以健康档案和电子病历为核心的医药卫生信息化建设课件

1、以健康档案和电子病历为核心的医药卫生信息化建设医药卫生体制改革 医药卫生信息化建设的基本思路 概念、定义、特征3. 国内外研究与发展情况4. 面临的问题5. 信息标准报告内容卫生改革：建立基本医疗卫生制度人人拥有医疗保险，有效降低疾病风险和负担提供免费、均等化的城乡居民基本公共卫生服务提高城乡居民基本医疗服务资源的可及性实施国家基本药物制度，有效减低医药费用公立医院改革、回归公益性，重点降低医疗费用 卫生改革：建立实用共享的医药卫生信息系统目标与重点：大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实

2、现高效统一、互联互通。 建设原则： 惠及居民、服务应用； 政府主导、合力建设； 统筹规划、资源共享； 梯度推进，务求实效。医药卫生信息化建设的基本思路医药卫生信息化具体举措 业务应用系统进一步提升 业务领域间的协同能力明显提升 信息交换和共享标准体系基本形成统一高效互联互通信息共享透明公开使用快捷实时监管医药卫生信息化总体目标医药卫生信息化现实意义服务应用惠及居民基于健康档案和电子病历的区域卫生信息化建设 业务应用系统 进一步提升 业务领域协同 能力明显提升 卫生信息标准 体系基本形成 公共卫生信息化建设 数字化医院建设 综合卫生管理系统具体举措重点任务基础建设公共卫生基本数据集 医疗服务基本

3、数据集健康档案基本数据集国家卫生数据字典 区域信息资源规划 区域卫生信息平台 健康档案基本标准制定 电子病历基本标准制定 卫生信息标准体系建设 区域卫生信息平台建设 需求分析：区域卫生信息资源规划 信息标准：国家卫生信息标准体系 健康档案：基本架构与标准化 电子病历：基本架构与标准化 基于健康档案的区域卫生信息平台建设 基于电子病历的医院信息系统建设 综合卫生管理信息平台建设 基于健康档案的其他业务应用系统建设当前重点任务： 打好三个基础、建好三级平台、提升业务应系统信息化基础理论与标准信息技术实际应用问题 医药卫生信息化建设的基本思路 概念、定义、特征3. 国内外研究与发展情况4. 面临的问

4、题5. 信息标准报告内容概念1电子病历电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR） 指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和 临床诊疗信息记录。电子病历的内容涉及病人信息的采集、存储、 传输、处理和利用的所有过程信息。它可在医疗服务中作为主要的 临床信息资源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足 所有的医疗、管理和司法的需求。电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR） 英国NHS计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）美国基于电子病历的医院信息系统

5、IHE定义的数字化医院框架：在HL7 和 DICOM3的支持下，连接 各种临床信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。 IHEIntegrating the Healthcare Enterprise 预防和减少医疗差错提高医疗工作效率提高医疗服务质量 控制和降低医疗费用加强医院管理 为病人信息的异地共享提供了方便 为宏观医疗管理提供了基础信息源 电子病历的主要作用国外关于电子病历的定义日本医疗信息系统行业协会(JAHIS)定义EMR的五个层次： 1. 单个科室的EMR 2. 多个科室的EMR 3. 单个医院的EMR 4. 多个医院的EMR 5. 电子医疗保健记录（Electron

6、ic Health Care Record，EHCR） 我国对电子病历的定义电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、电子化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 （对应于JAHIS定义的第34层次EMR）电子病历是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。其内容主要来源于医疗机构（如医院）中运行的各类临床信息系统。 卫生部电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）2009概念2电子健康档案电子健康档案，又称电子健康记录（EHR，Electronic Health R

7、ecord） 2005年美国HIMSS年会提出Electronic Health Record概念。指出EHR 是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录，从时间跨度上覆盖 个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调完整的个人健康信息。 EHR是EMR在概念上的延伸和扩展，EMR是EHR的主要信息来源和 组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于EMR更关注临床 信息，而EHR 则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗公共卫生）。电子健康档案的逻辑架构 摘要 文件夹文件文件段条目聚合数据元我国对健康档案的定义健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等） 过程的规范、科学记录。是以居民个

