冠心病的诊断方法

1、冠心病诊疗方法桑振亚.03.04第1页引 言动脉粥样硬化（AS）是一个伴有脂质代谢异常慢性血管炎症病变。普通可分为两个阶段慢性发展期 ：血管进行性狭窄。快速发展期 ；斑块突然破裂，造成血管产 生血栓性不完全或完全阻塞 第2页冠心病诊疗方面存在问题缺乏标准和规范，误诊、漏诊与过分诊疗，过分治疗等现象。原因：对病人症状、病史特点与心血管危险原因缺乏全方面了解与深入分析 第3页预测急性心肌梗死九大危险原因 脂质异常吸烟精神社会原因高血压糖尿病腹部肥胖食用水果与蔬菜量酒精消耗量体力活动量第4页初步预测冠心病最有用指标 发病年纪性别疼痛类型 第5页其它各种心血管危险原因在预测冠心病中力度方面有何差异以下

2、特征可提升冠心病预测力度：吸烟（在研究5年期间，天天吸烟10支或最少每年25包）心电图有Q波或ST-T改变高脂血症糖尿病（对危险性增加影响最大）第6页危险原因-脂蛋白（a）致病机制：动脉粥样硬化； 促使血栓形成。何种药品可降低脂蛋白（a）： 雌激素 烟酸 ：烟酸缓释片（本悦）第7页冠心病与低高密度脂蛋白胆固醇血症早期冠心病病人中有35%存在HDL-C降低。研究发觉总胆固醇200mg/dl人群中，HDL-C35mg/d者病死率显著高于HDL-C35mg/d者。HDL-C每升高1%，冠心病事件发生率可减低3%,，故有些人提议HDL-C治疗目标值男性与女性病人分别为40mg/dl以上与50mg/dl

3、以上第8页冠心病分类无症状病人：即有冠状动脉粥样硬化病理改变，但在平静或运动时均无心肌缺血表现。这类病人中一部分可经过心脏负荷试验诱发出心肌缺血表现或心绞痛症状。稳定型劳累性心绞痛：系因一支或多支冠脉有固定性相当程度狭窄性病变，故在运动负荷时出现心肌缺血而诱发症状。急性冠状动脉综合征（ACS）：其发生机制为粥样斑块突然突然破裂，并继发血栓形成，造成病变血管不完全性或完全性堵塞而引发临床症状。第9页临床表现不稳定性心绞痛：血清心肌损伤标志物阴性急性心肌梗死：非ST段抬高型心肌梗死：血清心肌损伤标志物阳性；ST段抬高型心肌梗死：血清心肌损伤标志物阳性猝死 第10页急性胸痛常见原因与判别关键点 起源

4、病因临床特点判别关键点心脏1.心绞痛2.静息性或不稳 定性心绞痛3.急性心肌梗死4.心包炎胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感可向颈、肩、下颌、或左肩放射症状同上，可更严重、连续时间长且多无诱因症状同上，更严重，且多无诱因锐痛，体位改变、咳嗽时加重运动、情绪激动，暴露于冷空气时诱发，连续23秒普通连续20秒，对劳力耐受下降突发性，连续时间30S常伴气短衰弱、恶心呕吐可能听到心包摩擦音血管1.主动脉夹层2.肺栓塞3.肺动脉高压前胸突发撕裂样剧痛，常向背部发射或始于背部突出表现为呼吸困难伴胸痛胸骨后压迫感、气短，活动时加剧疼痛大多难忍受，常发生在高血压病人或有结缔组织病变者呼吸困难，心动过速，可伴右心衰竭

5、胸痛伴呼吸困难与肺动脉高压征肺脏1.胸膜炎或（和肺炎）2.支气管炎3.气胸病变侧胸膜型胸痛，连续时间短胸部中央不适感突发单侧胸膜型胸痛，伴呼吸困难常伴发烧与炎症表现胸部中央胸痛伴咳嗽突发呼吸困难与胸痛，病侧呼吸音消失第11页急性胸痛常见原因与判别关键点起源病因临床特点判别关键点胃肠道食管返流溃疡病胆囊疾病胰腺炎上腹与胸骨下端不适感，连续1060s连续性上腹部、胸骨下部烧灼感右上腹或上腹较长时间疼痛上腹与胸骨下端连续性疼痛饱餐后或食后平卧时加重，服制酸剂可缓解进食或服制酸剂可缓解可能在进食油腻食物后诱发饮酒、暴食、高甘油三酯血症者易发肌肉骨骼肋软骨炎颈椎病突发性一过性剧痛同上压迫受累局部可复制疼

