2022医学课件外科感染(第7版)

1、外科感染surgical infection南京医科大学外科学总论教研室江苏省人民医院整形烧伤外科王立夫1第一页，共一百零九页。第一节 概论 感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反响病原体包括病毒、细菌、真菌与寄生虫外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染2第二页，共一百零九页。一、分类 一) 按病菌和病变性质分类非特异性感染nonspecific infection特异性感染specific infection3第三页，共一百零九页。1、非特异性感染 nonspecific infection亦称化脓性感染或一般

2、性感染，占大多数常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等可以单一菌种致病，也可为混合感染4第四页，共一百零九页。2、特异性感染specific infection常见致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等病菌各有不同的致病作用，可引起比较独特的病变。5第五页，共一百零九页。(二)按病变进展过程分类1急性感染-3周以内2. 慢性感染-2月以上3亚急性感染 6第六页，共一百零九页。(三)按发生条件分类伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的称继发感染;病原体由外环境侵入的为外源性感染；病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染条件性感染二重感染医院

3、内感染7第七页，共一百零九页。条件性时机性感染在局部或(和)全身抗感染能力降低的条件下，本来栖于人体但未致病的菌群可以致病，所引起的感染称为条件性或时机性感染8第八页，共一百零九页。二重感染菌群交替症用广谱或联合的抗菌药治疗感染，原来的病菌被制止，耐药菌得以大量繁殖，致使病情加重。称为二重感染或菌群交替症。是与人体抵抗力低下，同时与病菌抗(耐)药相关的另一种条件性感染。9第九页，共一百零九页。医 院 内 感 染医院内病人之间的交叉感染诊疗工作不当造成的医源性感染病菌有较强的毒性和耐药性10第十页，共一百零九页。二、外科感染的发病因素病原微生物的致病能力：大量毒性较强的病菌侵入组织内繁殖机体的免

4、疫力：机体屏障功能受到破坏、抗感染能力低下11第十一页，共一百零九页。一病原微生物的致病能力 病原菌的数量和毒性所谓毒性是指病原菌侵入机体穿透能力、繁殖能力、形成毒素或胞外酶的能力 12第十二页，共一百零九页。病原菌的侵入、穿透、繁殖能力粘附因子能附着于人体组织细胞；荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分13第十三页，共一百零九页。侵入组织病菌的数量与增殖速率也是导致感染发生的重要因素之一 14第十四页，共一百零九页。病 菌 毒 素胞外酶：侵蚀组织、便于扩散、特殊性状外毒素：在菌体内产生后释出内毒素：细胞壁的脂多糖成分可引起发热、白细胞变化、休克等全身反响。15第十五页，共一百零九页。二宿

5、主的抗感染免疫能力下降局部因素皮肤粘膜的缺损管道阻塞内容物淤积血流障碍或缺血静脉插管的污染其他病变16第十六页，共一百零九页。二宿主的抗感染免疫能力下降全身因素严重的损伤或疾病多量激素、化疗、放疗严重的营养不良、低蛋白血症艾滋病17第十七页，共一百零九页。感染的本质是微生物入侵引起的炎症反响。是一种保护性生理反响。众多的宿主防御机制参与炎症过程，使入侵病原微生物局限化或被去除。18第十八页，共一百零九页。病变的演变取决于病原菌的毒性机体的抗力治疗措施是否得当 19第十九页，共一百零九页。病情演变的结果炎症消退，感染治愈炎症局限，形成脓肿转为慢性，可急性复发炎症扩散，引发全身性炎症反响综合征，导

6、致脓毒症。20第二十页，共一百零九页。 四、临床表现 1局部病症 急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现。 21第二十一页，共一百零九页。 临床表现 2器官系统功能障碍 泌尿系统感染时有尿频、尿急肝脓肿时可有腹痛、黄疸腹内脏器发生急性感染时常有恶心呕吐22第二十二页，共一百零九页。 临床表现 3全身状态 ： 发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退等表现严重脓毒症时可有尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注缺乏的表现，甚至出现休克和多器官功能障碍23第二十三页，共一百零九页。临床表现 4特殊表现 ： 如破伤风有肌强直性痉挛气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音(气泡)皮肤炭疽有

7、发痒性黑色脓疱等24第二十四页，共一百零九页。五、诊 断依据临床表现、检查结果 典型的局部病症和体征 波动感是诊断脓肿的主要依据 25第二十五页，共一百零九页。诊断辅助检查白细胞数及分类总数12109/L或38或90次min；呼吸 20次min 或PaC02 12109L或10出现上列两项或两项以上，即为全身炎症反响综合征(systemic inflammatory response syndrome56第五十六页，共一百零九页。脓毒症(sepsis)有全身炎症反响表现的外科感染脓毒综合征sepsis syndrome) 脓毒症合并有器官灌注缺乏的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等菌血症

8、bacteremia细菌侵入血液循环，血培养阳性者57第五十七页，共一百零九页。病因常发生在严重创伤后的感染以及各种严重化脓性感染后感染病灶局限化不完全，大量毒力强的病原菌侵入血循环，或局部产生的炎症介质大量入血激发全身性炎症反响，即为脓毒症58第五十八页，共一百零九页。脓毒症的易发因素抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等；或使用广谱抗生素改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌引发感染，如全身性真菌感染；病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵入血液，激

9、发全身炎症反响。59第五十九页，共一百零九页。脓毒症的常见致病菌革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等，主要产生内毒素作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发一系列连锁反响。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、中毒性休克综合征毒素厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等,霉菌的细胞壁产物、真菌的抗原，均可激发全身炎症反响。60第六十页，共一百零九页。临床表现原发感染病灶全身炎症反响器官灌注缺乏61第六十一页，共一百零九页。感染病灶多数可发现原发病灶腹膜炎:腹痛、腹胀、呕吐等尿路感染:腰痛、尿频等。 某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶

10、性临床征象。62第六十二页，共一百零九页。全身炎症反响临床表现发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，体温可达40以上老年、衰弱病人可体温不升(36.5)。白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚型白细胞增多，可出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症的唯一征象。63第六十三页，共一百零九页。器官灌注缺乏及功能不全血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志：冷淡、烦躁、谵妄、昏迷；血小板减少、高胆红素血症出现脓毒性休克，器官衰竭64第六十四页，共一百零九页。其它 肝脾轻度肿大皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见腥红热样皮疹见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。转移性病灶见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌，主要是皮下脓肿、肺炎、肝肾脓肿，骨髓炎在儿童中多见。65第六十五页，共一百零九页。诊断脓毒症是在原发感染根底上引起的全身反响病程的演变及严重程度与宿主对感染的反响程度密切相关。66第六十六页，共一百零九页。脓毒症及相关情况的诊断依据疾 患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症有感染的证据；全身炎症反应综合征表现脓毒综合征 血培养可阳性；临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足任一表现：低氧血症 ；血乳酸水平超过正常上限；少尿，尿量12109/L或4109