下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识

1、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范教授共识（第2 版）第1页下肢静脉解剖图第2页定义下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引发疾病。第3页不良后果患者因血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功效障碍，血栓脱落可引发肺动脉栓塞（pulmonary ,PE），造成气体交换障碍、肺动脉高压、右心功效不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓会机化，常遗留静脉功效不全，称为血栓后综合征（postthrombosis syndrome,PTS）。PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，造成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（c

2、hronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）。第4页下肢T 临床分型按部位分：周围型腘静脉和小腿 DVT；中央型髂股静脉血栓；混合型全下肢DVT。第5页下肢T 临床分型按严重程度分：常见型T；重症T，包含股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉连续痉挛）。股青肿股白肿第6页下肢T 临床分期按发病时间分为：急性期发病后 14 以内；亚急性期发病 153 ；慢性期发病 3 以后；后遗症期出现 T 症状；慢性期或后遗症期急性发作在慢性期或后遗症期基础上T 再次急性发作。第7页介入方法当前在抗凝治疗基础上，介入治疗T 主要方法有：经导

3、管接触性溶栓治疗（catheter directed thrombolysis,CDT）经皮机械性血栓去除术（percutaneous mechanical thrombectomy,PMT）经皮腔内血管成形术（percutaneous intraluminal angioplasty ,PTA）及支架植入术。第8页治疗权衡 对下肢T 实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长久性等4 方面考虑：安全性：对长段急性血栓， 介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防； 采取T 和/或CT 可显著降低溶栓剂用量，降低颅内及内脏出血等并发症发生。时效性：急性T 诊疗一旦明确，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提

4、升管腔完全再通率，防止或降低静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功效不全和血栓复发发生率，尽可能阻止病程进入慢性期和后遗症期。综合性：常采取数种方法综合治疗，如对急性期T，在CT 基础上可结合采取T；对伴有髂静脉闭塞T，可结合采取T 和支架植入术，以快速恢复血流，缩短疗程，提升疗效。长久性：综合性介入治疗后，宜长久抗凝（3 个月）或延长抗凝（3 个月），定时随访、复查，以降低T 复发。第9页 下肢DVT介入治疗效果因临床分型、临床分期、介入处理方法不一样差异较大。普通认为，CDT对急性期和亚急性期DVT疗效很好PMT可快速降低血栓负荷，减轻症状，缩短病程；PTA和支架植入术对伴有或不伴有DVT髂静脉阻塞疗效

5、均很好第10页 介入治疗适应症和禁忌症第11页CT（经导管接触性溶栓治疗）适应症中央型或混合型急性期T；中央型或混合型亚急性期T；髂股静脉T 慢性期或后遗症期急性发作。第12页CT（经导管接触性溶栓治疗）禁忌症3 个月内有脑出血和/或重大手术史、1 个月内有消化道及其它内脏出血和/或脏器手术史；伴有较严重感染；急性期髂股静脉或全下肢T，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入；难以控制高血压血压18/1 g；5 岁以上患者和妊娠伴发T 者慎重选择。第13页T（经皮机械性血栓去除术）适应症：禁忌症：急性期T；亚急性期髂股静脉血栓；有溶栓禁忌证急性期T，如外科手术、产后1 个月内及高龄患者；重

6、症T。慢性期T；后遗症期T；膝下T。第14页T（经皮腔内血管成形术） 和支架植入术适应症禁忌症不伴有急性血栓髂股静脉重度狭窄或闭塞（Cce 综合征或a- Tne 综合征）；CT、T 术后遗留髂静脉重度狭窄和闭塞；髂股静脉急性血栓且血栓负荷量大，髂静脉出口严重阻塞；髂静脉T；股静脉T（推荐单纯T）。髂静脉轻度受压；存在抗凝、抗血小板药禁忌证；髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器。第15页 术前准备第16页一 体格检验观察并统计：双下肢和会阴部、腹股沟区、下腹部皮肤颜色 浅静脉显露情况和血流回流方向测量皮肤温度及下肢周径 检验并统计an 征和e 征下肢软组织张力髋关节和膝关节主动和被动活动

7、幅度。第17页二 试验室检验血常规测定：尤其注意血小板计数；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆- 二聚体：血浆- 二聚体5 g/L 对急性DVT诊疗有主要参考价值；凝血功效测定：凝血酶原酶时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。有条件时还可检测蛋白C、蛋白 和抗凝血酶（AT）-。第18页三 影像学检验下肢静脉超声检验顺行性静脉 检验：是当前诊疗下肢T“金标准”下肢静脉CT 检验下肢静脉 检验第19页四 血管内超声检验血管内超声（IVUS）对于髂静脉腔内病变显示、血管内膜观察、血管壁厚度测量及腔外压迫检测均比彩色超声