8、人健康为核心，贯穿整个 生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集， 满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构 运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对 这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。 卫生部健康档案基本架构与数据标准（试行）2009 卫生部基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）2009指导价值准确掌握健康需求合理配置卫生资源灵活规划健康记录健康档案的基本架构时序三维空间模型 我国健康档案的特点和作用特点 以人为本 内容完整 格式规范 重点突出 动态高效 标准统一 分

9、类指导健康管理健康决策作用自我保健标准化电子健康档案区域卫生信息平台(EHR-RHIN)的总体架构概念4基于健康档案的业务应用系统指基于健康档案和区域卫生信息平台的业务应用信息系统，符合健康档案信息标准，通过区域卫生信息平台，实现业务信息系统与其他相关系统之间的信息互联互通、共享利用、协同联动，从而有效提高卫生服务能力和效率。满足区域卫生信息资源规划，“互联互通、共建共用”概念5区域卫生信息化基本特征 基于健康档案和电子病历 基于国家统一的信息标准 基于区域卫生信息平台 基于健康档案的业务应用系统 3.1 国外研究与发展情况 美国1960年：美国麻省总医院开发门诊CPR，病历计算机化开始应用。

10、6070年代：医院管理为主的信息系统建设，如财务收费系统、病人门诊/住院管理系统等。70年代末80年代：有限的临床信息处理，如采用CPR记录临床处置信息，实现基本的临床决策支持系统、减少医疗差错。90年代：功能更加高级、较完整的CPR应用，以及病人床边系统BIS、医学影像处理PACS等应用。1991年：美国国家科学院医学研究所发表CPR是医疗保健的基本 技术研究报告，总结了实现病历记录计算机化的经验，提出了推动 CPR的多项建议。美国退伍军人事务部（VA）20世纪80年代VA下辖155家医院、800个诊所，是世界上最大的集团化服务体系，全部装备了VistA电子病历系统 。并对公众开放，非VA系

11、统的医疗机构可以通过协议从VistA下载电子病历记录。2007年VistA电子病历系统已扩展到美国国防部（DoD）的卫生服务体系。Veterans Health Information Systems and Technology Architecture 美国1999年：美国政府提出电子病历项目GCPR。电子病历快速发展。2004年：美国总统布什在国情咨文中提出：在未来10年内让绝大多数美国人拥有EMR，以避免医疗差错、降低医疗成本、提高医疗质量。并以EMR（包含个人终生健康状况和医疗保健信息）为基础建立国家健康信息体系(National Health Information Infrast

12、ructure，NHII)，逐步实现医疗机构间信息共享。预计投入2760亿美元。20052006年：美国各州政府分别制订EMR发展规划和实施方案。2006年：美国联邦政府为实施EMR设立1.25亿美元专款。并在卫生部新设级别仅低于内阁的卫生信息技术协调官，领导和协调国家卫生信息化工作。 美国2009年：美国总统奥巴马签署ARRA（美国复苏与再投资行动，American Recovery and Reinvestment Act），计划在10年内投入 医疗信息化190亿美元，带动电子病历及相关技术投资200亿美元。 以减少医疗资源浪费，提高利用效率，推动医疗改革。2005年以来：EMR开始走入社

13、区 在社区范围内实现以EMR为核心、基于广域网设计的区域性电子 病历与综合管理系统。实现：预约、处方、专科转诊，工作流程 控制，及其它健康服务内容，兼具了一些健康档案(EHR)色彩。图 美国医疗机构应用电子病历的比例数据来源：CIO Results Final Report, 2007 HIMSS Leadership Survey （2007年HIMSS领导调研：数据结果报告） 近年来呈现出较快增长势头 EMR普遍水平在第三阶段以下： 0阶段:有部分临床自动化系统 1阶段:应用检验放射药品系统 2阶段:建立临床数据仓库 3阶段:实现临床文档和全院PACS 美国1995年：日本厚生省投入2.9

14、亿日元，研究和开发EMR。 1999年：国家法律认可EMR作为正式医疗文档。2001年：政府投入200亿日元资助EMR系统实施。2003年：政府投入250亿日元资助区域化EMR系统实施。2004年：政府设立卫生信息系统互操作性项目，投入15亿日元支持IHE-J、电子病历基本数据集、HL7等标准化研究。2005年：成立标准化电子病历促进委员会，推进信息标准化。2006年：日本厚生省在全国免费推广静冈县EMR系统，投入8800万日元对系统升级，批准医疗机构提供个人医疗数据光盘并收费。 日本日本电子病历发展起步较早，并受到政府重视，是目前世界上 电子病历应用比例最高的国家。 2004年，12%的40

