肿瘤放射治疗学概述

1、殷蔚伯主编 第四版第一篇 肿瘤放射治疗学总论陈庆森第1页 第一章 肿瘤放射治疗学概述 放射治疗是治疗恶性肿瘤主要伎俩，放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以被称之为放射肿瘤学。它和外科肿瘤学（手术治疗），内科肿瘤学（化学治疗）组成了恶性肿瘤治疗主要伎俩。放射治疗除用于恶性肿瘤外，还能够治疗一些良性肿瘤（如垂体瘤）及很各种良性疾病。一、放射治疗目标放射治疗是给一定肿瘤体积准确、均匀剂量，而周围正常组织剂量很小，所以在正常组织损伤很小情况下，根治了恶性肿瘤，这么既确保了患者生存又确保了患者生存质量。根治性放疗是放疗主要任务，但也不可忽略其姑息治疗作用，如镇痛，开通因为肿瘤压迫或阻塞管道使之再通等。据F

2、letcher汇报，50%放射治疗为根治性放疗。第2页 第一章 肿瘤放射治疗学概述根治性放疗是指在足够剂量放疗后肿瘤可治愈，患者能够取得长久生存，在治疗过程中或治疗后可发生一些放疗毒副作用是不可防止，但应控制在可接收程度内。姑息治疗目标在于缓解症状，延长寿命及在一定程度上控制肿瘤，放疗剂量较低，普通不会产生严重毒副作用，应以不增加病人痛苦为标准。但有时在姑息治疗中肿瘤缩小很好，患者普通情况改进，可将姑息治疗改为根治性放疗。第3页 第一章 肿瘤放射治疗学概述二、放射治疗历史1895年伦琴发觉了X线，1896年居里夫妇发觉了镭，它生物学效应很快就得到了认识。1899年放射治疗治愈了第一例病人。19

3、Coolidge研制成功了X线管，19生产了深部X线机，同年在巴黎召开国际肿瘤大会上Coutard及Hautant汇报了放射治疗可治愈晚期喉癌，且无严重合并症。1934年Coutard创造了分割照射，一直沿用至今。放射治疗在初始阶段经过了艰难历程。20世纪30年代建立了物理剂量-伦琴（r），50年代制造了钴-60远距离治疗机，放射治疗也逐步形成了独立学科。60年代有了电子直线加速器，70年代建立了镭疗巴黎系统，80年代发展了当代近距离治疗。近0年来开展了立体定向放射外科，三维适形放射治疗，调强放射治疗等，放射治疗有了飞跃发展。第4页 第一章 肿瘤放射治疗学概述在我国，19北平协和医院安装了一台

4、深层X线治疗机，1923年上海法国医院有了200KV深层X线治疗机，协和医院还有了500mg镭及放射线氡发生器。1927年谢志光医师接任了北平协和医院放射科，不但添置了放射治疗设备还聘用了美籍放射物理师，我国第一次有了专业放射物理师。1932年年梁铎教授在北京大学从属医院建立了放射治疗科。1949年解放时，全国在北京、上海、广州及沈阳约有5家医院拥有放射治疗设备。第5页 第一章 肿瘤放射治疗学概述新中国成立后，放射治疗发展快速，尤其是改革开放后放射治疗飞速发展。1986年中华放射肿瘤学会成立，出版了中华放射肿瘤学杂志。1986年统计全国拥有放射治疗医院264家，从事放射治疗专业人员达4679人

5、，其中专业医师1715人，电子直线加速器71台，钴-60远距离治疗机224台。统计全国拥有放射治疗医院952家，从事放射治疗专业人员达18992人，其中医师5347人，电子直线加速器918台，钴-60远距离治疗机472台。当前我国能制造低能电子直线加速器、钴-60远距离治疗机、模确定位机、遥控后装近距离治疗机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备等。第6页 第一章 肿瘤放射治疗学概述1973年统计了北京、上海、广州及杭州四家医院治疗病人，其中65-75%患者治疗过程中接收过放射治疗。在美国每年约有60%癌症患者接收过放射治疗。1999年 Tubiana汇报45%恶性肿瘤能够治愈，其中手术

6、治愈22%，放射治疗治愈8%、化疗治愈5%。三、放射治疗在治疗恶性肿瘤中地位第7页 第一章 肿瘤放射治疗学概述四、放射治疗科与放射肿瘤医师放射肿瘤学科（放射治疗科）是一个临床学科，它是用放射线治疗癌症，是和肿瘤内科、肿瘤外科一样学科。不一样是肿瘤内科是用药品治疗癌症，肿瘤外科采取手术治疗癌症，而放射治疗科是利用放射线治疗癌症。放射肿瘤医师和肿瘤外科医师及肿瘤内科医师一样，是一位临床医师，只是所使用伎俩不一样。Bushcke1962年指出，放射肿瘤医师全方面且独立对病人负责，和外科医师一样治疗病人，这意味着放射肿瘤医师要亲自检验病人，复习病理资料，必要时亲自取活体组织送检。放射肿瘤医师经过全方面

7、检验，制订出治疗方案及计划，或请其它科室医师会诊。治疗期间直接处理病人以及任何时间发生急症。1975年Bushcke在美国放射肿瘤年会上再次强调了这一观点。第8页 第一章 肿瘤放射治疗学概述吴桓兴和古铣之教授早在20世纪60年代早期即提出放射治疗科是一个临床科室。放射治疗科医师是一个临床医师，必须亲自问询病史、检验病人、申请所需X线检验、化验，必要时亲自做活体组织检验，建立作出诊疗，确定治疗标准，制订放射治疗方案。治疗前向病人及家眷交代病情，注意事项，可能反应及其处理、预后等，并取得患者签字知情同意书。在放射治疗过程中亲自观察病人并做出对应处理，治疗结束时书写总结，对预后作出判断，亲自随诊病人