6、痛，少数病人局部关节有肿胀颈部活动可诱发疼痛感染带状疱疹连续性灼痛（可出现在发疹前）疼痛出现在沿脊神经后根感觉纤维皮肤分布区精神性担心焦虑症胸部紧缩感或隐痛，可连续半小时或更长，与活动或身体移动无关可有其它精神症状第12页哪些胸痛不符合心肌缺血性疼痛呼吸活动或咳嗽引发胸膜型胸痛，尤其呈刀割样或锐痛者。局限于腹部中央或下部疼痛。左心室心尖不足疼痛。胸部或手臂加压或活动时诱发疼痛。连续数小时之久胸痛（可出现于心梗病人）连续数秒钟胸痛向下肢放射胸痛第13页心肌缺血不经典表现急性心力衰竭低血压消化不良、胃灼热感或恶心、呕吐。第14页心绞痛和AMI判别关键点判别诊疗项目心绞痛AMI疼痛部位性质诱因时限硝

7、酸甘油疗效频率胸骨上中段之后压榨样或窒息性劳力、情绪激动、受寒等短，15min或15min以内显著缓解频繁发作相同，但可在较低位置或上腹部相同，但更猛烈不常有长，数小时，或12天作用较差不频繁气喘或肺水肿血压心包摩擦音极少升高或无显著改变无常有常降低甚至发生休克可有坏死物质吸收表现发烧白细胞增加血沉（ESR）增快血清心肌酶增高心电图改变无无无无无改变或暂时ST段和T改变常有常有常有有有特征性和动态改变第15页冠心病无创性检验 详细问询病史全方面体格评定心血管危险原因辅助检验：静息心电图、心电图负荷试验（最惯用：运动平板试验）、超声心动图负荷试验、动态心电图、放射性核素心肌显像、电子束CT等 第

8、16页静息心电图静息时心电图统计对显示心肌缺血表现能力有限，因为约1/2病人冠心病病人静息心电图正常。部分病人可出现非特异性ST-T异常、房室传导阻滞、束支传导阻滞或房性、室性期前收缩等心律失常，但单独出现这些改变不能作为诊疗冠心病依据。如捕捉到心绞痛 发作时心电图，则有较大诊疗价值。因绝大多数病人在出现心绞痛发作时，心内膜下心肌缺血时，ST段往往压低0.1mV。心绞痛病人如出现左束支传导阻滞普通提醒左心室功有不全和多支血管病变；胸导联新出现对称性倒置T波强列提醒左冠状动脉前降支近端病变；第17页心肌缺血基本图形 ST段改变 T波改变 U波改变 QRS波群改变 其它改变第18页ST段改变第19

9、页T波改变第20页心肌缺血性与非心肌缺血性ST-T改变第21页U波改变R波为主体导联，T、U波均应直立第22页QRS波群改变1、一过性Q波2、室内传导阻滞第23页其它改变1. Ptf-V1绝对值超出0.030.04mm.s2. Q-T间期延长第24页急性心肌梗死图形演变特点1.早期（超急性期）2.急性期3.近期（亚急性期）4.陈旧期（愈合期）第25页第26页第27页第28页第29页第30页第31页第32页第33页冠状动脉供血不足心电图表现急性冠脉供血不足慢性冠脉供血不足变异型心绞痛无症状性心肌缺血1.一过性T波改变2.一过性ST段偏移3.一过性U波倒置4.一过性心律失常5.其它改变1.QRS-

10、T夹角增大2.缺血性T波3.ST段形态改变4.U波倒置5.房室阻滞室内阻滞1.发作时有显著ST-T改变2.缓解后平复基线3.部分病例发生梗死导联与心绞痛导联一致1.可表现一过性ST-T改变2.Holter动态心电图阳性3.运动平板试验阳性第34页第35页平板运动试验诊疗意义：对临床可疑心绞痛且可排除急性冠状动脉综合征病人，平板运动试验结果阳性有利于诊疗，而结果阴性，不能排除冠心病诊疗；对心绞痛症状不经典但可能为冠心病病人，运动心电图价值较大。运动平板心电图试验风险：偶有发生心室颤动、心梗或死亡第36页运动后延迟血压反应 指运动中血压增加异常低（运动高峰SBP增加小于20mmHg），使运动高峰S