15、0张床以上的医院和3%诊所实现了无纸化EMR。 2006年，60%的400张床以上的医院和60%诊所实现了无纸化EMR。2009年，日本政府IT战略本部在i-Japan战略2015中提出：要实现日本版电子病历（暂名），实现个人保健信息的获取与管理、处方和配药信息电子化。同时还可将匿名保健信息用于流行病学研究，改善医疗质量。 日本日本电子病历的主要技术特点： 全图形化的使用界面 功能强大的医嘱系统 规范的临床路径系统 非常齐全的病人信息 安全方便的提示信息 英国英国实行政府提供的全民免费医疗体制，医疗服务由卫生部管理的国家卫生服务（National Health Service, NHS）机构下

16、的医院和全科医生诊所提供。在EMR发展上，英国采取完全政府主导的策略。1998年：英国NHS发布“卫生信息1998-2005 ：现代国家卫生服务信息战略”。目标是：每位公民拥有自己终生电子病历；所有NHS医生都在需要的时候获得病人记录和临床信息；通过NHS信息高速公路的信息共享实现真正意义上的“诊所医院社区服务”的无缝医疗（seamless care）。1998年的数据保护法案(Data Protection Act)、人权法案(Human Rights ACT)和2001年的卫生与社会保健法案(Health and Social Care Act)为EMR的应用建立了法律框架。 英国2005

17、年：英国卫生部成立NHS Connecting for Health专门机构，负责实施1998年国家IT规划。计划在10年中投入62亿英镑，建立全国5个区域的连接300多家医院、3万全科医生诊所的EMR系统。至2010年，实现具有整合医疗与社会保健的全部功能，即EHR目标。英国关于EHR 研究比较全面和深入。GEHR项目完成了EHR需求和EHR内容结构模型研究。其中EHR需求包括各环境数据记录需求、医疗机构间协同性需求、医生间医疗记录共享需求、法律伦理需求等。 并由非营利性公司openEHR基金支持开发了以EHR为核心的开放、互操作医疗计算平台。 加拿大2000年：加拿大政府成立名为Infow

18、ay的非营利性机构，推动国家以及各地区域卫生信息网络的建设。2002年：Infoway得到政府10.44亿美元资金，用于促进和加速区域卫生信息化的发展和应用。建设包括：全国性的EHR系统、临床信息系统、公共卫生信息系统和远程医疗系统；建立用户、医疗服务机构的统一识别系统以及基础架构和标准研究等。2003年：Infoway发布EHR解决方案蓝图：互操作的EHR框架1.0版本。2006年，Infoway发布 EHR解决方案蓝图：互操作的EHR框架2.0版本。2006年：Infoway得到政府5.62亿美元用于卫生信息化，超过美国。2009年：政府计划为50%加拿大人建立EHR，2020年覆盖100

19、% 。国外EMR/EHR相关标准标准名称系统视角业务（构件）视角业务（框架）视角ISO/TR 20514 2005 EHR Definition, scope, and contextEHR 定义 概念与范围卫生信息标准EHR 定义概念层：内容CEN ENV 13606:The Electronic Health Record Communication pre-standardEHR通讯（架构、域术语、分布规则、报文）数据管理，信息和概念视角卫生信息标准卫生信息和数据数据报文信息与数据管理概念层：内容与方法ISO 18308:Health informatics Requirements f

20、or an electronic health record reference architecture EHR参考架构卫生信息标准概念层：内容HL7 CDA DICOM EHR文档架构卫生信息标准信息和数据信息和数据管理逻辑层：内容 ISO 18307:Healthcareinformatics Interoperability and compatibility in messaging and communication standards ISO 21089:Healthcareinformatics Trusted end-to end information flowsEHR通讯

