传染病学课件：4-细菌性痢疾

1、细菌性痢疾 Bacillary dysentery一、概述 细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺氏菌属引起的，以直肠和结肠粘膜的化脓性溃疡性炎症为基本病理变化，临床以发热、腹痛、腹泻、排粘液脓血便、里急后重、腹部压痛等主要表现的常见肠道传染病。二、病原学1、志贺氏菌属的特性：G-兼性菌，有菌毛，具侵袭力2、分群分型志贺氏菌属（痢疾杆菌）国际分类法A群毒力最强；B群易慢性化；D群症状多不典型病原学3、对外界抵抗力：较弱，依次为D、B、C、A群，对阳光、热、酸敏感。4、毒力：产毒素性及侵袭性。毒力（virulence）要素： 侵袭力:菌毛内毒素：各群均释放，引起发热、毒血症、休克等 外毒素（志贺氏毒）：A

2、群释放，有肠毒性、神经毒性、细胞毒性三、流 行 病 学1、传染源：急、慢性菌痢病人 带菌者2、传播途径：粪口途径3、普遍易感：13岁及2040岁多见4、流行特征：56月，89月高峰，10月四、发病机理 细菌数量：10-100个致病力：强弱以毒力表示，A群最强 人体抵抗力:全身、局部（一）急性菌痢发病机理小肠上皮细胞肠粘膜上皮细胞内及固有层，繁殖水样腹泻;出血性肠炎；溶血性尿毒综合征A群外毒素胃痢疾杆菌均释放内毒素粘膜下N丛受刺激毒血症结肠粘膜炎症反应肠粘膜充血水肿溃疡形成粘液脓血便直肠、肛门括约肌痉挛腹泻里急后重腹痛WBC释放内热原下丘脑体温中枢全身微循环障碍吸收障碍渗出增加感染性休克发热内毒

3、素肠痉挛（二）中毒性菌痢发病机理微循环障碍血流瘀滞微血栓形成 出血细胞坏死组织缺氧超敏反应：儿茶酚胺类物质增多小血管痉挛内毒素DIC心功能不全脑组织缺氧DIC脑水肿肺心肺不张肺水肿脑疝循环衰竭呼吸衰竭脑水肿型混合型休克型（三）演变成慢性化的原因机体抵抗力弱；治疗不恰当；菌型因素：福氏多见五、病理解剖中毒性菌痢：可有大脑及脑干水肿，神经细 胞变性；部分肾上腺充血，皮质萎缩。急性菌痢：慢性菌痢：肠壁水肿，息肉，肠腔狭窄六、临床表现 潜伏期为数小时至7天,1到4天多见。分两期七型，病程超过2月为慢性。两期六型 普通型（典型）急性菌痢 轻型 （非典型） 重型 休克型（周围循环衰竭型） 中毒型 脑型 （

4、呼吸衰竭型） 混合型 慢性迁延型慢性菌痢 急性发作型 慢性隐匿型普通型(典型)：急起发病 中毒症状：体温可达39以上； 腹痛：下腹部坠胀痛，钝痛，隐痛或绞痛，阵发性； 腹泻：每日十余次至数十次；便性：稀水便，数次后转粘液脓血便（不臭，腥味）里急后重：明显腹部压痛：左下腹明显轻型（非典型）： 全身症状：轻或无 腹痛及压痛：轻微腹泻：少于10次天，便性：为糊状或水样便，可带粘液。 无脓血便， 里急后重：不明显 易误诊为肠炎重型：基础状态差者 急起发热；腹痛：严重；腹泻：每日多于30次；有时失禁；便性：稀水脓血便，片状假膜；里急后重：明显；其它：肠麻痹；脱水，水电解质失衡；休克；心肾功能不全等。中毒