8、，定时总结经验。第9页 第一章 肿瘤放射治疗学概述五、循证放射肿瘤学循证医学定义是“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制订诊疗方案”。循证医学与传统医学差异见表1-1-1。 表1-1-1循证医学与传统医学差异循证医学传统医学最终指标（死亡/生存）治疗方法依据病人治疗选择中间指标可得到最正确研究证据参加判断疗效指标基础研究、理论指导、个人经验不参加第10页 第一章 肿瘤放射治疗学概述这个信息时代，医学信息增加非常快速。据汇报每年大约有2万种生物医学出版物，超出600万篇文章。截止到4月15日美国国家图书馆Medline医学文件数据库疑收录相关肿瘤文章1296782篇，其中肿瘤治疗文章18

9、9470篇，肿瘤诊疗文章457223篇，肿瘤预后文章93715 篇。所以，我们在日常临床工作中无法取得足够信息。在这么情况下，制订诊疗方案证据经常是差异较大，甚至截然相反，创造一个为医学证据分级方法学，据此制订不一样临床推荐等级是十分必要（证据类型见表1-1-2，提议分级见表1-1-3）第11页 第一章 肿瘤放射治疗学概述表1-1-2 证据类型I、荟萃分析：多项设计好随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差小II、最少有一项设计好随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差较高III、设计好非随机对照研究IV、设计好非试验研究，回顾性分析V、个案报道或临床经验表1-1-3提议分级 A级 I类证据或

10、多项II、III、IV类证据，结论相同 B级 II、III或IV类证据，结论基本相同 C级 II、III或IV类证据，结论不相同 D级 无系统证据或经验第12页 第二章放射治疗基础一、普通临床知识如前所述，放射治疗科是一个临床学科，放射肿瘤医师是一位临床医师，他直接接收患者，进行诊疗及治疗，所以必须具备普通临床知识及经验，并能处理放射治疗前、中、后临床问题。二、肿瘤学知识放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以必须含有普通肿瘤学知识，如肿瘤流行病学、病因、发病机制以及肿瘤分子生物学等，尤其是应熟悉临床肿瘤学，要了解不一样肿瘤生物学行为转归，每一个肿瘤分期以及不一样期别治疗，放射治疗在各种肿瘤不一样期

11、别治疗中作用等。第13页 第二章放射治疗基础三、临床放射物理学知识放射治疗是用放射线治疗肿瘤，所以必须含有放射线物理知识，应熟练各种设备性能，各种射线特点及其应用、剂量及临床剂量学，了解剂量计算等，这是天天都要用，对放射肿瘤医师来讲是十分主要。四、肿瘤放射生物学知识肿瘤放射生物学最基本目标是解释照射后所产生现象并提议改进现在治疗战略，也就是从三个方面为放射治疗提供了发展，既提供概念、治疗策略以及研究方案概念：首选是放射治疗基本知识，照射后正常组织及肿瘤效应过程及机制，它将有利于我们了解照射后发生现象，如相关乏氧、再氧合、肿瘤细胞再增值以及DNA损伤后修复。第14页 第二章放射治疗基础治疗策略：

12、帮助我们研究放射治疗新方法，如乏氧细胞增敏剂，高LET放射治疗，加速分割及超分割放射治疗。研究方案：可为临床放射治疗研究方案提供意见，如为不一样分次治疗及剂量率提供转换因子，在治疗过程中何时应用增敏剂，未来深入提议个体化治疗方案。终上所述放射肿瘤医师必须具备肿瘤放射生物学知识，吴桓兴教授生动形容说，肿瘤放射生物学是肿瘤放射治疗药理学。第15页 第二章放射治疗基础五、放射治疗过程放射肿瘤医师，放射物理师、放射技师等，在放射治疗过程中各有不一样任务，如表1-2-1所述。六、放射治疗前准备1、病人及家眷思想准备，包含病情、治疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生反应及晚期反应等，并取得同意、签署知情同

13、意书2、医疗上准备，如纠正贫血、脱水、控制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、洁牙，拔出照射野内残牙等。第16页 第二章放射治疗基础临床检验及诊疗 放射肿瘤医师（明确诊疗，半判定肿瘤范围，做出临床分期，了解病理特征）确定治疗目标 放射肿瘤医师根治、姑息、综合治疗（与手术综合，术前、术中或术后放疗，与化疗综合）或单一治疗确定放射源 放射肿瘤医师体外照射-常规照射、三维适形照射，调强放疗等，近距离照射制作病人固定装置与身体轮廓 模拟机技师模拟机下摄片或CT模拟 模拟机技师确定靶区体积 放射肿瘤医师确定肿瘤体积及剂量 放射肿瘤医师确定危及器官及剂量 放射肿瘤医师表1-2-1放射治疗过程第17页 第二章

14、放射治疗基础制订治疗计划 放射物理师设计照射野并计算选择最正确方案 放射物理师制作铅挡块 模室技师确定治疗计划 放射物理师验证治疗计划 放射肿瘤医师模拟技师签字 放射肿瘤医师第一次治疗 摆位 放射肿瘤医师 放射物理师 放射治疗技师摄片验证放 射肿瘤医师 放射治疗技师每七天摄片验证 放射肿瘤医师 放射治疗技师每七天查对治疗单 肿瘤放疗医师 放射物理师每七天检验病人（必要时更改计划） 放射肿瘤医师治疗结束时总结 放射肿瘤医师随诊 放射肿瘤医师第18页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念一、放射敏感性与放射治愈性早在19，Bergonie和Tribondeau 基于他们照射大鼠睾丸试验，提出了关于

15、放射敏感性定律。“放射对较大繁殖能力，较长久分裂，形态及功效还未固定细胞更有效”。从中能够看出放射能够破坏肿瘤细胞而很小损伤正常组织，不过这一定律以后实践并不完善。肿瘤放射敏感性取决于它们组织起源、分化程度、肿瘤大致类型以及病人普通情况如是否贫血、肿瘤有没有感染等。放射治疗是一个局部及区域治疗伎俩，放射治愈是指治愈了原发及区域内转移肿瘤，所以可能与病人最终止果不一致。第19页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤效应把不一样肿瘤分成放射敏感、中等敏感及放射抗拒肿瘤。放射敏感肿瘤往往是分化程度差，恶性程度高肿瘤，它们易转移，放射治疗局部效果虽好，但因为远处转

16、移而病人最终未能治愈。不过当前有较强全身治疗，其生存率较高，如小细胞肺癌、淋巴瘤等。放射抗拒肿瘤经过放射治疗难以治愈。中等敏感肿瘤因为它有一定敏感性且远处转移相对较少，放射治疗疗效好，如宫颈癌、头颈部鳞状上皮细胞癌等。放射敏感性四个主要原因是肿瘤细胞固有敏感性、是否乏氧细胞、乏克隆细胞所占百分比以及肿瘤放射损伤修复等。第20页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念二、肿瘤控制率已经公认，放射治疗剂量高其肿瘤局部控制率高，所以从很早文件就开始报道剂量效应资料。1934年Mescher 发表了放射治疗皮肤癌剂量效应资料，以后，Strandqvist发表了著名放射治疗皮肤癌剂量效应曲线，以后又出现了

17、NSD TDF等公式。Fletcher指出只有在一些均一肿瘤放射治疗时，才能应用这些公式说明剂量与肿瘤控制概率关系。肿瘤控制概率（TCP）：诸如肿瘤敏感性，肿瘤大小等很多原因，如亚临床病灶45-50Gy则可能控制90%，显微镜下残余癌需要较高剂量如60-65Gy，临床检验出肿瘤则需要更大剂量，如T1期肿瘤需要60Gy，T4则需要75-80Gy甚至更高（上述剂量是指常规照射方案，即每日一次2Gy，每七天5天）第21页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念三、正常组织并发症概率（NTCP）工作中，我们不但考虑TCP，更主要是考虑正常组织并发症概率（NTCP）。控制肿瘤同时不能给病人造成不可接收放射

18、损伤。放射诱发正常组织改变取决于放射治疗总剂量、单次剂量以及照射体积。放射治疗早期反应与晚期反应经常是不平行，所以结果不一。比如，照射膀胱50-60Gy，会产生非常痛苦急性膀胱炎反应，但消退后无显著后遗症。低剂量照射全肾不会产生显著早期反应，单肾实质可产生进行性萎缩，造成肾功效丧失，脊髓也是这么。这些晚期反应是不可逆，有时是致命，所以我们更应该重视放射晚期损伤，这也是二次线性方程式取代NSD，TDF主要原因。第22页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念晚期正常组织损伤可将不一样器官按其次级功效单位（FSUs）排列方式来划分。次级功效单位可分为串行排列，平行排列还是二者都有。串行排列器官如脊髓

19、、肠道，当其中一部分受损时，可能造成整个器官功效丧失。平行排列器官如肺、肝等，当其中一部分受损时，不会造成整个器官功效丧失。需要指出是照射肿瘤剂量是取决于正常组织耐受量及肿瘤控制剂量平衡，而主要考虑正常组织耐受剂量。NTCP影响原因很多，故仅供参考。第23页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念Andews依据Shukovsky放射治疗舌腭沟癌材料发表图（图1-3-1）能够清楚地看出肿瘤控制率与正常组织损伤概率关系，最正确剂量范围是很小。第24页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念四、正常组织耐受剂量 器官 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）TD50/5）皮肤溃疡、严

20、重纤维化55007000100cm2口腔黏膜溃疡、黏膜炎6000750050cm2食管食管炎、溃疡、狭窄6000750075cm2胃溃疡、穿孔、出血45005500100cm2小肠溃疡、穿孔、出血50006500100cm2结肠溃疡、狭窄45006500100cm2直肠溃疡、狭窄60008000100cm2涎腺口腔干燥5000700050cm2肝脏急性、慢性肝炎肝功效衰竭 、腹水25001500350040004500全肝全肝条状照射全肝肾脏急性、慢性肾炎15002500全肾全肾条状照射第25页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念器官 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5

21、）TD50/5）膀胱挛缩60008000整个膀胱输尿管狭窄7500100005-10cm睾丸永久不育100400整个睾丸5cGy/天，散射卵巢永久不育200-300625-1200整个卵巢子宫坏死、穿孔100000整个子宫阴道溃疡、瘘管900010000全部乳腺 儿童 成人不发育萎缩、坏死10005000150010000全乳全乳肺急性、慢性肺炎3000150035002500100cm3全肺毛细血管扩张、硬化5000-60007000-10000心脏心包炎、全心炎4500550060%骨及软骨 儿童 成人生长受阻、侏儒坏死、骨折、硬化10006000300010000整块骨或10cm2整块骨

22、或10cm2第26页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念器官 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）TD50/5）脑梗死、坏死梗死、坏死6000700070008000全脑25%脊髓梗死、坏死4500550010cm眼全眼炎、出血550010000全眼视网膜全眼角膜角膜炎50006000整个角膜晶体白内障5001200整个或部分晶体中耳严重中耳炎60007000整个中耳前庭美尼尔综合征60007000整个前庭甲状腺功效低下450015000整个甲状腺肾上腺功效低下6000整个肾上腺垂体功效低下45000-30000整个垂体第27页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念器官

