有限内固定结合外固定架在胫骨骨折治疗中的应用进展

1、有限内固定结合外固定架在胫骨骨折治疗中的应用进展【关键词】胫骨骨折胫骨骨折临床常见，常合并腓骨骨折，其中高能量损伤所致胫骨平台骨折、胫骨中下13骨折、Piln骨折等，治疗上仍有一定挑战性。以往多采用单纯内固定或外固定等方法，随着内固定技术及外固定支具的进步，有限内固定结合外固定架方法形成一定优势，该方法在相对坚强固定的根底上，减少了对部分血运的破坏，更接近B(Bilgialstesynthesis,B)原那么，有利于骨折早期愈合和功能锻炼。1单纯应用内固定的优缺点内固定主要包括钢板固定和髓内钉固定等技术，虽然可到达一期坚强固定，但各有利弊。1.1钢板固定钢板固定的优势在于可早期坚强固定并进展功

2、能锻炼，多用于干骺端骨干连接处及其近侧的胫骨骨折。胫骨干、特别是中下13骨折，存在皮下组织少，血液循环相对较差等特点，应用钢板内固定，切口较大，需要大面积剥离骨膜及周围软组织，对骨折断端血运破坏大，骨折延迟愈合、不愈合，感染和钢板外露发生率较高1，去除钢板后有发生再骨折的危险。且钢板固定为偏心性固定，易产生应力保护，可导致钢板下骨质疏松。近年来，微创钢板接骨术(iniallyinvasiveplatestesynthesis，IP)技术的锁定加压钢板(lkingpressinplates，LP)和基于微创内固定系统(lessinvasivestabilizatinsyste，LISS)的经皮解

3、剖钢板等受到临床骨科医生的关注。其同样强调对部分血运的保护，在胫骨关节内及关节附近骨折治疗中，国内外一些学者均获得了较好的临床效果24。缺点在于手术技术要求高，价格昂贵，需2次手术取出钢板。1.2髓内钉固定与钢板内固定相比，对骨折端及周围组织破坏相对较小，由于骨-钉构成一个整体，可防止骨折远端再发生旋转移位；而且髓内钉固定要优于钢板和外固定架等偏心性固定，具有良好生物力学特性。其缺点在于易造成骨折端别离，导致延迟愈合5；对严重开放性胫骨骨折，可能导致创伤后骨髓炎；部分患者会有术后膝前痛等并发症6。扩髓技术的应用会破坏部分血供；对关节附近骨折，锁定技术要求高，难度较大，限制了其应用。由于不扩髓交

4、锁髓内钉等技术的开展，髓内钉在胫骨骨折中应用范围虽有扩大，但主要用于胫骨结节以下至踝关节以上34之间的骨折，也有应用于胫骨远端骨折的报道，但要慎重选择病例，可联用其他内固定方法7。2单纯应用外固定架的优缺点由于外固定架设计、材料和穿针技术的改良，其手术操作简单，对骨折周围软组织损伤小，部分血运破坏小，符合微创技术要求。术中通过调整螺杆还可施行骨延长术，恢复患肢长度。术后允许患者早期开展功能锻炼，在骨折愈合后，去除外固定架方便，免除患者2次手术的痛苦和高额费用，减少了病人心理、生理和经济负担。在急诊、开放伤处理中，外固定架更具优势。其主要的问题是针道感染和固定针松动等并发症，与骨折类型、外固定架

5、针的直径、构型设计等因素有关8，且应用外固定架需熟悉部分的断面解剖，细致的穿针技术需经过逐渐的训练才能纯熟掌握。3有限内固定结合外固定架在胫骨骨折中的应用近年来，很多国内外学者报道应用有限内固定结合外固定在胫骨骨折治疗中获得满意疗效。该方法正越来越受到临床医生的重视。3.1有限内固定的必要性及方法选择单用外固定架，复位失败率可高达20911。Subasi等人回忆性分析一组高能量损伤所致开放性粉碎性胫骨平台骨折病例，认为外固定架结合有限内固定，可增加骨折复位的稳定性，特别对合并冠状面骨折的病人，可减少复位失败12。有限内固定操作简单，切口孝软组织剥离少，根本不剥离骨膜，对骨折断端附近血液循环破坏

6、较少，可将骨折处变为一体，恢复关节面完好，防止骨块移位和骨折端别离，进步骨折断端及关节面稳定性，减少复位失败及延迟愈合、不愈合等并发症发生。有限内固定可选用螺钉内固定、张力带钢丝等方法，通过经皮小切口固定骨折断端，同时外固定架的张力钢针也可协助固定。对关节内骨折还可应用关节镜辅助恢复关节面平整13。通过术前仔细评估及设计，手术者可根据骨折位置，骨折块大孝形态，术者经历等详细选择固定方式。近年来有人采用可吸收螺钉获得较好效果。有研究说明，可吸收螺钉具有良好的组织相容性，无毒性反响，在体内降解成水和二氧化碳排出体外。其初期抗弯强度220400Pa，是松质骨骨折抗弯强度的2030倍，其抗剪切强度18

