病历书写基本要求及常见缺陷

1、病历书写基本要求及常见缺点第1页一、认真书写病历主要意义二、病历书写要求及注意事项三、缺点病历解析第2页认真书写病历主要意义病历是指患者在医院接收问诊、查体、诊疗、治疗、检验、护理等医疗过程中全部医疗文书资料，它客观地记载着疾病发生、发展和转归全过程病历是确定诊疗、制订医疗方案和预防办法依据病历是医疗、教学、科研第一手资料病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据病历书写质量优劣，代表一个临床医师业务能力和实际工作能力在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定主要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一证据，医疗事故处理条例要求，医疗事故技术判定委员会依据病历判断医疗事故等级、判断有没

2、有医疗过失病历书写基本要求、内容及常见问题第3页规范化书写病案主要性病历功效扩展1、刑事或民事伤害案件中证据 2、商业保险理赔凭据3、医疗保险付费凭据4、医疗判定依据5、医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据。在医疗纠纷案件中,最原始、最直接、最有效证据就是病案资料，医务人员即是医疗行为实施者，又是病案资料制作者，书写病历就是为自己制作维权证据。 第4页从病历作用和价值能够看出，书写病历是临床实践中一项十分主要工作。书写完整而规范病历，是培养临床医师临床思维能力基本方法，是提升临床医师业务水平主要路径 病案书写质量优劣是考评临床医师实际工作能力客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内

3、涵质量。它包括书写者方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表示能力、文字涵养、法律意识以及对相关病历书写规章制度了解执行情况等我们要以高度负责敬业精神，以实事求是科学态度，认真写好病历病历书写基本要求、内容及常见问题第5页执业医师法对病历要求必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。第三章第二十三条：“医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、仿造或者销毁医学文书及相关资料。”第6页病历内容1、主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员经过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等统计

4、资料。2、客观性病历资料：指统计患者症状、体征、病史、辅助检验结果、医嘱等客观情况资料，还包含为患者进行手术特殊检验及其它特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字医学文书资料。第7页病历内容病历资料内容全部权及法律意义客观性资料：能够复印、双方均不可涂改主观性资料：不能复印、双方均不可涂改主观性资料与客观性资料一样，对判定医疗事故、医疗判定责任程度含有主要作用。第8页二、病历书写基本要求及注意事项第三条 病历书写应该遵照客观、真实、准确、及时、完整、规范标准。（其中客观、真实为本规范中最为主要条款，是指导医务人员书写病历方针、标准、精华、钥匙。）第9页1、执业资格不规范表现 1、无执业资格：

5、实习学生、无医师资格证并未注册医生。2、超范围执业：辅助检验汇报单护士签字或科内化验单实习学生签字或代老师签字。3、手术统计无手术者署名、上级医师查房统计为他人代签或未签字；手术统计、特殊检验知情同意书不是实际操作者；抢救统计统计人未参加实际抢救；手术者在病案首页、手术统计、手术知情同意书或手术安全核查表等处统计不是同一人。4、学生书写病程统计带教老师未签字或代签。第10页病历不真实案第11页第12页既往病史书写不规范第13页现病史含糊第14页 2、客观性、真实性是病历根本属性1、问询到病史要如实记载，不能主观猜测，或剽窃他人撰写东西。（电子病历复制）2、病历统计不是简单再现患者陈说，医师应该

6、用医学术语规范来表示，表达医师文字驾驭能力。3、假如不能确保患方陈说真实性时，可要求患方确认署名。4、检验取得信息要真实：即使不能确保检验方法绝对正确，也不能确保观察到结果绝对准确，但应该在确实实施前提下取得对应结果，才能给予统计（浅表淋巴结未触及：有多少真正做到按次序、按部位、规范触摸了应触摸全部淋巴结）第15页3、客观真实性中易出现缺点1、造假：满足患者（熟人）不合理要求（意外赔偿、办理病退、长久病假）等，涂改病历。2、统计矛盾：病历首页、体温单、入院统计和首次病程、医嘱等时间或内容不一致。3、上下午不分：早晨：12：00 夜间12点：24：004、内容矛盾：既往史中手术史、过敏史首程和入

7、院统计不符；手术名称在手术知情同意书、麻醉单、手术统计、首页等不一致。5、患者不在院时间：有体温、有血压、有病程统计等。6、医师署名：代签或署名不能辩认、或未签。第16页 病例涂改方面示例一：男，17岁，因十二指肠球部溃疡穿孔并发腹膜炎，经治医师误诊为阑尾炎，行阑尾炎切除术 术中见腹腔脓液较多，且与没有显著炎症阑尾不相一致，既未向上级医师请示汇报，也没延长手术切口，做深入检验，就关闭腹腔，数小时后病人死亡，该手术医师害怕追究责任，便将手术统计中单纯性阑尾炎改为盲肠后位化脓性阑尾炎。 一级责任事故病历书写基本要求、内容及常见问题 第17页第18页无阴虚表现第19页治疗上没有表达风和燥治疗第20页

