多器官功能障碍综合征的诊断与相关护理课件

1、多器官功能障碍综合征济南军区总医院ICU 戴建溪 一、多器官功能障碍综合征 (MODS)的认识过程与曾用名称 1、第一、第二次世界大战时人们注意到休克与急性肾功能衰竭的防治。 2、平时或战时人们也注意到多发伤、复合伤、危重病人首先发生ARDS，接踵而来发生心、肾、肝、消化道和造血系统衰竭。 3、朝鲜战争、越南战争、巴尔干战争、海湾战争中战伤引起的急性肾衰抢救成功率历经50年没有明显提高，也许其原因之一可能是MODS的发生。 4、1973年美国医生报道一组腹主动脉瘤病例，并发MODS，便提出了“序贯性系统衰竭”的概念。并把这种序贯性疾病过程形象的比喻为“多米诺骨牌现象”。 5、1977年一位外国

2、医生首先使用“多器官衰竭(MOF)”名称，并逐步提出了有关MOF的概念和诊断标准。此后相当长的一段时间内，MOF和“多系统器官功能衰竭(MSOF)”的命名和诊断标准被广泛承认和采用，但一直存在一些争议。 6、1991年美国胸科医师协会和危重病急救医学会共同倡议将MOF和MOSF更名为MODS。 7、1995年我国危重病急救医学会也提出类似倡议。 8、目前国内外学术界基本趋同于MODS命名。二、MODS的特点 1、病因多、病情复杂、病情变化迅速，基础病危重(严重感染、严重创伤、重症胰腺炎等)。 2、发病需时间过程，即在原发病发生24h后，同时或顺序发生两个或两个以上器官损害。 3、MODS发病前

3、，患者大多数器官功能良好。 1、MODS主要继发于下列急症 (1)严重创伤，例如大面积或重度烧伤、大型手术，尤其是并发和感染时。 (2)严重急腹症，如出血坏死性胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆囊炎、狭窄性肠梗阻、急性腹膜炎。 (3)持续存在的感染病灶，包括内其引发的败血症、脓毒血症。 (4)心跳、呼吸骤停复苏后。2、原有MODS的易患因素 (1)慢性器官病变，如慢性肝炎，肝硬化、慢性肾炎、慢阻肺等。 (2)糖尿病。 (3)免疫功能低下，如使用免疫抑制剂，类固醇激素，化疗药物等。 (4)癌症。 (5)长期营养不良。 (6)年龄65岁。 (7)输液、输血、用药等治疗过失等。 四、发病机制 (四)MODS

4、分类 1、原发性MODS 指某些打击直接造成的结局,如复苏不完全或延迟、肺损伤,挤压伤后肾衰,多次输血后呼衰和凝血机制紊乱等。原发性MODS发生时,也有SIRS同时存在。 2、继发性MODS 指某些打击间接造成的结局，如创伤、烧伤、手术意外等。在发生SIRS的基础上，延伸发展为MODS，即“二次打击”学说。(五)几种发病学说 1.组织缺氧 组织缺氧及由此引起的异常代谢产物，炎性因子等均能造成对组织细胞的损伤、破坏，进而产生器官功能障碍。一个重要的依据是MODS发生时存在氧消耗(VO2)一氧释放(DO2)不相称。2、缺血再灌注损伤 主要是体内自由基生成过多造成组织细胞损伤(自由基是指可单独存在的

5、未成对电子的基团，如H-、OH、O2-等)。正常情况下，体内仅有少量自由基生成，参与正常代谢过程。病理情况下，体内自由基生成增多而消除自由基物质和抗氧化剂减少。缺血、供氧不足时，自由基和超氧化物歧化酶等清除自由基物质作用受到影响，但自由基产生也相对减少，此时对组织细胞尚不足以造成严重损伤。一旦血液重新灌注，氧供充分，则自由基大量产生，而清除自由基物质不能迅速生成，导致自由基大量增多。自由基不仅破坏组织细胞毒性强，而且反应呈连续性，使损伤不断扩大。 3、细胞因子过量产生 细胞因子是一类由机体各类细胞分泌的具有多种生物活性的物质，与MODS发生关系紧密的因子，如肿瘤坏死因子(TNFa)、白介素1(

6、IL-1)、白介素(IL-6)等。它们均有一定的促炎作用。通常情况下，炎症反应在时间和空间上均有自限性，对正常组织无明显损害，但过量时则可造成全身性多器官细胞广泛损害。致病因素作用后，循环血中TNF升高速度最快，达高峰的时间最早，它可能触发细胞因子网络，TNFIL-1IL-6是细胞因子级联反应的基本过程，它启动一系列“瀑布效应”，导致广泛的组织细胞损伤，发生MODS。细胞因子还是一类重要的免疫功能调节因子，MODS发生时，免疫系统对水平升高的细胞因子处于麻痹和抵抗状态。这种失控的炎症反应可损伤血管内皮细胞和远隔器官。1、MODS的临床过程可有两种类型 (1)一期速发型 指原发急症发病24后即有

