2010年医疗质量万里行、安全汇报总结提纲新

1、2010 年“行”、“年”汇报总结（新）为深入执行、关于深化卫生的意见的精神，按照为中心，不断提高卫生、确保要求，进一步“以、保障患者合法权益、改善医疗服务、构建和谐医患关系”，根据2010 年行”活动方案和2010 年辽宁省“年”活动指导意见精神及结合我院实际情况制定的大连医学附属第一医院 2010 年“行”“年”活动实施方案，组织全院员工认真学习文件精神，并对照标准和要求全院各科室、部门进行自查，并根据自查出制定，不断提高措施，将“，行”、目标的实现。“年”要求一、健全组织，做好宣传发动工作首先我院成立了“行”、“医院安全年”活动小组，院长、书记任组长，院班子成员任副组长，小组成员为各科室

2、主任、副质量或。2010 年 7 月初我院制定了关于开展“医疗行”、“医院安全年”活动实施方案，下设。院长、书记作为“行”、“医院安全年”的第一责任人，对此项活动予以高度重视，在全院会议及医院质量管理上号召全院职工以“为本，要以”为指导，树立科学发展观，坚持以人为中心，以提高医疗服务质量为，以正确的态度、饱满的热情积极参加“行”、“医院安全年”活动。行”、“医院安全年”活动中分为三个我院在“阶段：第一阶段为动员部署阶段（2010 年 7 月上旬），主要工作有：成立小组，下设及发布实施方案。第二阶段为组织实施阶段（2010 年 7 月中旬-10 月末），要求各科室、部门对照活动内容和医院管理评价

3、指南及我院标准 2010 年版进行自自查中发现“限期 将对二个文件制定措施，同时各对相关科室开展行”、“医院安全年”情况进行督促检查指导，对发现。第三阶段为总结验收阶段（2010 年 11 月-12 月末），情况进行总结，表扬先进，宣传推广好的经验与做法，不断完善我院制度和健全常态管理机制。二、对照标准，认真自查，积极（一）开展多层次多形式的宣传教育与培训工作，强化、医疗服务和意识。我院为进一步提高医务进行了一系列医疗风险、教育及相关培训。注，对医重技能、务“三基三严”培训与考核，建立医院“三基”培训长效机制，配合卫生部医师定期培训与考核管理办法的实施，制定医师定期培训及考核方案，针对不同层次

4、医师进行临床知识及技能培训，建立医师个人医疗考核晋级等相挂钩。奖惩分明，将培训出席率及考核成绩与绩效分配、定期组织各类培训，组织“临床”及医疗、医疗纠针对临床常见纷的防范与应对等专题培训，邀请院内相关科室的问题进行专题讲座，旨在提高医务医疗风险、及临床应对技能，保证的稳步提高。我院宣传部利用院报、板报等方式对“行”、“医院安全年”活动进行积极宣传，详细介绍此次活动的意义、要求，及时医疗科室与管理部门各项配合“行”、“医院安全年”开展的一系列活动，定期在院内 OA 网上发布患者的典型案例，对医务起到警示作用，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高、促进、改善医患关系的良好氛围

5、。（二）严格和的制度，增强科室内涵建设。1、全面梳理和排查隐患，疗安全。上当前医疗形势竞争激烈的形式下，首先认识，严抓基础，以质量促安全。认真“早发现早参与早解决”的、重点时期的管理，经常方针，加强重点环节、重点区域、重点深入临床科室查找各种医疗隐患，及时与当事人及科沟通，及早解决问题，将隐患消灭在萌芽之中。在的接待与处理上讲究方式方法，加强与患者的沟通与交流，构建和谐医患关系。将质量管理于科室日常管理之中，定期组织召开和工作会议，指导、监督、检查、考核和评价各科室管理情况，严格，定期分析，及时反馈，。不定期到临床及室进行大检查，包括管理、三级医师查房、书写质量、疑难病例、危重患者抢救、会诊、

6、术前、死亡病例、交班本、医生在岗情况、制度的执行情况等诸方面，及时发现存在的医疗隐患及时。2、历质量。书写基，加强内涵建设，提高病我院不断加强控及管理，使我院风险的发生。（1）加强总结近几年来管理创新，通过多层次、全方位的质量监的内涵质量得到了明显提高，更好地防范医疗环节质量控制，保证终末质量。发生的原因和特点，将检查重点转移到容易引起医生的的疾病、经常发生科室及经常发生、管理，加强运行、疑难及的质量管理。转变管理理念，变批评惩罚为督促提高。不定期到临床，发现问题及时反馈，并对发现改情况，通过反复督查反馈实行管理，定期督导检查整，直到从根本上解决问题。（2）举办“新旧新颁布的正式实施，为使我院