23、 损 伤1%-5%25%-30%照射面积或长度（TD5/5）TD50/5）肌肉 儿童 成人萎缩纤维化-300060004000-50008000整块肌肉整块肌肉骨髓再生不良20030004504000全身脊髓局部脊髓淋巴结及淋巴管萎缩、硬化50007000整个淋巴结胎儿死亡200400整个胎儿外周神经神经炎60001000010cm2大动脉硬化80001000010cm2大静脉硬化80001000010cm2TD5/5为最小耐受剂量，在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5%病例发生严重并发症剂量。TD50/5为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50%病例发生严重并发症剂量。此处

24、标准治疗条件是指超高压治疗（1-6MeV），1000cGy/周，天天1次，治疗5天，休息2天。整个治疗根治总量在2-8周内完成。第28页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念五、时间-剂量在20世纪早期就已经知道，相同剂量分次照射比一次照射生物效应小，当初只是天天照射一次，还不了解疗程中分次关系。Strandvist1944年首次建立了总治疗时间与放射效应数学模型。依据1933-1937年治疗97例皮肤癌，15例复发，14例发生合并症，Strandvist建立了著名散布图（图3-6-8）。Cohen1949年对其进行了仔细研究及修正。Ellis1969年依据Cohen观察及Fowler照射猪皮

25、肤试验提出了NSD公式。这个公式沿用了多年，其主要缺点是低估了正常组织晚期并发症。第29页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念二次线性方程式（LQ模式）不但考虑了正常组织晚期反应，同时还适合用于总等效剂量与分次剂量从每次1Gy到单次很大剂量照射，被认为是近年来肿瘤放射生物学对治疗最大贡献。很值得提出是总剂量影响晚期反应组织，而分次剂量影响早反应组织。分次照射基础是正常组织修复、肿瘤细胞再氧合以及肿瘤细胞再增值。当前惯用分割方案有：超分割、加速超分割、后程加速超分割等，前者主要目标是保护正常组织，后二者是克服肿瘤细胞再增值。第30页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念（一）疗程延长对疗效影响

26、当前已经证实延长放射治疗疗程造成局部控制率下降，复发率升高。中国科学院肿瘤医院放射治疗T1N0M0声门癌223例，对于疗程42天，43-49天以及50天。局部控制率分别为94%、76.9%以及66.2%。放射治疗鼻咽癌疗程复发率上升（表1-3-1）。表1-3-2汇报了头颈部癌放射治疗疗程延长对局部控制率影响，非小细胞肺癌也取得一样结论。第31页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念疗程延长天数复发例数/总例数复发率（30.7%）09/45201-4天38/12430.75-10天20/4445.51014/1783.3共计81/23035.2表1-3-1 放射治疗鼻咽癌疗程延长与复发第32页

27、第三章 与临床放疗相关放射生物学概念作者肿瘤部位例数延长时间（天）对局部控制率影响（%）Taylor喉473715-25Amdur头颈1611425Maciejewski喉3102050Wang cc口咽1401116-34Overgard喉922840-50Bataini扁桃体4661029Mandenhall舌311013-30Budihna喉522113-45Barton喉10121417Parson声门上区468104Hoekstra头203147-12表1-3-2放射治疗头颈部癌疗程延长与局部控制第33页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念（二）超分割放射治疗总剂量与常规分割治疗相

28、同，只是把天天1次改为天天2次，每次1.1-1.2Gy，两次照射间隔间隔4-6小时，其目标是保护正常组织。所以，大多数放射治疗医师用它来增加总照射剂量而不增加正常组织合并症。比如EORTC22791下咽癌研究，超分割放射治疗组：80.5Gy/70次/周（1.15Gy天天2次）。常规放射治疗组：70Gy/35天/7周。结果是超分割放射治疗组提升了局部控制率及生存率，而不增加正常组织合并症。第34页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念RTOG 83-113超分割放射治疗III期非小细胞肺癌研究，天天照射2次，每次1.2Gy，两组照射间隔4小时，848例入组，分为60Gy，64.8Gy，69.6G

29、y，74.4Gy及79Gy共5组，其2年生存率分别为18%，18%，29%，19%及22%。急性反应64.8Gy组以上各组都一样，晚期反应各组都一样说明超分割放射治疗保护了正常组织。第35页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念（三）加速超分割放射治疗Saunder1997年报道了连续加速超分割放射治疗（CHART）III期非小细胞肺癌结果，英国13个中心参加，随机分组研究，共563例入组。CHART组：1.5Gy，天天3次，8am、2pm及6pm，总剂量54Gy/36次/12天，其中大野照射37.5Gy，小野照射16.5Gy；常规放射治疗组每日照射1次，每次2Gy，每七天5次，总剂量60Gy

30、/30次/6周，其中大野照射44Gy/22次，小野照射16Gy/8次。2年生存率CHART组为29%，常规放射治疗组为20%，p=0.004。其中鳞状细胞癌2年生存率VHART组为33%，常规治疗组为19%，P0.001。当然，CHART组正常组织反应大，只能进流质饮食急性放射性食管炎CHART组为19%，常规组为3%第36页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念（四）后程加速超分割放射治疗考虑照射后肿瘤细胞加速增值，上海医科大学肿瘤医院施学辉汇报后程加速超分割放射治疗食管癌结果，85例入组，随机分常规分割组及后程加速超分割组，常规分割组42例，1.8Gy次/天，每七天照射5次，总剂量68.4