7、2个或2个以上的器官系统同时发生功能障碍，如呼吸窘迫综合征（ARDS）+急性肾功能衰竭（ANF），DICARDSANF。（2）二期迟发型 指先发生一个重要系统或器官功能障碍，常为心血管、肾或肺功能障碍，经过一个近似稳定的维持阶段，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型临床常见。2、MODS的临床表现各系统的功能障碍是多种多样，有的在临床方面表现比较明显，如心血管、肺、肾和脑的功能障碍，而有的则要待病变进展到相当程度才有明显的临床表现，如肝、胃肠和血液系统等的功能障碍。医技检验、影像学检查、各种监测方法，可较早地发现器官功能障碍。3、MODS诊断标准一般来说，每个器官的病变都可分为功能受损期、衰竭

8、早期、衰竭期3个阶段。很显然，只有一个衰竭的诊断标准是不够的，而需要动态变化的三个阶段诊断标准更为科学（见附表）。 附表 MODS病情分期及严重程度评分标准 受累器官 诊断依据 评分外周循环无血容量不足；MAP7.98kPa(60mmHg)；尿量40ml/h,低血 1 压持续4h以上无血容量不足；MAP7.98kPa(60mmHg),6.65kPa (50mmHg)； 2尿量40ml/h,20ml/h；肢端冷或暖；无意识障碍无血容量不足；MAP6.65 kPa(50mmHg)；尿量20ml/h，肢 3 端湿冷或暖，多有意识恍惚 心心动过速；体温每升高1，心率升高1520次/min；心肌酶正常

9、1 心动过速；心肌酶(CPK，GOT，LDH)异常 2 室性心动过速，室颤；，A-V传导阻滞；心搏骤停 3肺呼吸频率20次/min；吸空气PaO29.31kPa (70mmHg),7. 98kPa 1(60mmHg)；PaO2/FiO239. 8kPa(300mmHg) ;P(A-a)DO2(FiO2 1.0) 3.33-6.65 kPa(25-50mmHg)；X线胸片正常（具备5项中的3顶即可确诊）受累器官 诊断依据 评分 肺 呼吸频率28次/min;吸空气PaO27.98kPa (60mmHg),6.6kPa 2 (50mmHg)；PaO226.6 kPa(200mmHg); P(A-a)

10、DO2 (FiO2 1.0)13.3 kPa(100mmHg); X线胸片示肺泡实质1/2肺野（具备6项中的3顶即可确诊） 呼吸窘迫，呼吸频率28次/min;吸空气PaO26.65kPa (50mmHg), 3 PaO25.98kPa(45mmHg)PaO2/FiO226.6kPa(200mmHg) ; P(A-a)DO2 (FiO2 1.0)26.6 kPa(200mmHg); X线胸片示肺泡实质1/2肺野（具备6项中的3顶即可确诊） 肾 无血容量不足；尿量40ml/h；尿钠、血肌酐正常 1 无血容量不足 ；尿量40ml/h；利尿剂冲击后尿量可增加；尿钠 2 20-30mmol/L；血肌酐1

11、76.8mmol/L(2.0 mg/dl) 无血容量不足；无尿或少尿(600ml/d，但血肌酐176.8mmol/L(2.0 mg/dl)，尿相 对密度正常值2倍以上；血清总胆红素17.1mmol/L(1.0mg/dl)， 1 正常值2倍以上；血清总胆红素34.2mmol/L(2.0mg/dl) 2 肝性脑病 3 胃肠道 腹部胀气；肠鸣音减弱 1 高度腹部胀气；肠鸣音近乎消失 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血(具备2项中的1项即可确诊) 3凝血功能 血小板计数100109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常 1 血小板计数2h；全身性出血明显 血小板计数3s；优球蛋白溶解试验2h；全身性出血明

12、显受累器官 诊断依据 评分 脑 兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令 1 疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应 2 对语言无反应；对疼痛刺激无反应 3 代谢 血糖5.6 mmol/L；血纳145 mmol/L 1 pH7.45 血糖6.5 mmol/L；血纳150 mmol/L 2 pH7.50 血糖7.5 mmol/L；血纳155 mmol/L 3 pH7.55 (以上标准需持续12h以上) 修改Glasgow昏迷评分 应用注意事项1、每个MODS患者都有多个器官受累，但受累器官病情的严重程度不可能完全一致，为清楚表达病情严重程度，按评分计算，功

13、能受损定为1分，衰竭早期这为2分，衰竭期定为3分。2、如若2个或2个以上器官，每个器官评分都是1分，可评定为MODS若干器官受损期；如若2个或2个以上器官，每个器官评分都是2分，其它器官评分为1分，可评定为MODS若干器官衰竭早期伴若干器官功能受损期；如若2个或2个以上器官，每个器官评分都是3分，其它器官评分为有的2分，有的1分，可评定为MODS若干器官衰竭期伴若干器官衰竭早期及若干器官功能受损期。1、牢记一个重要观念就是积极治疗原发病，因为MODS是一个有发生、发展和结局的完整过程，故当那些高危原发伤害发生时，尽管早期临床无明显器官系统障碍迹象，但其发生机制和发病过程也已产生和存在。因此，最