7、医务书写基书写基”专题培训。已于 2010 年 3 月 1 日起尽快熟悉掌握范要求，及时下发了我院书写基相关补充规定，并于 3 月 23 日及 24 日分别在三部会议室和二部国际会议厅举办全员培训。培训点评了范与原试行规范的变化及其意义，对我院行了细致讲解。书写中存在的主要问题进（3）加强新入科医师的管理。针对我院大多由进修医师、书写，且性大的特点，加强对新入科医师（、进修医师、规范化培训学员）的岗前培训，进行医疗文书书写规范讲座，同时要求每人入科前上交一份，医务部对的格式及书写质量进行认真的点评，对病历书写不合格的医师进行重点培训，书写合格方可上岗。3、优化门流程，加强科管理。针对放射线科、

8、超声科、支气管镜、胃镜、肠镜等科室的预约和等待时间长等问题，院内组织调研，召开协调会，进行原因分析，提出合理的解决方案，现各科室的预约和等待报告时间较前明显缩短，节约了等待时间，使我院门流程更趋合理，门量大幅增加，有效缓节“三长一短”现象，提高了门急诊工作效率。加强对科的督导检查力度，坚持巡访，检查其在岗情况，不得擅离职守，不得让负责制和会诊制度，提高、进修医师独立值班。首诊分诊能力，加强的紧密协作。加强留观患者管理，提高需要住院治疗时间。患者的住院率，缩短留观每月月初将各科室的值班表进行整理，及时了解排班情况。遇抢救及紧急情况需及时向医务部，医务部亲临现场指挥。针对外科医生普遍年轻的特点，在

9、每批外科医生上岗前对其进行培训，针对工作中应注意进行座谈及讲解。协调医疗工作中出现的各种问题，有效及时地给予解决，通过努力使我院的工作质量有了很大提高。4、严格自 2009 年 4临床路径管理。，作为临床路径试点，我院参与多个病种临床路径的制定及修改。根据要求，我院开展心外科（房间隔缺损、室间隔缺损、冠状动脉搭桥、风心病换瓣、动脉导管未闭的介入治疗）及妇产科（良性肿瘤、腺肌病、肌瘤、宫颈癌、妊娠）临床路径试点工作，对实施全过程进行重点，进行检查，内容包括：临床路径标准的掌握情况、符合标准的疾病是否进入临床路径、临床路径表单的填写情况，每月有统计，定期检查费用情况等，以保证实施过程的顺利进行。（

10、三）护理工作（四）临床应用管理。医疗技术临床应用管理办法，做好医疗技术及时制定了我院医疗技术准入管理制度，第一类医疗技术由各教研室院里备案。我院现已通过的第一类医疗技术 1742项。第二类医疗技术为已开展的疑难、风险较高术，已按省卫生厅要求上报，由省卫生厅制定第二类医疗技术目录。第三类医疗技术目前我院正在积极申报之中。我院严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。（五）积极推进临床合理用药。1、成立药事管理组织，完善相关工作。我院今年 8 月已成立“药事管理”，由院长主抓，进一步完善了其组织结构，下设 5 个职能小组（合理用药小组、药品不良反应管理小组、药品质量监督小组、毒、麻、精药品管理小组、

11、药物临床实验小组），增设了常务副委员，成立了处以管理日常事务性工作，制定了一系列工作制度（医院药事管理制度、处方管理制度、处方点评制度、药品购入与使用管理制度、麻醉、第一类、毒性药品管理制度），将于近日下发。2、制定我院处方集，组织培训、实施和评估工作。我院已于 07 年 7 月下发了我院制定的处方集大连医学附属第一医院基本用药目录，并组织了针对该目录的培训。近年来由于药物品种更新快，处方目录变化很以做到快速更新人手一册的基本用药目录，为使基本用药目录的更新工作常态化，我院计划在医院 HIS 系统完善后，出台目录，便于不断修改完善。3、认真处方点评制度，对不合理用药及时干预。按照 2006 年

12、处方管理办法，我院的处方点评工作一直在规范进行，有组织、有专人负责（临床药学）、每月进行一次，结果定期（季度）向医务部、质管办反馈。依据今年院处方点评管理规范（试行）等相关下发的医，我院即将下发医院处方点评制度及实施细则，成立处方点评小组和处方点评库，每月对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍等）进行评价，发现不合理处方及时通知医务部和药学科。根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理。医院药事管理根据医务部和药学科提交的质量改进建议，研究制定有针对性

13、的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室质量改进措施，提高合理用平，保证患者用药安全。4、认真做好合理用药监测工作，准确做好数据的收集和上报工作。按照监测工作方案的要求，随机门诊处方，对处方用药品种、抗菌药物的处方数、注射剂的处方数、通用名处方数、处方总金额、处方最高等情况进行统计、评价，填写处方评价表，对不合格处方有复印留存，结果上报质管办。应用“合理用药管理系统”，药品不良反应相关知识、抗菌素的合理应用，充分利用药剂科内网和门诊等进行宣传相关知识电子处方抗菌药物使用情况分析所有数据及时上报国家。5、建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管