31、Gy/7.6周；后程加速超分割组42例，常规分割41.6Gy/4.6周，然后每日照射2次，每次1.5Gy，总剂量68.4Gy/6.4周。1、3及5年生存率常规分割组分别为47.7%、19%及14.3%，后程加速超分割组分别为72.1%、41.9%及32.6%。第37页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念FU1999年报道晚期头颈部鳞癌各种分割照射随机分组研究结果，其中包含口腔、口咽、下咽及声门上癌共1073例，915例随访2年以上，分为标准分割组（SFX）2Gy/天，5次/周，总剂量70Gy/35次/7周；超分割组（HFX） 1.2Gy/天，2次/天，间隔6小时，5次/周，总剂量81.6Gy

32、/68次/7周；加速超分割+分段组（AFX-S） 1.2Gy/次，2次/天，间隔6小时，5天/周，总剂量67.2Gy/42次/6周，在38.4Gy时休息2周；加速超分割+小野加量组（AFX-C）标准分割照射36Gy后大野1.8Gy/次/天，小野照射5Gy/次/天，5天/周，2次照射间隔6小时，结果见表1-3-3，说明后程加速超分割组疗效好，能耐受，晚期反应大但为短暂。需要注意是，每日照射超出1次，其间隔时间大于6小时。第38页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念组别例数LRC（%）DSS（%）DFS（%）OS（%）3级以上急性反应（%）3级以上晚反应（%）SFX231455531453626

33、HFX229536137545528AFX-S228475633465227AFX-C227546139515937表1-3-3头颈部鳞癌各种分割照射随机分组研究结果（五）分段照射 PTOC曾报道，在头颈部、宫颈、肺及膀胱癌行分段治疗未取得好处。俄罗利里达大学报道分组治疗头颈部、子宫颈及前列腺癌，其肿瘤控制率及生存率均较低，我国过去曾用于治疗鼻咽癌，疗效不好，已不再使用，现用鼻咽癌分段与连续放射治疗结果来说明（表1-3-4及表1-3-5）。第39页 第三章 与临床放疗相关放射生物学概念 组 别例 数复发部位鼻咽或颅底颈部淋巴结例数%例数%分段561832.11119.6连续51611.8611

34、P0.050.05表1-3-4鼻咽癌分段或连续放疗治疗后复发比较表1-3-5鼻咽癌分段或连续照射后5年、生存率及5年无病生存率比较 组 别例 数5年生存率生存率5年无病生存率例数%例数%例数%分段561221.4712.5916.1连续512141.21529.42039.2P0.050.050.05第40页 第四章 放射治疗中若干问题一、亚临床病灶所谓亚临床病灶是指用普通临床检验方法不能发觉，肉眼也看不到，而且显微镜下也是阴性病灶，这种病灶经常位于肿瘤主体周期或远隔部位，有时是多发病灶，比如，乳腺癌20.2%左右为多发灶。如亚临床病灶不加以毁灭，势必造成相当大数目标病人治疗失败。从局部来看，

35、如乳腺癌根治术后照射患侧胸壁及淋巴引流区能够降低局部复发。从远地转移来看，如骨肉瘤和肾母细胞瘤，手术后全肺预防照射，能够毁灭亚临床转移病灶，能够显著降低肺转移率，提升生产率。放射治疗称它为预防性照射或选择性照射。治疗亚临床病灶普通为5000cGy，不过全肺最大耐受剂量为1800-cGy。当前尚不能测出亚临床病灶，只能按临床规律进行治疗，带有一定盲目性，所以亚临床病灶研究是肿瘤研究一个主要问题。第41页 第四章 放射治疗中若干问题二、对放射敏感性认识肿瘤放射敏感性取决于它们固有敏感性、组织起源、分化程度、大致类型、瘤床、贫血、局部合并感染、生活指数等。所以，在治疗前应纠正普通情况、应纠正 贫血、

36、控制感染等。敏感性是一个十分复杂问题，影响原因是多方面，当前缺乏准确、快速、廉价预测敏感性方法。组织起源与敏感性关系以周所周知。比如，精原细胞瘤、淋巴瘤等是放射敏感性高肿瘤；鳞状上皮细胞癌、腺癌等是中度敏感肿瘤；软组织肉瘤、骨肉瘤放射不敏感。第42页 第四章 放射治疗中若干问题分化程度与放射敏感性关系也众所周知，普通来说分化越差对对放射越敏感。贫血：早在1932年Motram即汇报了大鼠皮肤及移植性肿瘤在贫血时放射效应研究。1965年Evans和Bergsio汇报了宫颈癌，贫血患者生存率低，且II、III期患者局部残余率高。1997年 Tarnawski报道声门上癌贫血是影像预后主要原因。黄晓

37、东等年汇报了放射治疗前贫血降低了放射治疗鼻咽癌生存率。Dunsl汇报了放射治疗前贫血降低放射治疗宫颈癌生存率，且局部复发率高，与乏氧及血管生成相关。第43页 第四章 放射治疗中若干问题近年来促红细胞生成素（EPO）应用于临床来改进患者贫血。Henke年汇报了放射治疗头颈部肿瘤EPO贫血：随机分组，双盲，抚慰剂对照研究。多中心研究：奥地利、法国、德国及瑞士等共23个单位，1997年3月-4月351例病人入组，结论为EPO能够改进Hb水平，但不提升局部、区域控制率，不提升生存率。第44页 第四章 放射治疗中若干问题根治性放射治疗癌症病人使用尚待深入对照研究。Trey land jones 汇报了乳

38、腺癌EPO研究意外终止。该研究由Johnson& Johnson及一些有学术地位肿瘤教授组成 ，20个国家139个单位参加，939例病人入组，对象为转移性乳腺癌，化疗时用EPO以维持Hb 120g/L。结果EPO组及对照组1年生存率分别为70%、76%，病情进展分别为6%、3%，血栓及血管病分别为1%、0.2%。结论为即使不支持转移性乳腺癌作为第一线化疗时用EPO，但仍需要一个在病人安全条件下设计好随机分组研究。EPO有适应症是必定，在有适应症情况下还是要用EPO（如在化疗期间贫血）应用于临床来改进患者贫血。第45页 第四章 放射治疗中若干问题三、对放射抗拒肿瘤认识以往对这类肿瘤多采取姑息态度