7、0250Pa，弹性模量815GPa，是松质骨抗剪切强度和弹性模量的510倍，植入体内后，可发生径向膨胀，纵向收缩，能产生自动加压作用，使固定更结实。术后第12周后期其机械强度开场逐渐减弱，术后46个月后的强度仍有初期的50，可提供有效的骨折固定时间。有报道指出，只要适应证掌握适当，可吸收螺钉能获得和金属固定装置相当的固定复位效果1416。应用可吸收螺钉不干扰放射学及其他影像学检查，能防止2次手术，缩短骨折治疗时间，减少病人的痛苦和经济负担。其缺点在于可吸收螺钉多用于非承重部位，分解后很可能不伴随正常骨小梁的恢复17，有报道该内固定物的失败率为1.2，术后伤口感染率为1.7，出现迟发性无菌性炎症

8、反响积液需外科引流占7.818。可吸收螺钉代表了内固定物的开展方向，其缺乏有待进一步改良，是一种很有潜力的有限内固定方法。3.2生物稳定性评价及外固定架的选择应用有限内固定结合外固定架方法治疗胫骨骨折，维持骨折稳定性的固定构造主要依靠外固定架，其生物学稳定性除与本身材料、钢针的直径、方向，固定环的角度、骨折复杂程度等因素有关外，最主要取决于外固定架的构造特性。目前临床上应用较多的有线形外固定架(linearexternalfixatr,LEF)，环形外固定架(irularextealfixatr,EF)及混合外固定架(hybridextealfixatr,HEF)等。aja等主张根据骨折类型和

9、外固定架的机械特点来选用适宜的固定方法。LEF在轴向刚度上强于EF，而EF在抗弯曲和改变方面与LEF相似，但与环数相关；HEF与带4环的EF在轴向压力、抗弯曲、抗改变强度上表现相似，但减少了穿针固定操作，可考虑作为EF的替代19。也有一些学者通过动物或临床实验比照了不同构造外固定架结合有限内固定的生物稳定性。Ali等人通过体外胫骨平台双髁骨折模型实验，对临床上较为常用的5种固定方法的稳定性进展了研究。其中双钢板内固定与双环外固定架结合有限内固定稳定性明显强于其他3种固定方法，两者之间没有显著差异(分别为4218、4184N，P0.05)。单环与单臂外固定架结合有限内固定的强度明显高于外侧钢板结

10、合内侧单臂固定架，强度最弱的是外侧钢板结合内侧螺钉固定20。他们在另一项体外实验中证明，与双髁钢板相比，带有4根张力钢丝的HEF也可以提供同样的生物强度21。HEF有多种组合形式，上述实验中采用的是普通的单环与单臂HEF，其在轴向负荷下就像一个悬臂梁构造易弯曲，固定的骨折端容易移位、成角。为此，有学者选用加强型单环与单臂HEF，即用两组立柱支撑杆将单臂与外固定环的游离端桥接相连，形成三角形构造，明显增强了构造的轴向刚度，从而减少了外固定器构造的破坏变形22。而在另一个胫骨干骨折的动物模型实验中，Singh等人证明线双环双臂HEF在生物力学上优于EF，可见临床应用中，术者应根据详细情况选择相对稳

11、定的组合形式23。Zhi等比照了单侧钢板与Hffan外固定架在胫骨近段楔形骨折中的稳定性。从这组体外生物力学实验中，他们证明了钢板固定的强度要大于Hffan外固定架(分别为938N、459N)，然而Hffan外固定架允许在骨折愈合过程中对牵引进展调整是钢板内固定所不及的24。但是单侧外固定架复位丧失率较高，可能会发生应力遮挡19，25。应用混合型外固定架能减少用单侧外固定架引起的螺钉松动和感染等并发症的危险性。但应注意对严重粉碎性胫骨平台骨折，存在关节面不能得到充分的复位，可导致内翻畸形等并发症26，27。而对不稳定性胫骨骨折伴有不愈合、感染、肢体短缩、畸形、骨缺失等情况时，EF提供了一个可靠

12、的方法2930，Rikan等建议应用带有螺纹的钢丝固定骨折断端，以进步骨折端固定后的稳定性31。临床实际应用中应尽量选择最简单的构造到达最稳定确实的固定，以便于术后较长时间的维护，促进骨折的早期愈合和功能锻炼，同时减轻患者经济和生活上的负担。3.3应用有限内固定结合外固定架方法治疗中的一些问题防止穿针位置不正或误入关节腔等情况，防止感染。术后观察外固定器固定骨折情况，以防止复位后发生成角畸形等。穿针后防止针孔附近皮肤高张力，可降低针道感染率33。比拟，认为这种方法与混合式外固定架法两者都能更好的促进骨折愈合，而环形外固定架容易引起延迟愈合36。34预后及并发症处理Leung等应用有限内固定结合Ilizarv架治疗一组31例胫骨远端骨折，其中6例开放性损伤，平均骨折愈合时间13.9周，最重要的并发症是针道感染占2937。Faldini等应用有限内固定结合混合外固定架治