《近视调查问卷》

1、 精品文章近视调查问卷性别：您好。面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素，从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。谢谢您的合作与支持。1.你的年龄：a05 岁 b610 岁 c1115 岁2.你入学前是否近视：a 是 b 不是3.你父母近视吗：a 都不近视 b 爸爸近视 c 妈妈近视 d 爸妈都近视4.

2、4.你在教室的座位是：a 前（12 排）b 中（34 排）c 后（5 排以后）5.你近视吗：a100 度以下 b100 度300 度 c300 度以上 d 不近视6.你有没有经常到医院检查你的视力：a 有 b 没有7.你在家中经常吃蔬菜水果吗。a 总是 b 时常 c 偶尔 d 从未8.你写字的姿势是否正确。（正确姿势为。眼离书一尺，指离笔 精品文章尖一寸，身离桌子一拳）a 是 b 不是9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：a 经常 b 偶尔 c 从不10.你是否经常经躺着看书吗。a 经常 b 偶尔 c 从不11.你是否经常在摇晃的车厢中看书。a 经常 b 偶尔 c 从不12.你是否经常用

3、手揉眼睛：a 经常 b 偶尔 c 从不13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：a 总是 b 时常 c 偶尔 d 从不14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：a2 小时以下 b24 小时 c4 小时以上15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：a2 米以内 b23 米 c3 米以上16.你每天做多长时间家庭作业：a12 小时 b24 小时 c4 小时以上17.你是否每周都有上辅导班：a 是 b 不是18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：a3 月 6 日 b6 月 6 日 c8 月 6 日 d 不知道 精品文章19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：多选题a 看书写字

4、姿势不正确 b 长时间看电视或用电脑c 长时间看书 d 先天性近视（遗传）e 不注意用眼卫生f 我有不同看法：20.你有什么好办法可以预防近视：多选题a 使用正确的看书写字姿势 b 有节制地看电视或用电脑c 不要长时间看书 d 长时间用眼后做眼保健操 e 注意用眼卫生 f发现视力下降以后及时治疗 g 我还有更好的办法：第二篇：近视调查家长问卷近视调查家长问卷您好。面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素，从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫

5、正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。谢谢您的合作与支持。1.您的孩子的性别：a 男 b 女2.您的学历：a 高中或高中以下 b 大专 c 本科 d 研究生 e 博士生3.您的孩子定期去医院检查视力吗：a 总是 b 时常 c 偶尔 d 从未 精品文章（儿童没有视力功能异常情况的，请从第 11 题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合。）4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的。a 孩子主动告知 b 家长日常观察 c 视力检查5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况。（选一项或多项）

6、a 近视 b 远视 c 散光 d 弱视 e 斜视 f 假性近视6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁。a 爸爸 b 妈妈 c 爸爸妈妈 d 没有7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正。a 是 b 否8.您的孩子是否主动配合治疗。a 非常配合 b 配合 c 不太配合 d 非常不配合9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大。a 非常大 b 较大 c 一点点 d 没有10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突。a 总是 b 时常 c 偶尔 d 从未11.您近视多少度：a100 度以下 b100 度500 度 c500 度以上12.您是否有定期带孩子到医院检查

7、视力：a 有 b 没有13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：a 有 b 没有 精品文章14.您的近视知识来源于哪里：a 电视广播 b 报纸杂志 c 网络 d 朋友 e 其他15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：a2 小时以下 b24 小时 c4 小时以上16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：a12 小时 b24 小时 c4 小时以上17.您的孩子每周上几个辅导班：a12 个 b24 个 c4 个以上18.您家中的室内光线环境如何：a 明亮 b 一般 c 昏暗19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为米：a2 米以内 b23 米 c3 米以上20.您的孩子挑食吗：a 总是 b 时常 c 偶尔

8、d 从未21.您的孩子在家中经常吃水果吗：a 总是 b 时常 c 偶尔 d 从未22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：a 总是 b 时常 c 偶尔 d 从未23.您的孩子的睡眠质量如何：a 好 b 一般 c 不好24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：a 总是 b 时常 c 偶尔 d 从未 精品文章25.您觉得保护孩子视力应该做哪些。（多选）a 控制孩子看电视的时间 b 纠正孩子看书写字的不良习惯 c 给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字 d 长时间用电脑 e 躺着看书或长时间看书 f 昏暗或强光下看书 g 睡眠不足 h 精神不振，压抑 i 不合理饮食

