内科学：心律失常考点总结

1、心律失常引言本次是心律失常的最后一次，前面已经对常见常考的心律失常逐一做了分析，今天将对它们的治疗做一个总结，主要分析心律失常各种药物及射频消融，电复律和起搏的有关知识。考纲要求掌握心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断（包括心电图诊断）和治疗（包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用）真题回顾2001下列哪项不是胺碘酮的常见药物不良反应A低血糖B室性快速性心律失常C肺纤维化D角膜微粒沉着E光过敏答案：A解析：胺碘酮为III类抗心律失常药，最严重心外毒性为肺纤维化；转氨酶升偶致肝硬化；光过敏，角膜色素沉着；胃肠道反应；甲

2、亢或甲减；心脏方面：心动过缓，致心律失常很少发生，偶尔发生尖端扭转型室速，低血糖为-受体拮抗剂的副作用。考点解析：（一）抗心律失常药物1.分类和机制（1994,1998,2001）I类：阻断快钠通道IA：减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时限：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺IB：不减慢Vmax，缩短动作电位时限：美西律，苯妥英钠，利多卡因IC：减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限：普罗帕酮，莫雷西嗪II类：受体拮抗剂：美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔III类：阻断钾通道与延长复极：胺碘酮，索他洛尔IV类：阻断慢钙通道：维拉帕米，地尔硫卓2.心律失常药物常见副作用（2001）奎尼

3、丁：恶心，呕吐，腹泻等消化道症状多见，可见皮疹，发热，窦性停搏，房室传导阻滞，尖端扭转型室速等普鲁卡因胺：胃肠道较奎尼丁少见，神经系统较利多卡因少见，可见发热，粒细胞减少，药物性狼疮利多卡因：眩晕，意识模糊，瞻望等神经系统症状多见-受体阻滞剂：加剧哮喘与COPD，间歇性跛行，雷诺现象，糖尿病患者可低血糖胺碘酮：最严重心外毒性为肺纤维化；转氨酶升偶致肝硬化；光过敏，角膜色素沉着；胃肠道反应；甲亢或甲减；心脏方面：心动过缓，致心律失常很少发生，偶尔发生尖端扭转型室速。维拉帕米：偶有肝毒性，增加地高辛血浓度。（二）心脏电复律（1993）适应症主要包括两大类：各种严重的，甚至威胁生命的恶性心律失常及各

4、种持续时间较长的快速型心律失常，总的原则是，对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均考虑电复律或电除颤适应症：恶性室性心律失常，房颤，房扑，室上性心动过速禁忌症：应用了洋地黄，低钾血症，病态窦房结综合征，完全房室传导阻滞（简要记忆：皇家豌豆）ICD：植入式心律转复除颤仪，持续监测患者心律，当出现问题，释放脉冲恢复正常心跳，若仍不能恢复，出现颤动，便释放高能电脉冲达到除颤目的，对反复发作性室性心动过速伴短阵意识丧失为首选。（三）心脏起搏（2006）起搏器编码共3个字母，第一个字母代表起搏心腔，第二个代表感知心腔，第三个代表感知后的反应。字母A代表心房，V

5、代表心室，前两个字母都是D代表双腔，最后一个字母D代表触发和抑制，I代表抑制，O代表无。DDD：起搏是心房和心室，感知的是自身心房和心室，感知后触发或抑制起搏器在不应期内发放一次脉冲。主要用于房室传导阻滞患者。VVI：起搏是心室，感知的是自身心室，感知后抑制起搏器发放一次脉冲。用于心室率缓慢，无器质性心脏病心功能正常患者。AAI：起搏是心房，感知的是自身心房，感知后抑制起搏器发放一次脉冲。属生理性起搏，用于房室传导功能正常的病窦综合征（四）射频消融（2007）适应症：预激综合征合并阵发性房颤和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室速（特发性室速）呈反

