西院病例-鼠鼠

1、首 次 病 程2017-08-27 16:20一、病例特点1.中老年，慢程；2.临床主要表现为咳嗽、咳痰，伴咳嗽后气短，胸部CT见左肺上叶占位、锁骨上、左肺门及纵膈多发淋肿大，肿标CEA、NSE、Cyfra-211升高，左锁骨上淋活检病理提示转移癌，肺来源可能性大；考虑肺，头颅MRI及骨扫描均未见明显转移；EGFR及ALK检测均，已予4程AP方案化疗，2评估PR；3.既往：吸烟史30余年。肺结核病史30余年，曾2次发作，规律抗结核治疗后好转。慢性浅表性胃炎病史4断有饥饿痛；4.入院查体：生命体征平稳，浅表淋未触及肿大，心肺腹查体（-），双下肢无水肿。5.：2017-4-25外院PET-CT：左

2、肺上叶前段肺癌不除外（左肺上叶前段实变影，SUVmax5.1），双侧锁骨上、左肺门、纵膈肿大淋，FDG摄取增高，考虑肿瘤转移可能（SUVmax5.4-6.5）。我院病理科会诊:(左锁骨下淋)淋转移癌；二、拟诊患者中老年，临床主要表现为咳嗽、咳痰，渐加重伴咳嗽后气短，间断出现粉红色痰。既往长期大量吸烟史，肺结核病史多年，曾复发。近4-5年常有冬春季感冒后慢性咳嗽、咳痰，持续约2-3月。影像学见左上肺占位伴双侧锁骨上、左肺门、纵膈肿大且放射性摄取增高淋。左锁骨上淋活检提示肺来源。根据患者临床特点，考虑肺明确。分期方面：T3-肿瘤7cm，有阻塞性炎症；N3-对侧锁骨上淋转移；M1a-左侧少量胸腔积液

3、，头颅MRI及骨扫描均未见明显转移灶；故总体分期为T3N3M1a，期。治疗方面，患者EGFR及ALK均，无使用靶向药物指征，已予4程AP方案化疗，2评估PR。患者目前咳嗽、咳痰等症状较前明显缓解。此次入院完善，行胸腹增强CT评估病情，若病灶稳定，除外化疗后可予第5程AP方案化疗，或使用单药培美曲塞维持治疗。三、诊疗计划1.完善血尿便常规、肝肾功、凝血等；2.完善胸腹增强CT评估病情。3.除外化疗后行下一程化疗方案。2017-08-28 10:09医师首次查房首次查房：患者中老年，慢程。临床主要表现为咳嗽、咳痰，渐加重伴咳嗽后气短，间断咳粉红色痰。病程中伴发热，抗治疗后未再发热。影像学见左上肺占

4、位伴双侧锁骨上、左肺门、纵膈肿大且放射性摄取增高淋。左锁骨上淋活检提示肺来源。长期大量吸烟史；既往肺结核病史多年，曾复发。根据患者临床特点，考虑肺诊断明确。分期方面，T3N3M1a，期：T3-肿瘤7cm，有阻塞性炎症，N3-对侧锁骨上淋转移，M1a-左侧少量胸腔积液。头颅MRI及骨扫描均未见明显转移灶。EGFR及ALK均阴性。已予4程AP方案化疗，患者咳嗽、咳痰症状较前明显缓解，原右锁骨上肿大淋缩小。2病情评估为PR，此次入室后完善CT评估，若病灶稳定可继续AP方案化疗。：血常规:WBC 8.97109/L,NEUT# 7.35109/L,HGB 109g/L,PLT 220109/L；肝肾功

5、 :ALT 13U/L,Alb 39g/L,Cr(E) 52mol/L,Urea 6.75mmol/L,K 4.0mmol/L,Glu6.4mmol/L,NT-proBNP 137pg/ml；尿便常规、凝血：正常。2017-08-30 16:18患者入室后查胸部CT自阅片病灶稳定，考虑评估持续PR。完善，除外化疗后予今日予第1药培美曲塞维持治疗。具体为：培美曲塞(力比泰) 900mg d1，过程顺利。今日出院。：胸部CT：与2017-07-12 本院老片对比：左肺门及左肺上叶多发软组织病灶，较前有所缩小；左肺多发多发斑片、磨玻璃密度影，大致同前；左肺下叶多发小结节，较前减小、减少；双上叶陈旧变，大致同前；双肺间质性改变，大致同前；双肺肺气肿，多发肺大泡，大致同前；两肺门、纵隔及锁骨上窝多发增大淋，大致同前；双侧胸膜增厚，大致同前