39、或拒绝治疗。近年来因为放射治疗技术改进和综合治疗开展，放射治疗所起作用已经有了改变。比如前列腺癌根治性放疗已被广泛应用，疗效与手术治疗一样。对一些放射抗拒脂肪肉瘤、横纹肌瘤快中子治疗有一定优势，手术、放疗、化疗综合治疗大大提升了这类肿瘤疗效及生存率。四、局部控制对远处转移影像认识放射治疗是一个局部或区域治疗伎俩，提升放射治疗疗效只能是提升局部或区域控制率。是否影像生存及远处转移呢？回答是必定（表1-4-1）第46页 第四章 放射治疗中若干问题病种期别例数远处转移率（%）局部控制局部失败乳腺I-IV11759-2267-90肺T1-3N01087-2467-90头颈部I-IV98663-3917

40、-41前列腺A2-C293624-4149-77妇科I-IV34914-3046-90直肠B1-C33063-3250-93肉瘤I-IV82825-4156-71表1-4-1 癌症局部失败对远处转移影响第47页 第四章 放射治疗中若干问题五、肿瘤治疗后生活质量认识恶性肿瘤治疗后5年生存率不停提升，从20世纪初5%，30年代15%，60年代30%提升到90年代达45%。因为治愈病人逐年增多，治愈后生活质量问题则日益突出。一个成功治疗应是即治愈病人又保留病人生活质量，保留功效问题则日益突出。扩大根治术，因为对功效影响较大，且不提升治愈率，一些肿瘤综合治疗后能够到达与根治术一样生存率，但保留或很好保

41、留了功效及生活质量，如早期乳腺癌保乳手术加放射治疗等当前正在研究低位直肠癌、下咽癌、膀胱癌（表1-4-2）等保留器官及功效综合治疗。第48页 第四章 放射治疗中若干问题表1-4-2经尿道切除肿瘤加化疗及放疗膀胱癌最新结果作者治疗例数5年生存率（%）5年膀胱保留率（%）sauerTURBT同时+DDP+XRT936147TesterDDP+XRT425242testerMCH+DDP+XRT916244KashnicTURBT+MCV同时+DDP+XRT1065243ShipleyTURBT+MCV同时+DDP+XRT1235038第49页第五章 综合治疗 当前，恶性肿瘤治疗后5年生存率达45%

42、，生存率提升原因，一是早期病人百分比升高；二是综合治疗进步。综合治疗不不过提升生存率而且是提升生存质量主要研究课题。综合治疗不是简单地先手术，手术失败后放射治疗，放射治疗后化疗，而是目标明确，有依据，有计划且合理综合治疗一、放射治疗与手术综合治疗（一）手术前放射治疗 其优点是照射可使肿瘤缩小，降低手术野内癌细胞污染，允许手术切除范围小些，降低癌细胞生命力可能降低播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。手术前放射治疗价值较为必定有头颈部癌，肺尖癌等。第50页第五章 综合治疗（二）手术中放射治疗 其优点是在直视下进行照射，靶区清楚，可很好保护正常组织，其缺点是只能照射一次，不符合分次照射标准。较必定汇

43、报是胃癌术中放射治疗（表1-5-1）（三）手术后放射治疗 其优点是大部分肿瘤已经切除，有手术及病理指导放射治疗，其缺点是损伤了血运可能造成残余癌细胞乏氧而不敏感，如乳腺癌、软组织肉瘤术后放射治疗。（四）术前及术后放射治疗头颈部癌、软组织肉瘤等。第51页第五章 综合治疗组别例数生存率（%）1年3年5年I期术中放射治疗单一手术432410095.997.687.29387.2II期术中放射治疗单一手术2011909083.563.683.561.8III期术中放射治疗单一手术383093.181.575.157.862.330.6IV期术中放射治疗单一手术271837.022.214.7014.7

44、0表1-5-1 胃癌术中放疗与单一手术生存率第52页第五章 综合治疗二、放射治疗与化疗综合治疗放射治疗与化疗适用治疗恶性肿瘤，称为放化疗，详见第20篇。其依据经常是用放射治疗控制局部，且同时放化疗增加局部控制，化疗控制远处转移病灶在晚期病例放射治疗惯用来治疗化疗后残余病灶，放射治疗与化学治疗综合治疗小细胞肺癌、淋巴瘤均取得了很好结果。放化疗同时进行在一些肿瘤不但增加局部疗效而且降低或毁灭远处转移，不过会增加全身毒性或增加局部毒副反应。第53页第五章 综合治疗三、手术前放、化疗当前在一些肿瘤中试用，如III期非小细胞肺癌，晚期食管癌。已经广泛应用，但还不是常规治疗。在III期非小细胞肺癌，晚期食

45、管癌已经有随机分组研究。非小细胞肺癌：SWOG 8805II期临床研究，对经活检或穿刺证实纵膈淋巴结转移病例给予术前同期放化疗+手术。化疗方案：顺铂，VP16同时放疗（45Gy，1.8Gy/次，每七天5次）。2-4周后开胸手术。全组病人中位生存期15个月，2年生存率为40%。RTOG组织了多个中心III期临床研究（RTOG93-09；INT0139；T1-3NSCLC）。随机分为两组：A组同时化疗放疗（45Gy）+手术+化疗；B组同时化疗放疗（45Gy）+放疗（boost 16Gy）+化疗。化疗方案同SWOG 8805，该研究目标是观察对IIIA（N2）病例手术在综合治疗中价值。第54页第五章