8、第21页证型和治疗不符第22页病历缺乏真实性第23页笔误方面示例一：女婴，5月，因患先天性心脏病伴高度房室传导阻滞及肺部感染住院，经抗生素治疗后，病情暂趋稳定，通知家长能够出院。但数小时后病情突变，经抢救无效死亡，经治医师死亡通知单签署死亡时间7时30分，护士在尸体识别卡上签署死亡时间7时50分（笔误），出院结账又出现另一死亡时间。以致先后出现3个“死亡时间”，从而酿成纠纷。这种现象很多见，我们病历中经常出现3个死亡时间，3个姓名，数个年纪等。第24页怎样了解“及时”指医务人员必须在要求时间内完成病例统计内容书写。1、出入院统计、再入院统计、手术统计、接班统计、死亡统计、二十四小时出入院统计、

9、二十四小时死亡统计、转科统计等：需二十四小时内完成。首次病程8小时内完成。第25页怎样了解“及时”2、需随时统计：病危患者病情改变、统计时间应该详细到分钟。3、需即时完成：急诊病历、术后病志。注意：对有医疗主要隐患、医疗纠纷苗头各种统计，也要即时完成。因为一旦发生纠纷，首先就是封存病历。假如你没有及时统计患者病情改变，一旦封存了病历，在法律上你就没有了依据。4、抢救统计：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。要统计参加抢救医务人员姓名及专业技术职称。第26页“及时性”中易出现缺点1、不按时完成各类统计书写。2、上级医师查房统计签字不及时。3、归档病案首页上级医师未签字。4、主要危急值结果病程

10、中未表达，处理不及时。5、检验结果未回情况下手术、输血。6、其它情况（重大病情改变不统计）。第27页怎样了解“完整”1、医生问询病史、查体要详细、全方面，疹疗过程详细统计。2、病历中全部资料不得遗漏（尤其是事关诊疗治疗相关辅助检验单：出院后检验结果或病理才出来，一定要注意查收放入病案）3、病历文件种类齐全（手术病历、输血病历中包括到术前检验、各类同意书、麻醉统计等）、医疗行为过程各步骤及相关内容要齐备。（病程中提到某详细辅助检验，要有对应医嘱和检验汇报单，不然医保扣款）第28页怎样确保病历“完整”1、预防丢失：尤其是病历按页码排序或辅助检验汇报单、知情同意书、医嘱等。2、病历安全：病历阅读人：

11、实施医疗活动医务人员、医疗质量监控人员。传送病历过程：会诊、转科、特殊检验、手术等。护士站病历防盗：尤其是夜班、节假日。3、病案室职责。(某医院地下室进水造成病案泡湿)4、病历书写无缺项。第29页生命体征空白出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！等着败诉！病历书写基本要求、内容及常见问题第30页第31页怎样了解“规范”1、文书格式规范。病历空白处，应有下斜线表示此页不再书写。 2、表格式病历文件格式统一。3、计算机打印病历格式、字体、字号统一。4、内容规范：不可出现内容简单、错别字、字迹潦草无法识别，关键字错误、违反医疗操作常规（左右、男女、

12、时间错误、良恶、部位错误）等。第32页影响病历真实性三大硬伤： 采取刮、粘、贴方法修改病历。病历缺页、缺资料。重抄病历、经过完善后病历。上述行为在司法判定中将会直接断定为医方责任。第33页第34页第十条 病历书写中包括诊疗，包含中医诊疗和西医诊疗，其中中医诊疗包含疾病诊疗与证候诊疗。例：咳嗽 风热犯肺病历书写基本要求、内容及常见问题 中医病历书写规范第35页中医病历书写基本规范第十一条 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动,应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字

13、情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。 若患者对检验、治疗有疑虑，拒绝接收医嘱或处理，应该在病程统计中作详细统计，并向患者作深入解释，若患者仍拒绝接收处理，也应该在病程统计中说明。第36页第37页知情同意通知范围特殊检验、特殊治疗通知（指有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗。）病情改变时，如病危病重通知病历书写基本要求、内容及常见问题麻醉方式、风险等内容通知各种手术、有创操作通知、变更手术方式通知第38页知情同意通知范围注：知情同意书存入病历。长久或大剂量使用激素治疗方案化疗方案、透析等、高费用检验和治疗项目等病历书写基本要求、内容及常见问题 珍贵药品、 高值耗材通知。自费项目或自

