甲状腺毒症的中西医结合诊疗进展

1、甲状腺毒症中西医结合诊疗进展 谢勤 11月17日第1页甲状腺轴甲状腺常见疾病功效功效甲状腺结节第2页甲状腺检验试验室指标问题：诊疗甲亢最敏感指标是什么？TSH FT4、FT3 TT4、TT3问题：甲亢治疗疗效观察中恢复次序是什么？FT4、TT4 FT3、TT3 TSH问题：诊疗甲减最敏感指标是什么？TSH FT4、TT4 FT3、TT3TT4妊娠期间不能反应循环甲状腺素准确水平-FT4第3页TSH测定临床应用甲状腺疾病筛选：TSH-first strategy诊疗亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替换治疗 TSH靶值 3mIU/L （中国） 045412 mlUL（ATAAACE） 提议采

2、NHANES m研究所取得参考范围第4页监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗基于双风险评定DTC患者术后TSH抑制治疗目标TSH抑制治疗副作用风险DTC复发风险度初治期（术后1年）随访期（5-）高中危低危TSH测定临床应用高中危低危高中危低 危0.10.5-1.00.10.1-0.50.1-0.51.0-2.020 GD和毒性结节性甲状腺肿202020吸碘率增高降低降低TSAb阳性阴性阴性超声火海征血流稀少慢性炎症TPO阳性阴性阳性(高滴度）TgAb阳性阴性阳性病理检验鉴 别 诊 断第27页鉴 别 诊 断第28页患者：高代谢症候群 TSH降低、T3和T4升高TT3：5.88 （0.88

3、-2.44） nmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L无眼征，无甲状腺肿大，无疼痛TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低超声：甲状腺无肿大，回声略偏低，光点略粗，分布欠均匀。左叶见单个低回声团块，形态不规则，边界不清，后方无衰减。针吸病检：淋巴细胞浸润，未见嗜酸性细胞。甲状腺毒症免疫性甲状腺 无痛性甲状腺炎（亚急性） 受体阻滞剂 随访第29页甲状腺毒症治疗 不能耐受受体阻滞剂患者中，口

4、服非静脉用药钙离子通道阻滞剂在，对控制心率可能有作用。 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病甲亢患者。1/+ 受体阻滞剂在全部有症状甲状腺毒症患者中均应考虑应用1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病甲亢患者。1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病甲亢患者。1/+提议2: 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症老年患者，静息心率高于90次每分，或同时合并有心脏疾病甲亢患者。1/+ 受体阻滞剂推荐应用于有甲状腺毒症老年患者，静息心率高于90次每

5、分，或同时合并有心脏疾病甲亢患者。1/+提议3:第30页 有明确GD甲亢表现患者可行以下形式治疗： 131I治疗（RAI），抗甲状腺药品（ATD），甲状腺手术切除. 1/+美国（%）欧洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手术少少少甲亢治疗方式提议4:第31页抗甲状腺药品（ATD）选择及注意事项 Grave s病ATD治疗中应选取甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。1/+提议13：提议14：提议15： 需通知患者抗甲状腺药品副反应，而出现以下情况需马上通知医师：痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节

6、痛，腹痛，恶心，疲乏，发烧和咽炎。在使用抗甲状腺药品前和随即随访中，患者需在出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时立刻终止用药。1/+ Graves病行抗甲状腺药品治疗前，提议全部患者应监测基线血细胞计数，包含白细胞分类计数，而肝脏检验方面应监测包含胆红素和转氨酶基线情况。2/+药品选择？第32页粒细胞缺乏PTU极少会引发粒细胞缺乏症MMI更少引发ANCA阳性小血管炎PTU致命性暴发性肝坏死肝毒性是引发胆汁郁积症MMI 早孕MMI可能引发包含后鼻孔、食道闭锁胚胎先天性缺点关节病和狼疮样综合征抗甲状腺药品（ATD）常见不良反应基线水平时，中性粒细胞计算小于0.5X10E9/L或肝转氨酶升高大于正常高限5倍是

7、选取抗甲状腺药品治疗禁忌症 暂时性血清转氨酶升高，可大于3倍 皮肤反应第33页出现发烧性疾病和咽炎时应检验白细胞分类计数。日常监测白细胞计数并不被推荐。1/+提议16：在PTU使用过程中出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，应明确患者肝功效和肝细胞完整性。1/+提议17：抗甲状腺药品（ATD）选择及注意事项服药后监测？ 如转氨酶水平到达正常上限2-3倍（不论是在治疗早期、偶然发觉或临床检验）且在1周内复查无改进者，需停用PTU 如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或严重副作用，那是更换为另一个药品绝对禁忌症第34页过敏反应处理轻度：见于5%

8、服用MMI或PTU者，表现不足、轻微搔痒，加用抗组胺药品，无需停ATD连续轻度：停用ATD，采取RAI、手术或其它ATD严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一个ATD抗甲状腺药品选择及注意事项服药后监测？提议18：第35页用药疗程？抗甲状腺药品选择及注意事项提议19： 如采取MMI治疗GD，疗程应连续 1218 个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药品可逐步停用 （1/+）提议20： 停用抗甲状腺药品前应测定TRAb 水平, 有利于预测该患者是否能停药, TRAb水平正常预示更大缓解可能.（2/+）疾病较轻甲状腺肿较小TRAb阴性患者缓解率超出50%复发率高复发率低 TRAb连续高水平

9、彩色多普勒提醒甲状腺血流丰富停用MMI后，在未来6到12个月，甲状腺功效检验应以1-3个月间隔继续监测，方便于早期发觉复发。 第36页 瘿病 瘿病是因为情志内伤以及饮食和水土失宜造成气、痰、瘀互结于颈前所引发，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征一类疾病。 第37页瘿病病因病机1情志内伤 因为长久忿郁恼怒、忧愁思虑或突受惊慌，使气机郁滞，肝气失于条达。气机郁滞，津液失于正常循行及输布，凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。其消长常与情志相关。痰气凝滞日久，使血液运行受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘿肿较硬或有结节。正如诸病源候论瘿候所说：“瘿者由忧恚气结所生。”第38页瘿病病因病机2饮食及水

10、土失宜 饮食中营精不足，或恣食膏粱厚味，或居住在高山地域，水土失宜，这些原因影响脾胃功效，脾失健运，不能运化水湿，聚而成痰；或影响气血正常运行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。第39页1.气郁痰阻证症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。苔薄白，脉弦。治法：理气舒郁，化痰消瘿。方药：四海舒郁丸加减。惯用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母、郁金、青木香、青陈皮、桔梗。第40页2.痰结血瘀证症状：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。治法：理气活血，化痰消瘿。方药：海藻玉壶汤加减。惯用药：海藻、昆布、海带、青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、赤芍、川芎、丹参。第41页 3.肝火旺盛证症状：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，普通柔软、光滑，烦热，轻易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤动，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泄火，消瘿散结。方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。惯用药：柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参。第42页4.心肝阴虚证症状：颈前喉结两旁