14、初针对原发病的治疗实质上也就是对MODS治疗的开始。治疗原发病，阻断病理的直接反应，避免和消除诱发因素是防治MODS的关键。2、牢记一个重要措施就是预防或治疗感染，对严重创伤、抗感染能力低下的患者，早期预防性应用抗生素，有条件的还可用某些免疫血清。对感染病变，尽可能使之局限化，避免细菌及毒素入血。根据病菌选用的抗生素，外科感染常有多种病菌引起，故需用广谱抗生素或联合用药。对怀疑有腹腔感染的MODS高危人群应早期剖腹探查。对腹部大手术反不能解释的MODS病情恶化者，剖腹探查常可有阳性发现，近半数以上的患者经及时手术引流而得以生存。对肺部及其他难以引流的深部感染，应选用高效、广谱抗生素，直至血培养

15、阴性。3、牢记四个重要监测必须指出，人们绝对不能以满足MODS全部诊断标准做为开始治疗的依据，预防MODS的发生是提高危重病患者生存率的根本途径。因此，加强各个器官功能的监测具有十分重要的意义。根据目前的监护条件可做到四个重要监测。（1）血气分析可显示肺换气功能；（2）尿相对密度和血尿生化检测可评估肾功能；（3）心电图、中心静脉压、平均动脉压和肺动脉漂浮导管的监测可显示心血管功能；（4）血小板、出凝血时间监测可了解凝血功能等。通过监测可较早发现并纠正早期的器官功能紊乱，把器官受损的严重性和数目控制在最低限度，可达到降低病死率的目的。4、牢记六个重要支持 临床上一旦发生了器官功能衰竭，才开始器官

16、支持治疗常不能降低病死率，而应在MODS的早期进行。因此早期进行器官功能保护和支持对防治MODS有重要意义。（1）呼吸支持，在MODS的发生、发展过程中，呼吸功能障碍常常较早出现，宜早期机械呼吸，保持肺泡张开，防止缺氧和低氧血症。并注意机械呼吸对心脏循环的负面影响，防止氧中毒，控制呼酸、呼碱的发生。加强湿化呼吸道，清除呼吸道分泌物，防治呼吸系统感染的发生和发展。 （2）心功能和循环支持，休克是MODS发生的重要因素，应早期保护心功能，纠正微循环灌注不足。根据造成循环功能不全的原因，选择输血、补液和加强供氧，正确应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以纠正低血容量，组织低灌注和缺氧。适当应用

17、酚妥拉明，硝普纳和硝酸盐药，可减轻心脏前后负荷，增大脉压差，有保护心脏和心外器官的作用。能量合剂、黄芪、丹参等可改善以及的代谢功能，营养心肌。（3）肾功能失常的防治，注意维持循环血量、肾血流量及尿量，避免使用肾毒性药物。合理使用多巴胺、速尿和其他扩张肾脏血管药物，可阻止血尿素氮、肌酐的升高。早期应用血液净化疗法，可清除细菌毒素和有害的代谢产物，纠正水电解质、酸碱紊乱，保护肾脏，改善肾功能。 （4）胃肠功能的支持，一方面要防治应激性溃疡的发生，早期应用胃粘膜保护剂和抑酸剂。另一方面，要尽量维护胃肠道的正常生理功能，对无胃肠道器官性病变的，应尽量给予肠内营养，即能促使胃肠蠕动和胃肠道的正常分泌代谢

18、，又能预防很多并发症，如应激性溃疡、肠麻痹、肠道细菌移位等的发生。 （5）肝功能支持，重在维持肝血流量，维持营养代谢，减少医源性肝毒性损害及抗感染治疗等。（6）代谢支持，高代谢状态不仅是MODS的外在表现，而且有重要的发病学意义。一是氧的供应失衡和细胞氧利用障碍，二是能量物质分解代谢亢进，旁路代谢激活、亢进。这种代谢紊乱复合各介质系统的复杂演变，使机体处于一种失控的“爆炸”或“燃烧”状态，这正是MODS，尤其是MOF来势凶猛，难以遏制的病理生理基础。传统的“营养支持”主张营养补充和热价平衡。代谢支持强调对正常代谢途径支持和对不利旁路代谢抑制，着眼点在保持正氮平衡。因为热量过多和结构比例不当同热量缺乏一样有害无益。故应适量和比例恰当。 合理的代谢支持可提供足够的热量，减少氨基酸作为能量消耗，促进蛋白质合成，防止营养与代谢紊乱，加强各脏器系统功能，减少治疗并发症，降低病死率。一般给35%40%非蛋白热量/（kg.d)，而蛋白剂需达1.52.0g/(kg.d)。以选用富含氨基酸的优质蛋白为好。病情许可时，应尽可能通过胃肠道给予代谢支持。同时需防止水盐、酸碱失衡。5、特异性抗炎性介质治疗国际上正在尝试各种措施来阻断病理通路，用TNFa单克隆抗体，可溶性TNFa受体等拮抗TNFa的释放及其作用。血液净化可去除某些体液介质和病理产物，降低死亡率。外源性的自由基清除剂