6、复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者发作频繁、心室率不易控制的典型房扑发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑发作频繁，症状明显的心房颤动不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和（或）症状重、药物预防效果差的合并器质性心脏病的室速，多作为ICD的补充治疗。（非阵发性交界区心动过速不能用射频消融）真题解析2006下列哪项不是尖端扭转型室性心动过速心电图的特点A发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变B是室性并行心律的一个特殊类型C频率一般为200-250次/分DQT间期通常延长E常并发高U波答案：B解析：尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，而不是室性并行心律，因发作时QRS波的振

7、幅与波峰呈周期性改变，如同围绕等电位线连续扭转。频率一般在200-250次/分，其他特征包括QT间期超过0.5秒，U波显著。考点解析10室早ECG：提前发生的宽大畸形QRS波，通常0.12s，ST段与T波方向与QRS主波方向相反室性并行心律：心室的异位起搏点规律自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。ECG表现为：异位室性搏动与窦性搏动配对时间不恒定；长的两个异位搏动之间距是最短的两个异位搏动间期的整数倍；当主导心律与异位起搏点冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，QRS波形态介于二者之间。治疗：（1）无器质性心脏病+无明显症状：不治疗（2）无器质性心脏病+症状明显：受体拮抗剂，美西律，普罗帕

8、酮，莫雷西嗪（3）急性心肌缺血：出现以下情况：频发室性期前收缩，多源性室性期前收缩，成对或连续出现的室性期前收缩，室性期前收缩落在前一次的T波（RonT），易发生致命性室性心律失常；首选药物静脉利多卡因。（4）慢性心脏病变：避免用I类药，此外受体拮抗剂对室性期前收缩疗效不显著，但能降低心梗后猝死发生率，再梗死率和总病死率。11室速连续三个或三个以上的室早称室速。病因：最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。ECG（1998）:连续三个或以上室早；宽大畸形QRS波，心室率100-250次/分；心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离；有心室夺获和室性融合波：室速发作时，少数室上性冲动下传心室

9、，产生心室夺获，表现在P波后，提前发生一次正常的QRS波。室性融合波的波形介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。治疗：终止室速发作：如无明显血流动力学障碍，先给静脉利多卡因或普鲁卡因胺，其他药物治疗无效时，可用胺碘酮或直流电复律。休克电复律。预防复发。（特殊类型的室速）尖端扭转型室速（2006）：见真题解析。学长笔记：尖端扭转型室速起搏点有很多，他们环式连接，打一枪换一个地方，每个起搏点产生的QRS波都不一样但整体循环，因此有了周期性变化，而并行节律可以简单理解为有两个起搏点，一个窦房结，一个异位，异位起搏点每次产生的波都一样，与正常的波形可以并行交替存在或产生室性融合波。12室颤

10、：除颤，非同步，单向360J，双向150-200J13房室传导阻滞：ECG：I度：PR间期固定延长，超过0.2sII度I型（文氏阻滞）（2002）：PR间期进行性延长，直到一个P波受阻不能下传心室；相邻RR间期进行性缩短，直到一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；最常见的房室传导比例为3:2或5:4II度II型：PR间期恒定，固定的QRS波脱落III度：心房与心室活动各自独立（需与干扰性房室分离区分：III度阻滞P波多于QRS波，生理性干扰性房室分离心室率较快，常60次/分，P波个数QRS）临床表现：（1991，2008）I度：S1强度减弱II度I型：S1

11、逐渐减弱并有心搏脱落II度II型：间歇性心搏脱落，但S1强度恒定III度：S1强度经常变化，S2可呈正常或反常分裂，间或听到响亮的S1，可及大炮音。治疗：（1989,1995）I度与II度I型心室率不太慢，无需治疗；II度II型及III度心室率显著缓慢伴明显症状或血流动力学障碍，起搏治疗。药物：阿托品适用于阻滞在房室结患者，异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞但急性心梗十分谨慎，可能导致严重室性心律失常。长久应用以上药物，出现不良反应，仅适用无心脏起搏条件的应急情况；对症状明显，心室率慢者，应及早给予临时或永久性心脏起搏治疗。真题解析2018下列关于持续性心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的说法，正确的