21、卫生信息流程标准概念层：原因、地点、时间、方法 HL7 RIMEHR信息模型通讯卫生信息标准数据结构参考模型逻辑层：内容 Good Electronic Health Record (GEHR) andopenEHR models两水平EHR参考模型和临床知识模型数据管理，信息和概念视角知识管理，信息和概念视角知识应用，信息视角卫生信息标准 信息与数据逻辑层：内容国外EMR/EHR相关标准标准名称系统视角业务（构件）视角业务（框架）视角 Object Management Group (OMG) Clinical Observation Access Service (COAS)服务模型数据管

22、理，概念视角卫生信息标准信息与数据逻辑层：内容 HL7 DICOM XML CEN General Purpose Information Components for messages (PT41 WI 129 Parts 1-5)EHR通讯数据管理信息管理卫生信息标准以报文方式发送数据信息与数据管理逻辑层：内容 ISO 21549-1 8:Patient health card dataEHR-特定的技术/利益相关人/部门卫生信息标准信息技术标准物理层：内容/地点 ISO PDTR 17119:Health informatics profiling framework ISO/IEC 1

23、1179:Specification and standardisation of data elementsEHR-相关元数据标准卫生信息标准信息与数据标准概念层：内容 CORBAMed Person Identification Service (PIDS)EHR相关客户标识卫生信息标准服务容器数据概念层：参与者 NoneEHR相关卫生服务提供者标识卫生信息标准服务提供者数据概念层：参与者 ISO CD 17120 Health informatics Country identifiers (draft International Standard)EHR相关地点标识卫生信息标准-服务提

24、供地点/位置标识概念层：地点 ISO 15489: Information and documentation Records managementEHR相关记录管理卫生信息处理标准概念层：内容/原因/方法/地点 3.2 国内研究与发展情况 我国医院信息化经过近30年发展，大致经历了4个阶段：70年代末80年代初：单机单用户阶段80年代中期：部门级系统应用阶段90年代：全院HIS（医院信息系统）应用阶段2000年后：临床信息系统（CIS）和区域医疗探索阶段 国内医院信息化1994年：国家卫生部在第六届全国医药信息学大会上提出：希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的EMR系统。20

25、00年：国内开始研究EMR，结构化EMR逐步成为研究热点。2002年：国家卫生部全国卫生信息化发展规划纲(2003-2010)首次提出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用”。2005年4月1日：我国电子签字法开始实施，对EMR推广应用的可行性奠定了法律基础。2006年：国家卫生部发起成立电子病历委员会。医院对EMR认可度和应用率逐年上升。 国内电子病历应用 2007年卫生部对全国3765所医院信息化现状调查显示：以收费为目的的HIS已在超过80%的医院应用，其中：门急诊划价收费系统、药房药库管

26、理系统、住院病人收费系统使用最为广泛。住院病人管理系统已在超过70%的医院应用，如：住院病人入出转管理系统、住院病人床位管理系统等。临床信息系统已在部分医院应用：应用医生（护士）工作站的医院约20%左右；应用不同水平EMR的医院约8%。EMR不是独立系统，它建立在临床信息系统充分发展的基础上，临床信息系统构成了EMR的信息源，也是EMR的主要载体。2004年4月28日：台湾“医疗法”第69条修订为:“医疗机构以电子文件方式制作及储存之病历，得免另以书面方式制作”。2005年11月24日：台湾发布“医疗机构电子病历制作及管理办法”，凡符合该办法规定的电子病历，不必再使用和保存纸质病历。 我国台湾

27、地区EMR应用Taiwan electronic Medical record Template (TMT)门诊：西医门诊单急诊：急诊入院记录单急诊医嘱单急诊检伤分类单住院：入院记录单病程记录单出院摘要单报告表单：病历首页西医处方中医处方检查（检验）申请单检查（检验）报告单转诊单2009年3月：中共中央 国务院在深化医药卫生体制改革意见中提出“大力推进医药卫生信息化建设”。在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及民生。2009年5月15日：国家卫

28、生部发布健康档案基本架构与数据标准（试行）。2009年5月31日：国家卫生部发布基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）。2009年7月31日：国家卫生部发布电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）。提出将加强电子病历标准化建设，以保证居民健康档案“数出有源”，满足医疗机构间的信息交换和共享利用。 EHR和区域卫生信息化 以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设 实现居民健康信息共享和区域卫生协同521、服务信息及时更新2、需求计划（诊疗、康复）出生死亡建立健康档案建立健康档案1、服务信息及时更新2、需要计划（预防、保健）1健康状况（生物、心理、社会 背景资料）诊疗、预防保健2统