5、型 27岁健壮儿童多见； 夏秋季多发； 起病急，发展快； 严重毒血症、休克、 脑水肿； 早期肠道症状可缺如。休克型：周围循环不良或衰竭1 早期或轻型 皮肤：轻度发花 脉象：速、稍弱 血压：正常或稍低，脉压差减小 尿量：减少 神志：清2 晚期或重症 皮肤：唇、指、趾发紫 生命体征：T 可不升 P 弱或摸不到 BP 明显下降或测不到 R RDS 尿量：极少或无尿 意识：障碍脑型：脑血管痉挛引起脑组织缺氧、脑水肿，有颅内压增高或脑疝表现。早期表现 先躁后静 面白唇灰 张高有惊伴喷吐 血压正常或稍高 呼吸快晚期表现 神志：昏迷 惊厥：频繁或持续 肌力增高或肌体强直 瞳孔：忽大忽小，大小不等 对光反应：

6、迟钝或消失 血压：先高后低 呼吸：不规律 混合型患者同时有休克型及脑水肿型的表现，最凶险。迁延型 腹部不适 大便频率改变 大便性状改变 体征 其它急性发作型 半年内有急性菌痢病史或复发史 有急性症状 排除再感染可能隐匿型 一年内有菌痢史 无症状 粪培养阳性或肠镜支持诊断七、辅助检查血象：WBC及N升高；慢性可贫血粪检：眼观 镜检 病原学检查：细菌培养 免疫荧光球菌法 PCR技术 肠镜检查：急性期避免做八、诊断临床表现实验室检查九、鉴别诊断急性菌痢的鉴别1、急性阿米巴痢疾2、其它细菌性肠道感染 侵袭性大肠杆菌感染：临床不易鉴别空肠弯曲杆菌：罕见里急后重3、细菌性胃肠型食物中毒：肠毒素引起腹痛，水

7、样便为主；同餐者集体发病 副溶血性弧菌肠炎；金葡菌肠炎等 鼠伤寒沙门氏菌肠炎4、肠套叠：腊肠包块直肠指诊，X线片空气或钡剂灌肠阿米巴痢疾与细菌性痢疾的鉴别诊断 阿米巴痢疾 细菌性痢疾全身症状 轻微 低热 毒血症少见 较重 多有发热且较高毒血 症明显腹痛腹泻 轻 每天数次或十数次 较重 每天十多次或数十次里急后重 轻或无 显著压痛部位 右下腹为主 左下腹为主大便眼观 有粪质 伴有粘液 血 粪质少或无 粘液脓鲜血 呈暗红色或果酱样 有腐 混合 呈鲜红色或红色胶冻 腥臭 状 无粪臭大便镜观 少数破碎的白细胞 成串 大量成堆脓细胞 多数新鲜 的陈旧的红细胞 可有阿 分散的红细胞 常见巨噬细 米巴 夏科

8、莱登氏晶体 胞大便培养 无痢疾杆菌生长 可有痢疾杆菌生长肠镜检查 溃疡散在 边缘充血隆起 粘膜弥漫性充血水肿 肠壁 中央下陷 溃疡间粘膜正常 增厚 溃疡表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎 结膜炎 虹膜睫状体 炎中毒型菌痢的鉴别 流行性乙型脑炎 急性出血坏死性肠炎(O157) 高热型中暑慢性菌痢的鉴别 慢性阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 非特异性溃疡性结肠炎 直肠癌、结肠癌 其它十、治 疗急性菌痢的治疗 一般治疗：隔离、休息、饮食、支持等； 对症治疗：止痛、止泻、降温，补液等； 病原治疗： 1、耐药原因：R因子、基 因突变； 2、抗生素选用原则：敏感、消化道吸收好、联合 3-5天； 病原治疗3、一线抗菌药物:首选环丙沙星，其它喹诺酮类；4、二线抗菌药物:匹美西林阿奇霉素、头孢三代等。 5、国药：黄连素中毒型菌痢治疗原则降温止惊抗菌药调神解痉抗休克 病原治疗：静脉用抗菌药 降温：物理、药物 止惊：亚冬眠疗法（氯丙嗪加异丙嗪）抗休克1、扩容、纠酸、维持电解质平衡。2、改善微循环：抗胆碱药（6542或阿托品）；多巴胺。3、糖皮质激素：氢考，地米等。 防止脑水肿 防：6542，亚冬眠。 治：1 加大用药量，缩短间隙； 2 脱水； 3 气道通畅； 4 呼吸兴奋剂。 加强护理及观