12、是A80岁以上患者禁用B心房内径正常者可暂时不用C一旦并发心力衰竭应及时减量D需长期持续应用答案：D解析：房颤患者发生栓塞可能性大，如合并瓣膜病需华法林抗凝，如无瓣膜病，需采用CHADS2评分，该评分从心衰，高血压，年龄75岁，糖尿病和血栓栓塞病史进行评分，其中前4项为1分，最后一项为2分。对CHADS22分患者，需口服华法林，使INR维持在2-3.CHADS2=1患者可考虑用华法林或阿司匹林。CHADS2=0患者可不需要抗凝。本题80岁以上CHADS2=1分，可考虑用华法林或阿司匹林，心房内径正常与否不是CHADS2评分指标，是否使用需根据患者其他情况，并发心衰CHADS2=1，需根据患者情

13、况考虑使用，而不是减量。2018请判读下列心电图并作出诊断A窦性心动过速B阵发性室上性心动过速C心房扑动D心房颤动答案：B解析:对诸如此类试题的判读先找P波，如找到P波，窦性，小三大五窦速缓；若为提前出线的单个P波为房早，若连续多个提前出现的P波则为房速；此外若QRS波正常，看t波与下一个QRS之间的关系，若之间有上抬，类似锯齿状为房扑，若没抬起来，之间平，且心率非常快考虑阵发性室上速，若类似小的颤动波，考虑房颤。因此本题选阵发性室上速。考点解析：7.房颤（重点）（1）病因（2005）：可见于正常人，可在情绪激动，手术后，运动或大量饮酒时发生房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病，冠

14、心病，高血压心脏病，感染性心内膜炎等；心血管系统外最多见的为甲亢。房颤发生在无心脏病变的中青年称孤立性房颤；老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。（2）分类（2010）名称临床特点首诊房颤首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤持续时间7天（常48h），能自行终止持续性房颤持续时间7天，非自限性长期持续性房颤持续时间1年，患者有转复愿望永久性房颤持续时间1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望（3）临床表现（1994,2001，2004）症状与心室率有关，大于150次/分，可有心绞痛与心衰；房颤时心排血量比窦性心律降低25%；房颤栓子躲在左心耳；三大体征：S1强弱不等，

15、心律绝对不规则，脉搏短绌（心室搏动弱未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波小，未能传导至外周静脉）。一旦患者心室率慢而规则，提示可能出现完全房室传导阻滞。（4）ECG：P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态振幅变化不定，称f波；心室率极不规则；QRS通常正常。（5）治疗：（1995,2009,2013,2015,2017,2018）A.抗凝治疗：1.合并瓣膜疾病，华法林抗凝2.非瓣膜疾病，采用CHADS2评分；该评分根据近期是否心衰，高血压，年龄75，糖尿病和血栓栓塞病史（前4项1分，第5项2分）。若CHADS22，华法林抗凝，控制INR在2.0-3.0；若CHADS2=1，可考虑华法林或阿司匹

16、林；若为0，无需抗凝。3.房颤持续时间24h，复律前无需抗凝；24h复律前华法林抗凝3周，心律转复后继续治疗3-4周。B.转复并维持窦律：1.药物：IA（奎尼丁，普鲁卡因胺），IC（普罗帕酮），III（胺碘酮最常用）2.电复律：药物复律无效或有休克症状3.导管消融：二线，不推荐首选C.控制心室率：受体拮抗剂，CCB，洋地黄；对无器质性心脏病患者，目标控制心室率110次/分。8.阵发性室上性心动过速临床表现：突发突止，S1强度恒定，心律绝对规则。ECG（1999，2018）：心率150-250次/分，节律规则，QRS波正常（差异性传导除外），逆行P（II，III，aVF）治疗：（1988，199