11、BP与静息时SBP比小于1.22；或恢复期血压下降小于10mmHg，使3min恢复/高峰血压大于0.95； 3min恢复/1min恢复大于1.0。即运动高峰SBP水平低；运动后SBP水平高，且比无冠心病运动后SBP恢复慢。第37页运动后延迟血压反应机制室壁运动不协调使左心室功效降低，心排血量降低：运动高峰SBP水平低；运动后即刻，心肌缺血缓解，左心室收缩功效快速改进和缺血又刺激血中儿茶酚胺分泌：运动后SBP水平高，且比无冠心病运动后SBP恢复慢。第38页运动试验中变时不全指运动试验中不能到达80%-85%年纪预期最大运动心率或变时指数小于0.8。变时不全是预测死亡一个独立危险期原因，有这一表现

12、者应尽做核素心肌灌注与冠脉造影检验。第39页运动后心率恢复异常是指运动终止后1分钟内心率减慢低于12次/分，提醒：迷走神经张力降低。是预测死亡危险一个主要指标，对这类病人如其它指标与证据提醒有冠心病可能，也应尽早做冠脉造影检验。第40页运动试验中室性心律失常运动恢复期出现频发室性早搏和左心室功效不全均为死亡率增加独立预测指标。第41页平板运动试验诊疗女性冠心病误区雌激素有地高辛样作用，故使运动时ST段压低发生率增加。绝经后用雌激素替换治疗者，因为其扩血管作用，使ST段改变出现率降低，而使运动试验敏感性降低，造成假阴性结果。第42页动态心电图适用对象：不能进行运动试验可疑冠心病病人。“3个1”诊

13、疗标准： ST段呈水平或下斜型降低不低于1mm； ST段显著移位最少连续1分钟； 两次心肌缺血发作最少有1分钟间隔第43页放射性核素显像（MPI）特点：1.显示解剖形态 2.功效显像。国际上已公认MPI是诊疗冠心病最要靠无创性检验伎俩。第44页核素心肌灌注显像第45页第46页第47页MPI对冠心病危险分层价值1. MPI正常预示病人病人预后良好，心脏事件发生率小于每年1%，与正常人相同；2. MPI有多发性可逆性灌注缺损累及两个或多个冠脉血管床，定量分析为大面积灌注缺损，运动试验后左心室腔一过性扩大则称为“高危险状态”；第48页MPI对冠心病危险分层价值3. 在可疑或确诊冠心病病人，MPI显示

14、灌注缺损程度是心脏事件独立预测因子；4. 运动试验耐力好，到达预期最大心率85%，灌注显像无异常者，心梗或其它严重心脏事件发生率每年仅为0,3%；而运动试验耐力差，3个或更多节段心肌灌注异常、心脏事件发生率每年高达26-78%。第49页MPI对冠心病病人治疗决议与疗评定价值冠脉重建术后，症状复发或出现新症状病人，运动试验心肌显像： 1. 判断胸痛是否因为心肌缺血所致； 2. 可判别心肌缺血是接收血管重建冠脉 病变或是其它血管病变所致。 第50页电子束CT对冠脉有没有钙化做定性与定量分析。局限：钙化只能表明冠脉病理改变，与临床冠脉狭窄程度并无对应关系。第51页多层螺旋CT对可疑阻塞性冠脉病变可提

15、供较准确冠脉解剖信息。检验条件：窦性心律且病人可憋气25秒，排除碘过敏、肾功效不全、甲亢与曾接收外科血运重建术和急性冠脉综合征病人。第52页第53页第54页第55页第56页冠脉造影适应证内科治疗不能控制心绞痛；临床怀疑心绞痛或心肌缺血但不能确诊者；高危性冠脉综合征病人考虑介入性治疗者；心梗后心绞痛或并发左心功效不全者。第57页冠脉造影定义严重冠心病标准 指一支以上主要冠脉有大于70%狭窄或左主干动脉大于50%狭窄。第58页冠状动脉解剖组成 左主干（LM） 左前降支（LAD） 对角支D13支 中间支 左冠状动脉 前间隔支S510支 （LCA） 左盘旋支（LCX） 纯缘支OM13支 CAG 左房旋支12支 圆锥支（CB） 窦房结支（SN） 右冠状动脉 锐缘支（AM） （RCA） 后降支（PPA） 左房后侧支（PL） 房室结支（AVM） 第59页PCI经皮冠状动脉介入治疗 1）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA