 (10 分) 分4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否 24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医

10、学伦理学要求1.抽查运行病历及出院病历，检查病 1.每项病历缺陷扣 1 分历书写质量 4.医疗文 2.每处医师未签字扣 0.2 分抽查申请单.处方，检查书写质量 书质量 3.病历出现拷贝扣 2 分病历未及时打印视为未完成 (10 分) 4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历95%，无丙级病历 分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录 执行，一项不符合扣 1 分5.医疗工2.检查住院超 30 天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣 0.2 分作制度执3.违反医院首诊负责制.急诊管理规 3

11、.危重病人未及时下病危行情况定和危重病人抢救制度延误抢救者 或未书写抢救记录扣 2 分 (10 分)输血适应症掌握情况 4-7.考核要点一项达不到开展成分输血，成分输血率95% 要求扣 1 分输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种 1.未开展单病种管 理扣 5 分及临床路 2.检查是否规范执行临床路径.入 径 2.未开展临床路径扣 5 分径管理 率.变异分析.有无患者知情同意书 .3. 考核要点达不到要求每(5 分) 满意度调查 项扣 2 分考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分严格执行围手术

12、期管理制度1.抽查病历，考核本科前 5 位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检 查术前小结.术前讨论执行情况，重 7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选 考核要点一项达不到要求理 择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣 1 分(15 分) 2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者 安全目标落实情况8.患者安1.检查危急值登记.处理记录全目标 1 项不合格扣 2 分2.检查口头医嘱执行情况(10 分)检查不良事件报告情况检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通 .知情告

13、 1.医患沟 通.知情告知不达9.医患沟知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项 扣 0.2 分通情况殊检查及操作.术前等 2. 医患沟通不当引发 医疗(5 分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项 不得分1.不良事件未登记.上报各检查不良事件登记上报记录等 10. 医疗扣 1 分统计科室投诉情况 安全管理 2.有过失投诉 扣 1 分有无私自外转病人或院外取药 (5 分) 3.其 他不符合要求扣 1 分/项11. 出院 1.检查每月随访登记记录，出院病 人 1. 未进行随访不得分，每病人随访 随访率大于 80% 降低 1 个百分点 扣 0.1 分(5 分) 2.检查特定患者随访记录 2.

14、无特定患 者随访扣 1 分1.完成医院下达的医疗任务情况12. 医疗2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 要点一项不符合要求扣 1 分 术指导.人员培训执行情况(5 分)3.查科室执行医院指令性任务情况本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月 急诊科医疗质量管理考核标准(100 分) 检查日期： 年 月 日考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分日1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录；医疗质 2.查看工作制度及落实记录； 量与安 3.科室紧急替代制度.人员联系方式 每项不符合扣 2 分全管理是否有效及时更新；小组 4.提问各级人员岗位职责；(10 分) 5.各项管理指标有数

15、据统计，分析评 价整改记录；固定急诊医师不少于在岗医师的人员75%；管理 不扣科室分2.主治以上职称医师不少于 70%；(5 分)3.科主任具有副高及副高以上职称查看科室培训计划；查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3.培训3. 查看排班本，执业是否合乎规范要管理 每项不符合扣 3 分求；(10 分)4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；查看抢救流程； 4.急诊查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工写是否规范； 作的管每项不符合扣 4 分 3.抢救记录符合要求 理4.是否定期有分析总结； (10 分)查看制度提问掌握情况； 5.急诊留观病人是否请专科会诊，4

16、8 小时留观患是否上报，登记是否全面； 者的管每项不符合扣 5 分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理急值登记，处置有记录； (10 分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制；患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣 3 分录；的管理3.查看病历是否告知；(10 分)4.滞留留观病人上报.处置登记本；1.重点病种急诊服务会诊是否及时；7.重点 2.查看培训与教育记录；病种的 3.查看留观病历重点病种患者急诊诊管理 疗过程的记录；(10 分) 4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情 8.会诊况管理 每项不符合扣 2

17、 分2.会诊记录.会诊登记本符合要求；(10 分)3.会诊医师资质符合要求考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1. 查看检诊分诊人员排班本；9.预检2. 查看分诊登记本；分诊 每处不符合扣 2 分3.查看检诊分诊人员培训记录(5 分)4.查看定期分析检诊分诊总结记录；1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录评估管 2.查看定期对结果进行评价.总结.分每处不符合扣 5 分理 析表；(10 分) 留观.门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣 5 分