29、计分析评价、 社区诊断利用健康档案（多档合一）全科诊疗诊疗、体检、检查信息各服务环节预防保健信息主档案（个人）（家庭）传染病（结核）、精神病等其他专项慢性病管理老年档案妇女档案儿童档案糖尿病高血压儿童保健计划免疫上海市：基于健康档案的区域卫生信息平台试点美国、日本等国重点发展EMR；英国、加拿大等高福利国家重点发展EHR。国际经验表明：EMR是以病人为中心的现代临床医疗信息化发展的产物； EMR能有效减少医疗差错，降低医疗费用，提高医疗质量。随着现代医学模式的发展，以健康管理为重点的区域卫生协同服务成为趋势， EMR向EHR延伸和拓展是卫生改革实践的必经之路。EMR/EHR的相关IT技术和实现

30、框架基本成熟。国际、国内EMR/EHR相关信息标准体系基本建立。中国EMR应用始于90年代末，晚美国20年；EHR应用晚英国10年。 小 结 医药卫生信息化建设的基本思路 概念、定义、特征 国内外研究与发展情况4. 面临的问题5. 信息标准报告内容 EMR/EHR应用面临的问题技术问题：多学科交叉，信息资源规划与整合，信息安全，系统部署模型标准问题：标准复杂(业务规范，临床路径，数据标准，术语标准，代码标准)投入问题：政府投入机制，利益相关者的价值观，绩效评价体系，产业机制观念问题：政府认识，行业接受与协作观念，信息私有性与公益性矛盾法律问题：法律地位，司法认证，电子签名，隐私保护与信息共享矛

31、盾监管问题：服务机构资质及产品认证，服务规范，监管机制，政策保障人力问题：复合型人才培养，机构和队伍建设，待遇和地位理论问题：基础理论与学科体系发展，方法学，政策研究 国内EMR/EHR应用现状目前国内EMR应用主要处在“事务处理层次”或“界面集成”阶段，医院使用EMR主要目的是实现医疗文书的非结构化记录（对纸质病历内容格式的模拟），不能实现病人信息集成、知识库和智能医疗支持。国内EHR建设处于局部探索阶段，尚无完整的地市级区域EHR应用案例。国内尚缺乏成熟、可遵循的国家标准和业务规范。条块分割、连续性差。缺失EMR/EHR的配套法律制度、政策保障和监管体系。在技术架构、信息安全、隐私保护、司

32、法等方面还存在诸多问题和空白，亟需研究解决。政府主导不足，在应用推广上缺乏宏观规划和业务指导，监管力度不足。直接使用word编辑软件全文编辑优点：全自由文本、与手工记录类似、便于掌握缺点：固定模板、缺乏结构、不便于施加控制按病历的结构框架分块并按块进行控制特点：块间建立控制、块内自由文本以类似于表格病历的方式填写，各项内容均可交互优点：录入简单信息可利用性高缺点：各专科内容不同，工作量大、不宜修改第一个阶段：面向机构的计算机应用第二个阶段：面向业务的信息系统（孤岛/烟囱）疾病控制与突发事件信息系统妇幼保健信息系统 医院管理、临床信息系统医疗救治信息系统卫生监督信息系统城镇职工医疗保险信息系统新

33、型农村合作医疗信息系统 第三个阶段：面向个人健康的信息系统（区域化）难点与挑战：我国卫生信息化的阶段性 奠定了良好的基础难点与挑战：第二阶段存在的问题系统：系统分割、相互独立，连续性和协调性差业务：内容不统一，流程不规范方法：缺少理论方法，被项目和IT驱动 现状：“烟囱”、“孤岛”标准：理论体系薄弱，信息标准研究起步较晚 资源：政策保障和政府投入不足，技术人才短缺 业务研究、技术研究、方法研究、标准研究、政策研究 个人健康管理难点与挑战：第三阶段重点研究的问题 医药卫生信息化建设的基本思路 概念、定义、特征 国内外研究与发展情况4. 面临的问题5. 信息标准报告内容 5.1 健康档案信息标准