8、更具优势，但当前仅在少数医疗机构装备，且检验价格较高，尚不能普及应用。第20页五 抗凝治疗急性下肢T 一旦诊疗明确，即可开始抗凝治疗，此已成为全国乃至全世界各相关专业医师共识。抗凝治疗是下肢T 介入治疗基础。抗凝药品推荐应用低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂。发生肝素诱导血小板降低症（heparin induced thrombocytopenia,HIT）时，可用阿加曲班等替换。普通肝素和维生素 拮抗剂（华法林）当前仍在临床普遍应用。华法林对胎儿有害，孕妇禁用，推荐应用低分子肝素。肿瘤患者伴有高凝状态，亦推荐应用低分子肝素。第21页六 下腔静脉滤器置入后附下腔静脉滤器置入术和取出术规范教授共识

9、第22页 并发症防治第23页出血和溶血抗凝溶栓治疗过程中，要亲密观察患者皮下、黏膜及内脏出血征象。皮下淤斑、牙龈出血较为常见，偶然发生咯血和呕血。当患者出现神经系统症状如头痛、喷射性呕吐，应首先考虑脑出血可能，须马上停用抗凝、溶栓药品，推荐行急症头颅CT检验以明确诊疗；如有出血应及时请相关专科会诊，必要时转脑外科治疗。PMT所致创伤性溶血常为一过性，常表现为尿色变红，试验室检验为血红蛋白尿，并非真性血尿，普通不需特殊处理，通常2 d后自行缓解。第24页血管壁损伤导管、导丝、血栓去除器械及球囊均可造成血管壁损伤。介入操作过程中患者诉相关部位疼痛和/或造影发觉组织间隙有对比剂滞留或扩散，可确定为血

10、管壁损伤或破裂。导管导丝探寻经过重度狭窄或闭塞静脉时，宜尽可能采取头端较为柔软超滑导丝导引。普通导管经过长段闭塞血管后，宜交换溶栓导管造影，确认导管是否位于真腔，以确保安全。采取大腔导管抽吸、AngioJet或Straub Aspirex作血栓去除时，亦应随时问询患者有何不适，且严密监测心率、血压，并随时对症处理。对静脉闭塞严重尤其是髂股静脉PTS者，推荐选取较小直径球囊作预扩张。发觉血管壁损伤伴有活动性出血时，对腹股沟及以下部位可采取体表局部按压止血，对髂静脉可采取暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。第25页残留血栓和血栓复发CDT及PMT有时难以完全去除静脉腔内血栓。继续CDT数日、

11、增加尿激酶剂量或将尿激酶更换为rt-PA，常可降低残留血栓。CDT过程中若发觉血栓负荷异常增大，即越溶栓血栓越多，应考虑HIT可能，应及时检测患者血小板并回顾性分析近期血小板改变，必要时作血小板功效检验和HIT IgG抗体检测。明确HIT诊疗后，应即停用一切形式肝素（包含低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再坚持数日CDT常可取得很好结果。血栓复发多与患者基础病变造成血液高凝状态、抗凝治疗不规范、血栓治疗不彻底等原因相关，其处理标准、方法和步骤同急性期DVT。第26页肺栓塞PE药品溶栓、PMT或PTA过程中患者如出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血、血氧饱和度下降、休克等症状，应考虑PE。介入治疗前对

12、下腔静脉、髂静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者置入下腔静脉滤器，阻挡脱落血栓，是预防PE有效方法。对未置入滤器者，宜采取单纯性抗凝治疗，不作溶栓、PMT和PTA。一旦发生有症状PE，可视详细情况选择综合性介入治疗。第27页PTA和支架植入后血管阻塞和再狭窄PTA和支架植入术后患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，血浆D-二聚体再次升高，应考虑为相关血管管腔内急性血栓形成。其诊疗和处理同急性下肢DVT。术中及术后充分抗凝、PTA和支架植入术后继续保留导管作12 d溶栓治疗，可降低急性血栓形成发生。推荐PTA和支架植入术后长久抗凝或延长抗凝，并可桥接抗血小板治疗，以降低再狭窄发生率和程度。第28页