18、制度预案内科为群体性的多人发病，门诊(5 分)病人突然增多的应急预案12.院前与院内 1.查看院前急救登记本；每处不符合扣 5 分交接 2.查看急诊与住院科室交接登记 (5 分)本月存在的问题及持续改进建议：检查人年 月日门诊质量管理考核标准(100 分) 检查日期： 年 月日考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌1-3 每 1 人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣 1 分1.组织不脱岗，不串岗4-5 每发现一次扣 1.5 分纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病6 未按要求完成，扣 1 分；(8 分)

19、 人.检查与购药无记录扣 1 分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣 0.5 分人员逗留6.圆满完成医院下达的各项指令性任务1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣 22.出诊 2.因故不能按时出诊者，经科主任批分管理 准，提前 1 天报科室负责人 2.擅自换班者，扣 1 分(6 分) 3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次 扣 1责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分疗质量每缺一项扣 2 分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣 1 分1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣 3 分；责.质控记录完成情况组 未提出整改措

20、施或未落实到2.检查上报资料(10 分) 人，每一项扣 1 分未上报医务科，扣 2 分1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件事件，扣 2 分事件应 2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣 2 分急能力 积极救治病员3.执行制度不力发生意外，(5 分) 3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣 1 分等制度，保证医院医务人员及患者安全5.医疗门诊病历书写合格率90% 每份病历不合格，扣 1 分 文书书门诊处方书写合格率95% 每份处方不合格，扣 1 分 写各种申请单合格率95% 每份申请单不

21、合格，扣 1 分 (15 分)1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人 1.未按要求执行，一次扣 1 2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分院内急诊会诊在 10 分钟内到位 2.不符合要求，一次扣 1 分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时 3.不符合要求，一次扣 1 分 组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度 6.诊疗 4.有无诊疗缺失 缺陷，根据实际情况处罚 质量严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣 1 分/张 (15 分)门诊与出院诊断符合率90% 6. 不达标，扣 1.5 分严格落实门诊会诊制度及多学科 7.未落实，扣 1 分综合门诊管理制度 7.不达标扣

22、 2 分.门诊 3 日确诊率95% 8. 不达标，扣 1.5 分.急诊抢救成功率80%考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.诊断错误，每例扣 1 分；1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣 0.57.传染报卡及时分，不及时报卡，扣 0.5 分病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范2.未执行，一人次扣 0.5 分(10 分) 3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理0.5 分1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣 2 的制度和程序分 2.落实首诊负责制，不得以任何理由未执行，发现一次扣 1 分 推诿病人

23、8.优化人员配置不合理，一次扣 13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者 服务流分 门诊等候时间 程未执行扣 2 分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊 (12 分)未执行扣 1 分 5.积极开展同级医疗机构检验结果无专业宣传，扣 1 分 互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教投诉 1 人次，扣 1 分 1.加强医患沟通，主动服务，用心服 9.服务病人满意度调查低于 90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作 中态度2 分；每月满意度排名最后 2 无因沟通不到位所导致的投诉(5 分)名，各扣 1 分 2.病人满意度调查90%1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患10.诊疗

24、2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序 一项不达标，扣 2 分适当遮挡，以保护病人的隐私(6 分)3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物1.门诊各窗口服务对象等候时间10 分钟2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间30 分钟急诊常规检查项目出具报告时间30 分钟，急 11.窗口诊生化出具报告时间2 小时 管理 一项不达标，扣 2 分3.大型设备常规检查项目自检查开(8 分)始到出具检查报告时间24 小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间30 分钟，急诊影像检查项目出具报告时间30分钟 本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月 日麻醉科医疗质量管理考核标准 (10

25、0 分)检查日期： 检查人员：考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.检查科室质量与安全管理小组质控记录麻醉随机提问工作制度及岗位职责科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣 3 量与安种制度的培训记录 分全管理4.查看麻醉数据库(15 分)5.对麻醉质量有分析 .总结.评价记录检查科室人员技术准入情况(资格麻醉证书)医师资2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣制度及流程授权管 2.5 分3.有无越权麻醉记录理4.查看科室对麻醉医师能力评价与(10 分)再授权的档案资料3.患者 1.每缺一项制度 2 分1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前 2.无麻醉讨