34、现有健康档案和各种医疗文书堆积如山五花八门支离破碎基本内容基本信息问题摘要服务记录一、健康档案的基本内容和信息来源基本内容基本信息问题摘要服务记录一、健康档案的基本内容和信息来源人口统计学特征信息社会经济学特征信息教育特征信息婚姻特征信息职业特征信息医疗保险特征信息亲属特征信息社会救助信息建档信息基本内容基本信息问题摘要服务记录一、健康档案的基本内容和信息来源既往疾病史过敏史免疫接种史生育史主要健康指标健康危险因素特殊疾病情况基本内容基本信息问题摘要服务记录一、健康档案的基本内容和信息来源儿童保健服务记录 出生医学登记 新生儿疾病筛查记录妇女保健服务记录 婚前保健服务记录 孕产期保健服务记录疾

35、病预防控制记录 免疫接种记录 传染病报告疾病管理记录 高血压病例管理记录 糖尿病病例管理记录医疗服务记录 门诊诊疗记录 住院诊疗记录居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防治血吸虫病病

36、人管理儿童保健妇女保健 个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防治血吸虫

37、病病人管理儿童保健妇女保健 个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防治血

38、吸虫病病人管理儿童保健妇女保健 个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防

39、治血吸虫病病人管理儿童保健妇女保健 个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综

40、合防治血吸虫病病人管理儿童保健妇女保健 个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测信息标准体系数据源标准 业务技术规范 系统功能规范 记录内容规范 数据元标准 业务数据集标准 健康档案数据集标准 国家卫生数据字典 标准的标准 二、健康档案的信息标准二、健康档案的信息标准 业务应用系统基本数据集标准的作用规范和统一健康档案相关卫生服务记录数据的采集与利用规范业务信息系统和数据库的设计开发是构筑不同卫生服务活动之间数据交换与共享的基础是构建统一、集成、高效的健康档案数据模型和数据字典的基础二、健康档案的信息标准 健康档案基本数据

41、集标准的作用健康档案数据集是指列举并定义了健康档案记录内容所涉及的所有相关数据元的一种信息资源。健康档案数据集中的数据元是从各个业务应用系统数据集中抽取的与居民个人健康管理相关的数据元，包括：公用数据元：体现了相关卫生服务活动对基于健康档案的数据 交换和数据共享的需要。相关数据元：满足健康管理和健康监测的需要、卫生管理统计 指标的需要、与相关部门进行数据交换的需要。 共75张表单居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报

42、告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防治血吸虫病病人管理儿童保健妇女保健 基 本 信 息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童

43、死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病例管理艾滋病综合防治血吸虫病病人管理儿童保健妇女保健 基 本 信 息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测 共32个基本数据集三、标准的标准标准的标准（卫生部部颁标准）WS/T 3032009 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 3042009 卫生信息数据模式描述指南WS/T 3052009 卫生信息数据集元

44、数据规范WS/T 3062009 卫生信息数据集分类与编码规则WS/T XXX.12009 健康档案数据集编制规范数据元和数据集标准化 5.2 电子病历信息标准 居民健康档案新生儿疾病筛查出生缺陷监测学生健康监测婚前保健服务疾病控制医疗服务免疫接种传染病报告结核病防治门诊诊疗青春期青年期中年期老年期出生医学登记妇女病普查计划生育技术服务体弱儿童管理儿童健康体检五岁以下儿童死亡报告学龄前期幼儿期婴儿期出生学龄期孕产期保健服务与高危管理产前筛查与诊断孕产妇死亡报告慢性丝虫病病人管理职业病报告职业性健康监护伤害监测报告中毒报告成人健康体检疾病管理高血压病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症病

45、例管理艾滋病综合防治血吸虫病病人管理儿童保健妇女保健 个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 主要卫生 服务记录老年人健康管理住院诊疗死亡医学登记死亡行为危险因素监测一、我国“电子病历”建设的目的性电子病历尤其是标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。 二、现阶段我国“电子病历”的标准化原则目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之

46、间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同； 等同性原则。要尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内标准； 本地化原则。在等同性原则基础上，对其中不符合中国实际的标准内容增加约束或限制条件； 创新性原则。对各地急需且没有现成标准的，及时组织制定国家部颁标准，应用成熟后再上升为国标。 三、技术路线第一阶段： 国外电子病历应用现状和发展策略研究 2008年，卫生部统计信息中心组织专家对美国、英国、加拿大等国的电子病历应用现状和发展策略进行了调研。初步掌握了国际标准组织（ISO）、欧洲、澳洲等发达国家电子病历数据标准与技术方法，并作为我国电子病历标准化