17、7）（1）刺激迷走神经：按摩单侧颈动脉窦，Valsalva（深吸气屏气再用力呼气），诱导恶心，面部浸入冰水。（2）药物首选腺苷，若无效，改静脉维拉帕米或地尔硫卓；对有心功能不全者首选洋地黄，此外受体拮抗剂（艾司洛尔）排除禁忌症可用。还可用普罗帕酮，休克等情况用电复律同前。（3）导管消融优先考虑应用预防复发。9.预激综合征（WPW综合征）因房室旁路存在，心房冲动避开房室延搁，提前激动心室的一部分或全体。ECG：PR间期0.12秒，QRS波起始粗钝（delta波），ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反（根据心前区QRS波主波方向，若向上称A型，若向下称B型）治疗：（1991，1999，2

18、000，2018）伴正向房室折返性心动过速，如迷走神经刺激无效，首选腺苷或维拉帕米，也可用普罗帕酮。预激综合征伴房颤者，药物选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺，普罗帕酮或胺碘酮（胺碘酮更常用，对心衰等患者禁用IA，IC类），休克者电复律，静脉用利多卡因或维拉帕米会加速预激合并房颤患者心室率。导管消融为根治预激综合征、室上性心动过速发作列为首选。真题解析2018请判读下列心电图并作出诊断A窦性心动过速B阵发性室上性心动过速C心房扑动D心房颤动答案：C解析：本题考查心电图判读，可从图中看出，窦性P波消失，出现锯齿状F波，QRS波形态正常，因此选择房扑。考点解读一心律失常总论心脏传导系统从位

19、于右心房的窦房结开始正常起搏，经过结间束，到达房室结，经希氏束分为左右束支，其终末部分呈树枝状分布，组成浦肯野纤维网，激动心室肌。（房室延搁）1.分类按部位：窦房结：窦速，窦缓，窦性心律不齐，窦性停搏，病态窦房结综合征心房：房早，房扑，房颤阵发性室上性心动过速室性：室早，室速，室颤房室传导阻滞（I，II，III度）预激综合征按机制：冲动形成异常：窦速，窦缓，窦性心律不齐，窦性停搏，期前收缩，房扑房颤，室扑室颤冲动传导异常：生理性：干扰及干扰性房室分离（2002,2012）；病理性：各种传导阻滞，预激2.心律失常诊断（1）体格检查（1991,1993,1996,2008）：心脏听诊以第一和第二心

20、音最有价值，第一心音由房室瓣关闭产生，第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生，如房颤时第一心音强弱不等，左束支传导阻滞可及第二心音反常分裂。此外，第三心音与心房有关，第四心音与心室有关，三度房室传导阻滞可听闻大炮音。（2）动态心电图（Holter）（2005,2011）：连续记录24h心电图，便于了解心悸与晕厥等症状发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常生活的关系及昼夜分布特征。对明确心率变异性，心律失常类型，心率失常性质有重要意义。（3）心内电生理检查（2001）：对诊断预激最有价值。二心律失常各论1.窦性心动过速：病因：生理性：情绪激动，吸烟饮酒，运动；病理性：甲亢、贫血、

21、发热等。ECG：节律整齐。心电图小于3大格。处理：必要时可用-受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB（地尔硫卓，维拉帕米）减慢心率。2.窦性心动过缓：病因：生理性：运动员，睡眠状态；病理性：颅内疾病，严重缺氧，低温，甲减等。ECG：节律整齐。心电图大于5大格。处理：必要时可用阿托品或异丙肾上腺素，严重时用起搏器。3.病态窦房结综合征：病因：窦房结各种变性；窦房结周围神经和心房肌的变性，窦房结动脉血供减少。心电图：持续而显著的窦缓（50次/分），窦性停搏与传导阻滞，心动过缓-心动过速综合征交替发作；临床表现：若表现为心动过缓则出现心脑供血不足表现，若表现为心动过速则心悸心绞痛表现治疗：无心动过缓症状，不治疗；有症状，起搏器。若表现为心动过速-心动过缓综合征发作心动过速，不应单独用抗心律失常药，可能加重心动过缓，应装起搏器后仍发心动过速可用抗心律失常药。4.窦性停搏：病