13、 疗效评价第29页 评定DVT介入治疗效果方法较多，主要有：计算肢体健患侧周径差和获取肢体消肿率；比较造影复查结果，获取溶栓率和静脉通畅率；PTS评定，获取后遗症发生率。 DVT介入疗效评价可在出院前和出院后6个月，1、3、5年进行。第30页等级周径、张力、活动度健患侧周径差造影优（1级）基本正常1.0 cm血流全部恢复或基本恢复，异常侧支血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑。良（2级）靠近正常1.0 cm1.5 cm血流大部分恢复，有少许侧支血管，对比剂无显著滞留，管壁较为光滑中（3级）较显著改进1.5 cm2.0 cm血流部分恢复，有较多侧支血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑差（4级）无显著

14、改进2.0 cm血流无恢复，有大量侧支血管，对比剂有显著滞留，管壁不光滑疗效评价评级为优、良、中者为治疗有效第31页下腔静脉滤器置入术和取出术规范教授共识第32页定义下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引发肺动脉栓塞(pulmonary endbolism，PE)而设计一个装置。当前，滤器普通可分为暂时性滤器、永久性滤器、可取出滤器(又称暂时永久两用滤器)3类。永久性可回收第33页一、IVCF置入术适应证绝对适应证1已经发生PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉血栓形成患者有下述情况之一者： (1)存在抗凝治疗禁忌证者； (2)抗凝治

15、疗过程中发生出血等并发症； (3)充分抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能到达充分抗凝者。2PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓。4诊疗为易栓症且重复发生PE者。5急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓去除者。第34页一、IVCF置入术适应证相对适应证：（主要为预防性滤器置入，选择须慎重）1严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包含：(1)闭合性颅脑损伤；(2)脊髓损伤；(3)下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2临界性心肺功效贮备伴有下肢深静脉血栓形成。3慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4高危险原因患者，如肢体长久制动、重症监护患者。5老龄、

16、长久卧床伴高凝血状态。第35页二、IVCF置入术禁忌证 1绝对禁忌证：慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。 2相对禁忌证：(1)严重大面积PE，病情凶险，已生命垂危者；(2)伴有菌血症或毒血症；(3)未成年人；(4)下腔静脉直径超出或等于所备用滤器最大直径。第36页三、IVCF取出术适应证1暂时性滤器或可取出滤器。2滤器置入时间未超出说明书所要求期限。3造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4预防性置入滤器后，经过其它治疗已不需要滤器保护患者。第37页四、IVCF取出术禁忌证1永久性滤器置人后。2可取出滤器置入时间已超出说明书所要求期限。3造

17、影证实胭、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮血栓或较多新鲜血栓。4已经有PE或PE高危患者(如易栓症)。第38页注意事项1在选择滤器时，应尽可能选择暂时性或可取出滤器，以降低因为滤器长久置入引发下腔静脉阻塞概率。2可取出滤器取出前行超声或造影检验，假如发觉下腔静脉内仍有较多新鲜血栓，则应放弃取出滤器计划，以防止滤器取出术中发生致命性PE。3可取出滤器置入时间如超出要求期限，普通不宜取出，以防止取出困难、撕脱覆盖滤器新生内皮而造成下腔静脉内膜损伤。4可取出滤器取出钩如嵌顿在下腔静脉内膜内，取出滤器非常困难。术前造影评定尤显主要，必要时可作多角度下腔静脉造影。5任何情况下均不应强行拽出滤器，以防止

18、下腔静脉管壁撕裂伤而造成大出血。第39页术前准备1患肢超声和(或)血管造影检验：了解深静脉血栓形成(DVT)范围、程度和性质。必要时作增强cT和CTA检验，以明确PE情况。2凝血功效和肝、肾功效生化检测，血常规检验。3签署知情同意书：向患者和家眷介绍滤器置入术或取出术指征、操作过程、并发症及其处理，签署手术知情同意书。4准备好手术所需器材和药品：备好IVCF和输送装置或滤器取出所需介入器材。肝素钠注射液(12 500 U支) l一2支。对比剂50一100 ml，溶栓剂如尿激酶(20100)万U及各种抢救药品。准备并调试好心电监护仪、氧气、吸引器以备用。第40页术后处理1IVCF置入后，宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，其次也可防止或降低下腔静脉阻塞发生。2对已经发生PE患者，在置人IVCF后，应对PE进行主动治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病发生。3对永久性滤器置入(含可取出滤器未取出)者，如无抗凝禁忌，推荐长久口服抗凝剂如华法林钠片，定时复查凝血功能并调整华法林用量，使INR值维持在2030之间。4应分别在滤器置入后1、3、6个月时各随访1次，拍摄腹部x线平片，并在滤器置入6个月时做顺流性下腔静脉造影和(或)超声检验，之后每年随访1次。随