47、研究的基本参照。 第二阶段：国内数字化医院业务需求分析 20082009年初，卫生部信息办组织对国内20家数字化试点示范医院电子病历业务典型调研，收集了3000余张“五花八门”的各类业务记录表单，分析归纳出145张共性表单、2052个记录项，梳理出医疗服务域的17类、62项基本业务活动。病历概要门（急）诊病历中、西医处方检查检验记录一般护理记录特殊护理记录手术护理记录生命体征测量记录入院评估记录护理计划出院评估及指导记录一次性卫生耗材使用记录治疗记录手术记录麻醉记录输血记录待产纪录剖宫产纪录自然分娩记录知情同意书住院病案首页入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录住院病程记录住院医嘱

48、出院记录转诊（院）记录健康体检记录出生医学证明死亡医学证明传染病报告出生缺陷儿登记医疗机构信息 第三阶段：我国电子病历信息标准化 2009年，在总结国外经验、掌握国内需求的基础上，卫生部启动我国电子病历信息标准研制工作。 现阶段研究主要涉及： 1、业务模型 2、信息模型（临床文档数据结构和信息模型） 3、数据标准（数据元、数据组、基础模板）四、电子病历的体系架构电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。其系统架构是健康档案的时序三维空间概念架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案是电子病历在概念上的延伸和扩展。 理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和

49、被记录的所有临床信息数据集构成。 三维概念模型时序性层次性逻辑性健康档案的系统架构三维概念模型时序性层次性逻辑性电子病历的体系架构就诊原因医疗活动就诊时间五、电子病历的基本内容A 病历概要。患者基本信息 、基本健康信息 、卫生事件摘要 、医疗费用记录。B 门（急）诊病历记录。主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本记录内容。 C 住院病历记录。主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本记录内容。 D 健康体检记录。指

50、医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的成人常规健康体检记录。 E 转诊（院）记录。指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。 F 法定医学证明及报告。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、医疗机构出生缺陷儿登记等。 G 医疗机构信息。主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。电子病历基本内容架构图62项住院治疗处置住院护理电子病历的临床文档数据结构电子病历的临床文档信息模型 电子病历的数据组和数据元标准 电子病历基础模板与数据集标准 六、电子病历数据标准（草案）6.1参照的国内外电子病历相关标准 HL7临床文档架构（CDA） 美国标

51、准化组织IHE跨机构文档交换标准 临床文档内容规范 基于CDA的台湾电子病历应用模版（TMT） 澳大利亚国家临床数据规范及模版 卫生部病历书写基本规范（试行） 广东、浙江、陕西等省病历书写基本规范电子病历信息交换标准交换格式HL7 v2(AS4700.6)HL7 CDACEN 13606 结构化文档出院总结转诊处方注册（比如：免疫）诊断试验（医嘱/结果）健康概况特定数据组主诉/诊断病理影像副反应用药操作植入术语LOINCSNOMED CT国家药物术语国家设备术语安全的消息发送 HL7临床文档架构（CDA） 2005年成为国际标准化组织（ISO）和美国国家ANSI标准。用于规范电子病历文档交换的

52、层次化结构，包括文档头（header）和文档体（body）、文档段（section）、数据元（entries）的概念及其应用，已在世界各国使用。电子病历相关标准CDA用途：临床文档信息交换 临床文档交换格式约束：CDA RMIM交换文档 国家级临床数据交换的核心标准，将临床活动中的数据组织形成事件摘要（Event Summary）；事件摘要又根据数据采集的目的被分解为若干段（Section），每个段由若干个数据组（Data Group）构成。澳大利亚电子病历的数据组 2007年，澳大利亚发布了8个电子病历数据组，包括就诊原因、临床诊断、不良反应及医学警告、用药、免疫接种、检查检验、临床干预与症