46、 综合治疗年和20ASCO大会汇报了Intergroupp0193(RTOG9309)研究结果，1994年3月至11月 入组病人429例，可分析病例396例，结论是：对IIIA（N2）病例，手术组PFS优于非手术组，但总生存率无差异 术前同期放化疗+手术有提升5年生存率趋势术后病例pN0病例预后好对适当病例可选择术前同期放化疗+手术治疗模式对需要做全肺切除病例，这种术前同期放化疗+手术可能不是最正确选择。第55页第五章 综合治疗EORTC08941：非小细胞肺癌IIIAN2病例，先给予3周期顺铂为基础方案诱导化疗，对化疗有效病例进行随机分组，根治性手术或胸部放疗。登记入组进行诱导化疗病例572

47、例 ，诱导化疗有效率为61.5%，333例进行随机分组，手术组167例，放射治疗组166例，154例接收了手术治疗，其中探查术14%，根治性切除术51%，病理降期42%，手术死亡4%；39%病例接收了手术后放疗。随机进入放疗组病人，155例接收了放疗，纵膈照射剂量40Gy，局部补量20Gy。放疗组3或4级毒副反应发生率3.9%。中位随诊72个月。手术组合放疗组中位生存期分别为16.4个月和17.5个月，2年及5年生存率分别为35%、41%及16%、13%。中位PFS为9个月、11.4个月。2年PFS为27%和24%，p=0.6。研究结论认为，对诱导化疗有效IIIAN2病例，手术与放疗比较既不能

48、改进生存率也不能改进无病生存率。第56页第五章 综合治疗食管癌法国1997年多中心随机研究资料报道食管癌术前化疗合并放疗297例。治疗方法：放射治疗：第一周18.5Gy/w/5次，3.7Gy/次和第四面18.5Gy/w/5次，3.7Gy/次，总剂量，总剂量为37Gy/10次/4周。化疗：顺铂。最终一次术前治疗后第4-8周手术。结果：两组生存率无差异（p=0.78）。1994年法国Prise报道104例食管癌随机术前放化疗研究，按设计完成86例：单一手术组45例，化疗+放疗+手术组41例。化疗：5-FU及顺铂。放疗为20Gy/10次/12天。手术在化放疗后42天。结果单一手术组及化疗+放疗+手术

49、组1、3年生存率分别为46.7%，13.8%及46.6%，13.2%，无显著差异。第57页第六章 近距离治疗“近距离治疗（traehytherapy）”名词起源于希腊字brachy，是 “近”意思，它与希腊字tele“远”是相正确。远距离治疗(telethreapy)是指外照射，即透过人体体表面照射，如钴-60远距离治疗、电子直线加速器高能X线及电子=束治疗等。近距离治疗标准是指腔内（intra-cavitary）、管内（intraluminal）治疗。组织间（interstital）、手术（intraoperative）治疗及模（mould）治疗第58页第六章 近距离治疗近距离治疗已经有很长

50、历史，1898年居里夫人发觉镭，19即进行了第1例镭针插值治疗。1930年Paterson及Parker建立了慢切斯特系统，即建立了镭模制作及插值规律以及剂量计算方法。1935年小居里夫妇发觉了人工放射性同位素。50年代，外照射发展很快，钴-60远距离治疗机以及以后发展快速电子直线加速器，它们防护性能好，深度剂量高，因而近距离治疗发展受到一定限制。1965年Pierquin及Dutrex建立了巴黎系统，80年代中期当代近距离治疗快速发展起来。它安全、可靠、防护好以及灵活性高，因而近年发展很快，取代了传统近距离治疗。第59页第六章 近距离治疗一近距离治疗特点1、局部剂量高，到达边缘后剂量陡然下降

51、，但单管照射时（如照射食管癌），近源处剂量很高而距离稍远后剂量下降很快（1-6-1）。2、照射范围内剂量分布不均匀，近源处高。3、照射时间短4、一次连续照射或数次照射。第60页第六章 近距离治疗二、当代近距离治疗特点1、后装2、单一高活度放射源，源运动由微机控制步进马达驱动。3、放射源微型化4、剂量分布由计算机进行计算由上述特点来看，后装不但安全，而且确保治疗更准确，剂量分布更合理。因为开始治疗时，仅施源器放入人体内，施源器内置X线定位尺，而后进行摄片及剂量分布计算，分布达不到要求，能够调整施源器位置，再摄片及剂量分布计算，直到满意为止。第61页第六章 近距离治疗单一高活度放射源，能够按剂量分

52、布要求命令放射源在不一样驻留点驻留不一样时间源运动由微机控制，确保了驻留点及时间准确性高活度源确保了治疗时间短，因而确保了治疗准确性，同时也降低了很多护理工作。源微型化确保源能够使施源管进入细管内并经过任何角度计算机计算剂量确保快而准确所以，确保了整个治疗过程安全，准确、快速。同时又扩大了使用范围。第62页第六章 近距离治疗三、当代近距离治疗惯用放射性核素 表1-6-1列出了当代近距离治疗惯用放射性核素。其中铯-137已经少用，因为它活度低，体积大。作为暂时性插值，腔内及管内照射主要用钴-60，而铱Ir-192更适当更适用，这是因为其能量低便于防护。作为永久性插值则用碘-125及钯-103。

53、表1-6-1 当代近距离治疗惯用放射性核素核素符号半衰期能量（MeV）铯137Cs30.0年-+0.66钴60Co5.26年-+1.171.33铱192Ir74.2天-+0.030.4碘125I59.4天-+0.0280.035金198Au2.7天-+0.41钯103Pd16.79天-+0.0200.023第63页第六章 近距离治疗四、近距离治疗剂量率划分低剂量率： 2-4Gy/h中剂量率： 4-12Gy/h 高剂量率：12Gy/h 应该指出是，传统使用低剂量率连续照射已经取得了丰富经验及很好疗效，而当前广泛使用高、中剂量率照射，其生物效应与低剂量率相比还不十分清楚，但十分明确是，使用高剂量率