26、论记录扣料病情评 1 分2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻 3.无讨论分析扣 2 分麻醉准备及综合评估的执行情况醉前讨 4.病例中的病情评估3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论 一项不符合要求扣 1评估制度(10 分) 分1.抽查病历，考核三步手术安全核查 1、 检查病历中每项 4.麻醉的执行情况 缺陷扣 2 分计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规 2、 麻醉单记录不规 麻醉知范 范每处扣 1 分情同意3.检查科室质控员检查资料与反馈 3、 麻醉单内容简单 管理记录 扣 1 分(15 分)4.科室无资料扣 2 分6.麻醉 1.意外及并发症及时报告过程中 2.有麻醉意外及并发症的处理规范

27、的意外及流程 材料检查每处不合要与并发 3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣 2 分 症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定 (10 分) 期自查.分析.整改1.监护结果和处理均有记录7.麻醉 2.转出的患者有评价标准(全身麻醉复苏室患者 Steward 评分)每项不合要求扣 2 分管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接(10 分) 流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整改考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录8.术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况 每项不符合要求扣 2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录 分管理4.检查

28、科室自查.分析整改资料(10 分)5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录输血及 2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣 2术中输 3.检查用血效果评价记录分血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知 (10 分) 晓情况.执行情况5.查看术中用血的总结分析资料本月存在的问题及持续改进建议：检查人：日重症医学科质量考核标准(100 分) 检查日期： 年 月 日考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备1.科室有使用说明，及时设置设备报

29、警数值(如心 设置基考核要点不达标年月电图报警数值设置)，设备备用完好本要求 每项扣 2 分3.查看科室人员配备. 医师人数与床位数(10 分)之比081，护士人数与床位数之比达到 25314.查看信息数据传递情况及院感监控情况1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料. 考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室保洁员培训考核材料 技术资考核要点不达标高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理 每项扣 2 分管理资料 (20 分)定期考核再培训.再授权资料现场提问或演示重症医学科基本技能要求1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标

30、准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与 3.危重提问不熟练每人 措施 患者管次扣 1 分数据统计显示符合率合格 理 其他考核要点不转入转出无推诿现象 (20 分) 达标每项扣 2 分培训考核资料科室定期开展针对性质量评价查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动查阅病历要求体现专科支持，并能定期 分析总结制定整改措施持续改进其他考核要点不达标每项扣 2 分查阅管理小组成员.工作计划.工作记录 相关制度规范管理小组活动记录，分析总结记录.要求 有数据体现4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，

31、体现持续改进成 质控管合格扣 2 分效运用情况理 提问回答不合格4.提问相关应急预案(20 分) 每项扣 1 分5.医疗安全不良事件报告制度落实情况统计情况.并提问相关流程有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率90%2.非预期的 24/48 小时重返重症医学科率. 3.呼吸机相关性肺炎()的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率.导尿管相关的泌尿系感染率5. 指标 6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 管理 7.重症患者压疮发生率(30 分) 8 各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数等转入转出患

32、者与标准的符合率90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相 关指标的分析改进质量与安全管理有持续 改进的具体措施，数据资料显示持续改进 有成效.本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年 月日检验科质量管理考核标准(100 分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作 达标扣 2 分达会议内容(10 分)3.科室会议是否记录齐全检查诊疗工作中国家相关法律法规及依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况达标扣 1

33、 分(5 分) 3.检查科室开展新技术准入及质控记录4.检查执行技术操作规程情况3.临床检 1.检查科室开展检验项目及检验方法验项目开 2.检查有关资料及记录 考核要点一项不 展情况 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 达标扣 1 分 (10 分) 4.检查新技术.新项目开展情况检查科室质量控制人员资质检查室内质控.室间质评的有关资料.1.(.30.2301490%)2.合格证明4.全面质 3.检查失控记录和失控处理程序(临床化 量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒 考核要点一项不持续改进 PCR 等室间质评全面合格(PT80%)临床 达标扣 2 分落实情况 微生物室间质评全年

34、细菌鉴定正确率 (25 分) 80%)4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录5.检查标本查对制度执行情况检查检验结果报告时限 急诊 平诊检验 结果按规定时间出具报告急诊检验报告 时间，临检项目 分钟，生化 免疫常 规项目 小时；临检常规项目 分钟， 5.检查报生化免疫常规项目 个工作日，微生物 告审核制考核要点一项不常规项目 个工作日，时限符合率 度标准 达标扣 1 分检查报告单双签字制度执行情况 (15 分)3.4.5.现场查阅报告单格式查阅相关记录检查主管部门督导检查问题持续改进情 况考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.现场检查仪器及试剂管理6.仪器.现场检查仪器操作流程 考