53、状体征。美国标准化组织IHE建立了11个临床文档内容规范：临床文档标准病历概要：健康档案病历概要：功能评估病历概要：转诊病历概要：分娩急诊孕妇检查肿瘤报告免疫接种病历索引医疗服务管理4个临床文档集成规范术前检查实验室报告扫描的文档实验室报告临床数据组模板 IHE创建了80多个临床数据组模板库，仅临床症状就有30个模板库，经过模板的组合，可以生成各种电子病历的标准化临床文档，并进行跨机沟的文档交换。例如：转诊原因入院诊断现病史主诉出院诊断治疗结果就诊史住院史外伤史过敏史外伤史手术史家族史个人史就诊原因用药史怀孕史免疫史血型转院方式系统回顾当前用药体格检查体征诊断诊疗计划职业暴露危险临床印象医学提

54、醒饮食指导，等6.2电子病历的临床文档数据结构A）记录文档： 指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。B）文档段： 临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。C）数据组： 由若干数据元构成，作为一个数据集合体参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组

55、可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。D）数据元： 位于电子病历数据结构最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元允许值由值域定义。电子病历的临床文档数据结构电子病历的临床文档数据结构 电子病历数据元数据元数据元数据元数据元数据元举例文档：出院概要转诊单段：出院带药副反应数据组：用药副反应数据元:用药途径用药频率值域：口服静脉滴注值域相关术语和编码集数据元数据元数据元文档6.3电子病历的临床文档信息模型电子病历临床文档由文档头和文档体两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的

56、具体内容，包含临床语境。临床文档中的文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成。共包括数据组74个，其中：文档头部分12个、文档体部分62个。 电子病历的临床文档信息模型POS信息模型数据元组,25大类,74小类1H.01 文档标识2H.02服务对象标识3H.02.001个体生物学标识4H.02.002个体危险性标识5H.03人口学6H.04联系人7H.05地址8H.06通信9H.07医保10H.08卫生服务机构11H.09卫生服务者 12H.10事件摘要13S.01 主诉（症状/体征）14S.01.001症状：发热 15S.01.002症状：皮肤黏膜出血 16S.01.003症状：腹

57、痛17S.01.004症状：水肿18S.01.005症状：过敏（不良反应） 19S.02体格检查20S.02.001体格检查：一般状态21S.02.002体格检查：皮肤22S.02.003体格检查：淋巴结23S.02.004体格检查：头部24S.02.005体格检查：颈部25S.02.006体格检查：胸部26S.02.007体格检查：腹部27S.02.008体格检查：生殖器、肛门、直肠28S.02.009体格检查：脊柱与四肢29S.02.010体格检查：功能（残疾）30S.03现病史31S.03.001传染病32S.04既往史33S.04.001疾病（外伤）史34S.04.002手术史35S.

58、04.003诊疗史36S.04.004输血史37S.04.005免疫史38S.04.006过敏史39S.04.007用药史40S.04.008系统回顾41S.04.009个人史42S.04.010婚姻史43S.04.011月经史44S.04.012生育史45S.04.013家族史46S.04.014危险因素暴露史47S.05检查48S.05.001检查申请49S.05.002检查报告50S.05.003 影像检查报告51S.06医学检验52S.06.001检验申请53S.06.002检验报告54S.06.003检验标本55S.07诊断56S.08操作57S.08.001手术58S.08.002

59、麻醉59S.09用药60S.09.001预防接种61S.09.002输血62S.10诊疗计划63S.10.001患者提醒64S.10.002知情告知65S.10.003临床路径66S.11评估67S.11.001治疗结果68S.11.002医疗质量69S.12诊疗过程记录70S.12.001病程记录71S.12.002医嘱72S.13医疗费用73S.14护理74S.15健康指导6.4电子病历的数据组和数据元标准 针对电子病历信息模型中的74个数据组，在健康档案1163个公用数据元、191个值域代码表基础上，新增数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。 DE数据元名称重复次数说

60、明HR20.00.001.001 文档标识-名称1.1 HR20.00.001.002 文档标识-类别代码0.1 无代码HR20.00.001.003 文档标识-管理机构名称1.1 HR20.00.001.004 文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 WS标准HR20.00.001.005文档标识-号码0.1HR20.00.001.006文档标识-生效日期0.1HR20.00.001.007文档标识-失效日期0.1H.1 文档标识号 H.2 个体标识 DE数据元名称重复次数说明HISCC_HR02.01.001.01_V1.0姓名-标识对象1.* 本人、户主、母亲、联系人等HISC