14、理制度，药库：保险柜，双人双锁，手术室：铁柜上锁，有专人负责，实行规范化管理，科室不定期对全院品使用检查、表”，室进行被；并填写“麻醉、第一类精神药门、责任人、有无管理制度和使用、药品名称、规格、数量与存量是否相符、保管设施、措施、交接在、防盗设施、检查结论、检查及时反馈纠正。和检查日期，对于存（六）加强医疗服务重点环节的安全管理，疗安全。我院已建立手术分级管理制度，并制定了具体实施细则和管理办法，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应术权限，并实施动态管理。从科室层面加强手术分级管理，手术通知单必须由科同意签字之后方可送达手术室。、疑难、复杂手术要求上报医务部同意后方

15、可进行。我院手术室有手术制度管理、手术室访视制度、手术室参观制度、手术室制度等一系列制度，规范在医院手术部（室）管理规范（试行）范畴。（七）加强医院控制工作，杜绝隐患。1、按照医院医院管理办法和相关技术规范。管理办法及相关要求，不断建立、补充、修改和完善我院医院管理制度，结合我院实际工作情况，具有极强的针对性及可操作性，并经质管办受控。院感办建立103 个规章制度，其中院内工作制度 33 个；室工作制度 39 个；传染病工作制度 24 个；放射防护工作制度 7 个。2、积极开展医院建立医院任委员：主管院长；副部长。二级：医院监测、建立信息制度。三级网络系委员：医院级：医院管理主、医务部办、护理

16、部病例监测、医院消毒监测。三级：各科医院医师、护士。管理小组：科、护士长、科室我院院感办每月对重点部门进行一次医院防控工作日常检情况，填写“病查，由专人负责，逐项检查的院感防控工作房检查项目单”，“六步洗手法”，并对遇到进行现场答疑，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染发生的几率。3、加强重点科室、重点环节的医院防控。按照要求，加强对重点科室如：手术室、供应室、血透室、重症监护室、产房、口腔科、内窥镜等监测和管理，加强对高温及低温灭菌器、灭菌物品、使用中剂、透析液及透析用水等监测管理，有关时，加强对环境学的监测。对怀疑医院爆发与环境在重点环节的医院防控方面，我院一直走在全省前

17、列，主要分为两部分工作，一是对手术切口室检查病志、进行统计，并进行的回顾性监测，由专人到病案。二是对重点环节的前瞻性目标监测呼吸机相关监测、到导管相关血流监测、导尿相关泌数、发生监测，在院数、使用呼吸机或导管人人数，每月有监测总结，内容包括监测科室、监测方法与方案、监测结果。4、医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。我院血液透析室的改造工作已基本结束，严格遵循医疗机构血液透析室管理规范的具体要求，所有设备符合院感要求，9 月初省卫生厅来我院进行血液透析室专项检查，未发现问题。血液净化病例均有登记。5、积极开展医院专项培训截止到 2010 年 9 月份，我院院感办共进行 14 次医院防

18、控知识培训，包括 3 个层面内容： 国家级继续教育项目； 全院医务和相关部门培训； 科内专职培训。培训针对各临床、医技科室医疗卫生技术，对强化医务医院防控意识，提高医院防控水平起到重要作用。6、加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作。院感办制定 2010 年抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作计划，由专人每季度对出院的医院敏感率进行监测,检测内容包括医院患者的进行细菌分布与抗菌药物菌株分布、易发科室、细菌抗菌药物敏感率。每季度进行总结，通过院感信息向临床科室反馈，同时将总结上交院感办。适时了解我院医院患者的细菌分布与抗菌药物敏感情况,为抗菌药物的临床应用提供参考。监测方法：（1）

19、网络与软硬件支持：进行细菌分布与抗菌药物敏感率的统计；（2）数据查询与输入：每季度出院医院病例住院号统计报表收齐患者相应部与情况来自该季度医院报表，在每月医院整理后，应用检验按住院号逐一查询各医院位标本的细菌培养与药敏结果，将菌株名称及抗菌药物药敏的 MIC 数值逐一输入 WHONET 5.3 统计进行统计。（八）规范临床用理，保障用血安全。医疗机构临床用理办法（试行）、临床输血技术规范等一系列临床用血规定，制度，认真做好输血、检验等医疗重点环节的安全核查工作，重点是做好输血安全核查。8 月初辽宁省监督所对我院进行了输血安全专项检我院输血的会议和检验科输血各环节核查工作基本满意，认为我院的配血

20、流程合理，并对工作中出现提出建议，检验科已及时进行，已建立废血袋登记本，对返回检验科的废血袋进行登记；定期对相关进行培训；重新设计配血单，可区别配血人和核对人签名，以便分清职责；临床填写“输血反应登记单”均一式 2 份，1 份上报医务部，1 份上交市血站，以上措施对规范我院临床用理有显著作用。（九）定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控等，保证医疗活动正常进行。1、医疗服务安全加强医疗服务安全管理，建立健全医疗服务制度。医务部制定了医疗过失行为和医疗事故防范预案，医院建立了接待处理制度，妥善进行医患沟通。有保护医务职业安全的措施，对放射线科、核医学科、放疗科、介入治疗科等科室有工作安全隐患防范处理预案和防护措施。后勤管理部门制定了防范非医疗害事件的实施办法。2、建筑、设备设施安全引起的意外伤建立了设备设施安全运行制度，有火灾应急预案，与签订消