14、费 百分比较高药品等。第39页知情通知次序当患者本人为完全民事行为能力人时，通知对象首先是患者本人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力或限制民事行为能力人时，告诉患者监护人（未成年：父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐，其它近亲属。已婚者：配偶、父母、成年儿女、其它近亲属）委托代理人：完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人身份代理患者签署，但应先签署授权委托书。病历书写基本要求、内容及常见问题第40页知情通知次序 近亲属：患者因为疾病无法行使知情选择权且处于昏迷等意识丧失时，由近亲属代为行使，近亲属顺序：配偶、父母、子女、弟兄姐妹；祖父母、外祖父母；孙儿女、外

15、孙儿女。医疗机构责任人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人或近亲属无法及时到场签字情况下，可由医疗机构责任人签字。第41页第42页在患者精神较脆弱或身体状况较差情况下，可暂缓或委婉通知、或通知其亲属,通知病情时语言不能绝对或模棱两可，“没事”“从没有发生过意外”“一定能治愈”“差不多”等。病历书写基本要求、内容及常见问题 通知同意时注意事项第43页 案 例 思 考近日，一篇女子隐瞒艾滋病情 丈夫被感染状告医院新闻在各大媒体广泛传输。文中，当事人小新说，去年三月，他和女朋友小叶筹备婚事，两人在民政局办理婚姻登记当日，前往永城市妇幼保健院进行婚检。两人检验汇报很快出来了，但医生单独叫住了女友小叶。

16、小叶再次做了检验，小新得到医生回复是，一切正常。然而六月初，小叶接到永城市疾控中心打来电话，称她已经确诊为HIV阳性，而且丈夫小新很可能也已经感染了艾滋病毒。小新说，三月份婚检时，小叶已经查出疑似感染艾滋病毒，质疑为何医院当初不把这个结果通知自己。在痛苦中挣扎了一段时间后，小新向法院提起了诉讼，将医院和疾控中心告上法庭。本案中被感染丈夫作为受害者，应该起诉不是医院，而应以有意伤害罪或者以健康权受到侵害起诉把性病传输给他人。第44页艾滋病防治条例第三十九条 未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家眷姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其它可能推断出

17、其详细身份信息。第四十二条 对确诊艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，医疗卫生机构工作人员应该将其感染或者发病事实通知本人；本人为无行为能力人或者限制行为能力人，应该通知其监护人。 第45页第三十八条艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应该推行以下义务：（一）接收疾病预防控制机构或者出入境检验检疫机构流行病学调查和指导；（二）将感染或者发病事实及时通知与其有性关系者；（三）就医时，将感染或者发病事实如实通知接诊医生；（四）采取必要防护办法，预防感染他人。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式有意传输艾滋病。第46页 书写时限要求 抢救统计应该在抢救结束后6小时内完成。抢救时间详细到分钟。 有创操作统计应

18、该在操作完成后即刻书写。操作医师署名。病历书写基本要求、内容及常见问题 手术统计应该在术后二十四小时内完成。死亡病例讨论统计在患者死亡一周内讨论统计。第47页第48页第49页第50页第51页第52页第53页第54页现 病 史普通情况：睡眠饮食发病情况主要症状特点及其它发展情况伴随症状有判别意义阳性或阴性症状（增加）发病后诊疗经过及结果病历书写基本要求、内容及常见问题围绕主诉统计患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序第55页第56页第57页第58页第59页主要病史问得不细例：诊疗为粘连性肠梗阻病人只记载“两年前” 作过阑尾切除术。点评：粘连轻重与术中情况亲密相关应深入问询。应

19、问：术后诊疗是什么性质阑尾炎？术中有没有放腹腔引流？切口愈合好不好？几天拆线？第60页主要病史遗漏1、诊疗为心绞痛不问有没有心前区疼痛。2、系统性红斑儿儿狼疮不问有没有光过敏。3、直肠癌病人不问有没有大便性状改变。4、阻塞性黄疸不问二便颜色。5、休克不问末次排尿时间、二十四小时尿量。第61页既往史、个人史既往史：是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。注：既往病史统计按时间先后次序书写。第62页第63页第64页第65页第66页第67页第68页第69页第70页第71页体格检验要求 要求：体格检验应该按照系统循序进

20、行书写。四大生命体征、普通情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部，胸部（胸廓、肺部、 心脏血 管），腹部（肝、脾等），直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。 专科情况依据专科需要统计专科特殊情况。 第72页常 见 缺 陷 体查不详细，体格检验资料失真，与实情病情不符。”双肺未闻及病理性杂音” 专科检验不仔细，遗漏阳性体征或有判别意义阴性体征未按体格检验次序检验统计，或未查体或基本功欠缺看病人不带血压计，不数脉搏，不量体温，回来写病历留有空格病历书写基本要求、内容及常见问题第73页第74页第75页第76页 男，23岁，左眼角膜白斑住院，在等候手术时某日死在厕所内。为此，