35、核要点一项不 试剂管理检查以前及试剂的相关文件 达标扣 1 分 (15 分)5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录1.检查医疗安全工作记录7.医疗安 2.实地检查科室安全管理工作 考核要点一项不1.2.3.全 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医 达标扣 1 分(10 分) 疗事故情况4.检查科室职业暴露后应急措施及记录检查危急值报告制度及流程 登记 报告 8.建立危记录及相关统计分析记录急值报告 检查检验人员对危急值相关知 识掌握情考核要点一项不制度 况 达标扣 1 分(10 分) 检查检验人员及时向临床报告危 急值情况本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年月日输血质量管理考核标准 (10

36、0 分)检查日期： 年 月 日考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录达标扣 1 分量管理工 2.是否按时参加医院及科室会议 2.科室质量与安全作 3.是否及时传达会议内容管理小组未开展质(10 分) 3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣 5 分全1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.依法执 考核要点一项不达2.检查科室人员准入执行情况 业标扣 1 分严格执行技术准入制度 (10 分)无非法自采.自供血液行为1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要提供服务考核要点一项达

37、不2.具备为临床提供 24 小时用血的服务能力 到要求扣 1 分能力(5 分)3.具备提供成分输血服务的能力1.有临床用血的管理制度与规范4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度 考核要点一项不达 信息反馈3.血液专用冰箱贮存符合规定 标扣 1 分制度4.定期向临床反馈输血质量信息，指导(25 分)临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不 度落实情记.报告和调查处理制度 到要求扣 1 分况3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10 分

38、)执行输血技术操作规范4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核 5.医院用对制度血管理制 2.完善输血反应及输血感染疾病 的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度 达不到要求扣 1 分况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格 (10 分) 执行输血技术操作规范4.血库对发生输血不良反应与输血感 染的血液，有规范的再核对检查流程考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分1.严格掌握输血适应症，根据临床用 血需求制定合理的用血计划和安全储 血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警

39、信息，协调 临床用血6.掌握输3.开展成分输血，成分输血使用率 血适应95%症，规范.考核要点一项达不4.输血前检查项目齐全.审批.核对流 科学.合到要求扣 1 分程规范，均签署输血知情同意书 理用血5.严格执行输血技术操作规程(15 分)6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科 室及医师用血评价公示7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血 技术操作规范7.医疗安2.有差错事故登记整改记录 考核要点一项 不达全血液安全有专人管理，有记录 标扣 1 分 (15 分)输血相容性检测.

40、紧急抢救用血积极开展非处罚性不良事件报告工作本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月 日 医学影像科质量管理考核标准(100 分) 检查日期： 年 月 日考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.检查科室质量与安全管理质量小组质 1.科室质控记录量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议作 达标扣 2 分3.是否及时传达会议内容(20 分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全1.检查法律法规的相关制度.措施及落实 2.依法执情况 考核要点一项不业检查科室人员准入执行情况 达标扣 1 分 (5 分)检查科室开展新技术准入及质控记录 1.医学影像(包括普通放射.CT.MRI.

41、)的3.专业设服务项目能否满足临床需要考核要点一项不置.设备.2.提供 24 小时急诊检查服务，有急诊绿 达标扣 1 分 设施情况色通道(5 分)4.执行技1.检查质量管理的组织系统.质量控制与 术操作规改进措施范，质控2.检查执行技术操作规程情况标准，开3.检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访有考核要点一项不展临床随记录 达标扣 2 分访，定期4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资进行质量料评价5.检查有关记录与资料(20 分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求5.医学影 2.保证医学影像资料质量像资料的(1)CR.DR 甲级片率60% ，废片率1%质量符合 (2)MRI 甲级片率9

42、5% ，废片率0.5%. 考核要点一项 不临床要求 3.大型 X 线机检查阳性率50%；CT 检查达标扣 2 分 情况 阳性率60%；MRI 检查阳性率60%(10 分) 4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由项目 分1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供6.医学有效信息影像诊 2.报告必须由具备资格的人员签发，进断报告修.实习生写的报告要有上级医师签名及时.准 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告考核要点一项不确.规有上级医师复核.更正报告制度 达标扣 2 分范，有审