9、j 不注意眼镜卫生 k 佩戴小孔镜 l 其他：26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）a 常看绿色 b 佩戴眼镜 c 多运动，增强体质 d 经常做眼保健操 e滴眼药水 f 保持眼球卫生 g 合理膳食h 其他27.您如何看待近视a 近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它b 既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意c 听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视 d 我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的28.你知道全国爱眼日是哪一天吗。a3 月 6 日 b6 月 6 日 c8 月 6 日

10、d 不知道第三篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。我国是近视眼大国，近视眼已有 3 亿人左右。“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视 精品文章眼的发病率也在逐年增加。本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。一、调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在 16

11、到 18 岁之间二、调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法三、调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生四、调查时间：xx 年 3 月 20 日-xx 年 4 月 20 日五、调查内容：a.查阅资料，调查整理，了解近视原因b.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施“预防近视，珍爱光明“调查问卷1.你知道全国爱眼日是哪一天吗。a.3 月 6 日 b.6 月 6 日 c.8 月 6 日 d.不知道2.你是否近视（选 b 请直接跳至第 8 题）a 是 b 否3.你的眼镜度数是多少左眼右眼4.您

12、大概从什么时候发现自己近视的6.您近视是什么原因造成的 精品文章a 看电视 b 看书 c 玩游戏 d 父母遗传 e 其他7.您经常戴的眼镜是a 隐形眼镜 b 框架眼镜 c.两个都戴 d.不戴眼镜8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是a.方便，戴上舒服 b.可以矫正视力 c.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看d.生活工作需要 e.其他9.你的近视知识来源于哪里。a 电视 b 广播 c 报纸杂志 d 网络 e 父母 f 朋友 g 其他10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）a 长时间用电脑 b 躺着看书或长时间看书 c 昏暗或强光下看书 d睡眠不足 e 精神不振，压抑 f 不合理饮食 g

13、不注意眼镜卫生，揉眼 h其他-11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）a 常看绿色 b 佩戴眼镜 c 多运动，增强体质 d 经常做眼保健操 e滴眼药水 f 保持眼球卫生 g 合理膳食 h 其他-12.以上的选项您日常生活是否注意呢 a.是 b.否13.您如何看待近视a.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响b.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意c.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意 精品文章防护近视d.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的14.您对预防近视或改善近视有什么建议。15.您认为我国应怎样普及眼睛保护知识。2第四篇：大学生近

14、视原因调查问卷大学生近视情况调查问卷同学您好：我正在进行一项有关大学生近视情况的调查。需要占用您 5 分钟左右时间，填写一下问卷，对您的个人资料我们完全保密，请放心填写，非常感谢您在百忙中抽出时间填写。1、性别。a.男 b.女2、您的年龄。a.18 以下 b.18 到 20c.20 到 22d.23 以上3、您从什么时候开始近视的。a.上学前 b.小学开始 c.中学开始 d.大学开始4、您认为你近视的主要原因是什么。a.看电视 b.上网打游戏 c.看书 d.玩手机 e.遗传 f.其他5、您现在近视多少度。（以左右眼度数较高的为准）a.200 度以下 b.大于等于 200 小于 400c.大于等

15、于 400 小于600d.600 以上6、您戴眼镜的时间为多久。a.3 年以下 b.3 年6 年 c.6 年9 年 d.xx 年以上 精品文章7、你一天上网或看电视多长时间。a.30min 以下 b.12 小时 c.34 小时 d.4 小时以上8、你是否有躺在床上看书的习惯。a.有 b.没有 c.偶尔9、你认为我们应该如何有效的避免近视。a.尽量增多做眼保健操的次数（尤其是在用眼一次性持续超过 1小时的时候）b.尽量减少看电视或电脑或游戏机的次数及时间c.坚持看书写字的时间不要过长，防止眼睛疲劳d.坚持卫生的用眼习惯e.矫正错误的读写姿势或（并）坚持正确的读写姿势f.不在强光直射的地方或太暗的

16、光线下或摇晃的车上或躺卧着看书g.其他10、你认为近视对哪方面影响最大。a.学习 b.就业 c.外表 d.后代 e.日常生活11、你对近视的危害了解多深。a.十分了解 b.略知一二 c.一无所知谢谢您的合作。第五篇：学生近视的调查问卷学生近视的调查问卷1.你有没有近视。a.有b。没有 精品文章2.你的近视度数是多少。a.100 度以下b。100200 度c。200300 度d。3004000 度以上3.您是怎样发现自己已近视的。a.学校体检.b.自己感觉.c.到医院验眼时发现.d.其他4.你是怎样近视的。（多选）a.看电视b。打电脑c。看书d。遗传e。其他 5.你有戴眼镜吗。a.有.b.没有.6.你几岁开始近视。a.天生.b.612 岁小学.c.1315 岁初中.d.高中7.你认为你近视的原