21、家眷提出质疑，经技术判定，再经仔细追问病史，认为患者死于急性心肌炎可能性大，但在印好格式填空病历上，心肺栏目内都是阴性（-）符号，院方难以否定责任。 问询病史不仔细，体格检验不认真！ 病历书写基本要求、内容及常见问题 查体不认真造成纠纷 第77页 男性。3岁，“先天性心脏病”住院，术前体查存在“鸡胸”，可医师在病例中统计为“胸廓无畸形”，以后即使手术很成功，但当患儿家眷从病历复印中看到体格检验中描述“胸廓无畸形”后就认为是手术造成了鸡胸，酿成纠纷。（六）病历书写基本要求、内容及常见问题 遗漏主要阳性体征 第78页患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双

22、肺呼吸音清楚，无啰音。8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”，B超：右侧胸腔大量积液突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。例 一例 二病历书写基本要求、内容及常见问题第79页中医辨病辨证依据常见缺点常 见 缺 陷 辨证分析过于简单，内容不够全方面；中医辨证分型千篇一律对于临床主症缺乏深层次病因病机分析，甚至证治不符。舌苔脉象分析过于简单。对于病情及病机演变缺乏分析 上级医师查房对于中医辨证缺乏指导意义。第80页中医辨证辨病分析示例患者因间断头晕目眩5年，伴心烦少寐健忘，同

23、时心烦口干，耳鸣、神疲乏力，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。所以诊疗眩晕。患者高龄男性，75岁，肾精亏损，不能主骨生髓，而脑为髓海，髓海不充发为眩晕、健忘；肾阴亏损肝失所养，肝阳上亢亦发为眩晕。肝阴虚，阴虚生内热，上扰心神造成心烦口干，耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软、舌红舌红苔薄，脉弦细等均为肾阴亏损之症。病位在肾，与肝相关，主动治疗，预后很好。中医诊疗：眩晕 肝肾阴虚第81页中医辨证辨病分析示例包含辨病与辨证两方面 应有中医诊疗名称、诊疗依据、病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。 患者以“重复咳喘2年余，加重3天”入院，喉间可闻喘鸣，色白，易咳出。呼气短，吸气长而费劲，遇严寒易复发，舌

24、暗淡，苔薄白，脉滑。四诊合参，当属“哮病”范围。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能运化水湿，聚而成痰饮。3天前不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咳喘发作，外寒内饮犯肺故咳痰色白而易咳出。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。本病病位在肺，与脾亲密相关，外寒内饮，本虚标实。主动治疗，预后良好。 中医诊疗：哮病 外寒内饮第82页举 例诊疗细菌性痢疾诊疗依据： 腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 有不洁食物史、便常规有脓细胞，潜血（+） 既往有慢性支气管炎病史 胸片有肺纹理增粗。病历书写基本要求、内容及常见问题第83页诊断：中医诊疗、西医诊疗如有并发症或合并症，

25、应列于主要疾病之后西医诊疗包含病因、病理、病生诊疗诊疗多于一个时，应按主次进行排列病历书写基本要求、内容及常见问题中医诊疗：包含中医诊疗和证型第84页常 见 缺 陷诊疗无部位症状做诊疗肋骨骨折心律失常上消化道出血肝脾肿大例一例二例一例二病历书写基本要求、内容及常见问题第85页第86页第87页第88页第89页病程统计基本要求对病危患者应该依据病情改变，随时书写病程统计，天天最少一次，统计时间应该详细到分钟书写病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计详细内容病历书写基本要求、内容及常见问题病重患者， 天天统计一次， 对病情稳定患者，2-3天统计一次对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计第90页

26、医嘱更改及理由 医师分析讨论意见，所采取诊疗办法及效果患者病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义 上级医师查房意见及会诊意见向患者及家眷通知主要事项等病程统计内容病历书写基本要求、内容及常见问题第91页常 见 缺 陷试验室检验资料 不统计，或只记 录，不分析病人出现病情 改变，不及时 汇报上级医师， 部分内容与首程、 会诊等不符 更改抗生素， 使用特殊用药 不说明理由特殊检验、操作要专题统计病历书写基本要求、内容及常见问题第92页缺点造成纠纷 高血压患者突发猛烈头痛、呕吐，不测量血压，也不汇报上级医师，给予去痛片2片口服，半小时后病人昏迷，一小时后死亡。 病人突发腹痛难忍，既不做体格检验，也不汇报上级医师，给强痛定，肌注，马上，几个小时后，病人阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎。例 一例 二病历书写基本要求、内容及常见问题第93页病程统计其它常见缺点1、流水帐，重点不突出。主要情况不统计。2、无分析、综合