54、，最好采取分次照射，而且每次剂量及总剂量均低于低剂量率。第64页第六章 近距离治疗五、近距离治疗适应症及禁忌症近距离治疗主要用于外照射后残留或复发病变或者是小病变，且没有淋巴结或淋巴结转移已经控制，无远地转移。（一）腔内或管内照射：广泛用于鼻腔、鼻咽、口腔、气管、支气管、食管、胆管、肝管、阴道、宫颈、宫体、直肠及肛管等部位治疗。（二）组织间照射：适应症：最惯用于外照射以后病变小界限清楚、局限、最好是放射敏感性在中度以上，无淋巴结或远处转移者。第65页第六章 近距离治疗禁忌症靶体积过大，组织间照射后易发生坏死肿瘤界限不清楚肿瘤侵犯骨，治愈机会小而且轻易造成骨坏死肿瘤体积难以确定，轻易形成某一部位

55、超量或低量。组织间照射使用广泛，包含脑、头颈部、肺、胸膜及肢体软组织肉瘤（三）术中照射：术中置管，术后照射，其优点是能够克服普通术中只能照射一次缺点，能够在术后一定时间内进行分次照射（四）模照射：能够制成不一样模（施源器）来照射不一样部位肿瘤第66页第六章 近距离治疗六、近距离治疗一些结果现仅举一些例子说明（一）腔内或管内照射（1）鼻咽癌：高黎1992年汇报45例残余或复发鼻咽癌，没有颈部淋巴结转移，没有远处转移，腔内每七天1次，每次8Gy，共2-3次，中位随诊17个月，结果见表1-6-2.。并发症为软腭穿孔，3例，例1 为两疗程外照射后进行近距离照射，治疗后4.5个月发生穿孔；例2为为两疗程

56、外照射后进行近距离照射，以后又加了外照射，治疗后6个月发生穿孔；例3为治疗前肿瘤已侵犯软腭，9个月后穿孔。第67页第六章 近距离治疗高黎1997年汇报了外照射加腔内放疗与单一外照射随机分组研究，124例入组，均为T1T2初治病人，外照射剂量为50Gy，然后行CT或MRI检验，咽旁间隙消退满意者，随机分组入单一放疗组及放疗加腔内治疗，前者继续外照射至70-80Gy（中位75Gy），后者休息一周后行腔内治疗，每七天1次，每次6-8Gy，8-22Gy(中位16Gy)，结果：单一放疗组5年局部控制率为85.2%。5年生存率：加腔内放疗组T1为93%，T1+T2为88%及T3为91%；而单纯外照射组则分

57、别为54%，63%及60%，说明加腔内放疗提升了5年生存率。第68页第六章 近距离治疗治疗方法例数完全消失（%）部分消失（%）一程外照射后残余3333（100%）二程外照射后残余66（100%）三程外照射后局部复发63（50%）3（50%）共计4542（93.3%）3（6.7%）表1-6-2 鼻咽癌腔内治疗近期疗效（2）食管癌：苗延浚1982年汇报中国科学院肿瘤医院林县医疗队单一钴-60 腔内治疗结果：其1、3、5年生存率分别为34.5%（70/203）、13.8%（23/203）、8.4%（17/203），这组病人中包含了不少早期病例。第69页第六章 近距离治疗赵瑞芬1990年汇报腔内治疗加

58、外照射以及单一外照射治疗食管癌随机分组结果，腔内治疗加外照射组其1、3、5年生存率分别为78%（78/100）、31%（31/100）、17%（15/88），单一外照射生存率分别为56%（56/100）、19%（19/100）、10%（9/89）。初步看来，腔内照射加外照射优于单一外照射。Flores1990年汇报单一外照射治疗食管癌483例，5年生存率为9%，外照射加腔内放疗160例，2年生存率为33%。（3）宫颈癌：外照射加腔内放疗治疗宫颈癌疗效好早已为人所熟悉。Orton1992年调查了68个单位17068例治疗结果（表1-6-3），他比较了高剂量率与低剂量率腔内治疗结果及合并症（表1-

59、6-4,1-6-5）第70页第六章 近距离治疗调查组高剂量率调查组低剂量率FIGO法国病例数746847382150813835年生存率（%）68.168.152.769表1-6-3 宫颈癌放射治疗5年生存率比较表1-6-3 高剂量率与低剂量率治疗不一样期别宫颈癌5年生存率期别5年生存率（%）PI高剂量率82.70.88低剂量率86.6II 高剂量率66.60.89低剂量率66.8III高剂量率47.20.05低剂量率42.6IV高剂量率20.4低剂量率14.3第71页第六章 近距离治疗合并症剂量率例数合并症发生率（%）p严重高剂量率103312.230.001低剂量率52745.34中度高剂

60、量率188879.050.001低剂量率470920.66表1-6-5 高剂量率与低剂量率合并症发生率调查结果表明，高剂量率组5年生存率不低于低剂量率组，且与以往想法相反，其合并症低于低剂量率组。匹斯堡大学曾做过这么观察：低剂量率组治疗时间长，在治疗前及治疗拍片，结果50%病人其施源器有所移动，高剂量率治疗时间短，治疗前及治疗拍片见施源器移动小，故合并症少。第72页第六章 近距离治疗（二）组织间照射 头颈部肿瘤插值效果好早已众所周知，这里不再重复，仅举例法国Gustave Roussy肿瘤研究所Gerbaulet1992年报道1140例组织间照射头颈部恶性肿瘤结果（表1-6-6）。表1-6-6