留置针操作全流程课件

1、一、医护人员职业安全 个人防护 二、静脉留置针临床操作 美国碧迪医疗 赵仁印你和你的同行中便会发生一次职业暴露 便有一名医护工作者被污染针头扎伤 也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生 每30秒钟 每30秒钟 每30秒钟一次 Jaret,Peter .Immune System: The Wars Within. National Geographic. June 1986, pp701-734.OSHAs final bloodborne pathogens standards:A special briefing.Washington: U.S. Departme

2、nt of labor. Reprint:American hospital association.Feb 1992.HIV:这是一个极其微小的病菌，形象的说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。1 HBV:1毫升HbsAg(+)血液中有1亿个感染剂量。2 ，2.3亿关于血源菌的知识血源菌需通过破损的粘膜才能进入血流从而引起感染。不同的血源菌引发感染所需的数量有着很大的不同研究表明：特定的环境决定感染的类型。医护人员被污染的针头扎伤所致感染的类型取决于病人所携带病菌的类型血液中病毒微粒的浓度取决于病毒的类型和患者状况。通常每毫升血液中含有1-100个病毒微粒。而一个感染HBV的病人每毫升

3、血液中则有近1亿个病毒微粒。3某些血源菌，如HBV可在体外存活数天，而HIV则对外界环境比如热、空气等因素十分敏感，离开人体后便不能存活。3. Atkinson W. Replacing the “soft” touch with the safe touch. Occupational Health & Safety. Jan. 1989. pp 20-34病毒传播差异 HCV2.7%HIV0.29%HBV6-30%HbsAg(+) 27-43% 我们必须重视职业性血液性疾病感染的危险。也许你所接触的病人群体导致你感染的机率是较低的，但不可忽视的是，仅被一只病人用过的针头扎伤，就有可能引发你

4、被感染。 Berry A, Greene E. The risk of needlestick injuries and needlestick-transmitted diseases in the practice of anesthesiology. 1992; 77:1007-1021 针刺伤后的感染机率 影响感染发生机率的因素 刺伤相关因素刺伤深度使用的器械和被污染液体的数量接触路径针从病人（传染源）身上取出后的时间长短病人相关因素HIV相关疾病的阶段血液中病毒的存在或浓度医护人员相关因素整体健康状况HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性坚持采用静脉输液治疗中的安全措施接触感染风

5、险后的快速自我保护措施Henderson DK:HIV-1 in the healthcare setting. Mandell GF, Douglas RF Jr., Principles and practice of infection diseases. 3rd ed. New York, 1990;2221刺伤事故发生地点/时间的分析（美国1993年报导） 发生地点和时间等问题是不可忽略的。收集、分析刺伤事故数据是为了更有效地控制这种职业危险的发生。美国CDC从1983年开始，截止1993年6月30日，共收到1891起医护人员感染HIV的报告2010年上海市69所医院锐器伤基线调查每

6、100床年发生锐器伤害59.60次锐器伤的平均上报率仅为3.6%；回套针帽、补液配置、手术缝合、医疗废物处置占47%头皮钢针、一次性注射器、手术缝针占53%。医护人员职业获得性感染（美国）HIV & HCVHCVHIV HIVHIVHCVHIV & HCV诸多报道医护人员职业获得性感染标准预防原则对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施标准预防的核心内容所有的病人均被视为具有潜在传染性病人,提倡使用保护措施(血液,体液,排泄物等)经血传播/非经血传播(消化道,呼吸道,粘膜等)双向保护体液-胸水,腹水,脑脊液,带血的唾液,阴

7、道分泌物,羊水等粘膜接触-(口腔,鼻腔,眼)标准预防的措施 1有可能接触病人血液,体液的护理操作时,必须戴手套手套的次数越多就越习惯在开始操作时戴手套。开始穿刺前和处理完毕后洗手。治疗过程完毕和整体处理完毕后摘手套。保持手套的完整。手套手套是完全的屏障？美国FDA标准：允许4%的手套破损率。戴手套时接触的由针头转移的血量减小50%。标准预防的措施 1手套安全输液工具BD优赛TM分隔膜密闭式BD赢玛TM密闭式防针刺伤安全型留置针使用具有安全性能的注射、输液器具标准预防的措施 4BD安全真空采血系列BD Eclipse Needle.装置是无针连接的。安全装置要成为产品的固定部分。装置自动激活。（

8、无须操作者激活）如果操作者激活是必需的，安全装置可以被单手操作，允许操作者的手留在暴露的锐器之后。操作者可以容易地区分安全装置是否被激活，有些装置会发出声响，诸如“滴”一声，提示装置已被激活。其他，如当装置启动后，颜色发生变化。安全装置启动后无法再恢复，在整个处置过程中，仍然处在保护状态的。如果装置使用针头，它的所有型号针头都须有可靠的性能。装置须有实用性且易于使用。在病人护理工作中，装置须安全且有效。（安全装置的使用是否会对进行注射或者输液的必要性产生影响？病人穿刺点不适所造成的影响有哪些？）安全装置的特性美国护士学会防针刺伤指南标准预防的措施 4克林顿签署使用安全器具法案 2000.11.

9、6签署，OSHA在2001.1.18发布修正标准法案在2001.4.18正式生效，7.17开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估/选择安全医疗器械介入、要求使用安全的医疗器械标准预防的措施 4谁应该对职业安全负责？ 你究竟能做什么？ 禁止禁止双手回套针帽，如果没有可利用条件，可用单手操作方法任何时候，不要弯曲、损坏或剪针当你拿着一支针或用它指向某一物时，不要做某些滑稽动作不要把针放在地板上、筒里、床单或垫子上、窗台或其他任何不适当的地方不要用力将锐器物放入过满的容器不要将手指放入容器内不要使手指露在手套外手套不要反复使用或戴着手套洗手微观管理措施 3R原则Recognition认识认清你该做什么

10、，有备无患。 Repetition重复正确、熟练、反复地操练。 Reinforcement强化在例行操作中反复强化以使习惯成自然 “安全的工具能否起到很好的作用，还是需要使用者参与？ 安全的器具需要医护人员高度的责任心、信心和认真负责的态度。 在开始使用新产品的开始阶段，有一个学习阶段，可能要经历一些失败。这种现象是正常的，随着时间的推移会逐渐减小。关键是要从专一的使用这些器具时获得信心。“我使用的是安全型的工具，还需要控制应用操作过程吗？ 任何器具， 如果不能安全地使用，也不能认为是安全的。“开始静脉穿刺时，为什么要带面部防护罩（带眼睛防护的口罩）？ 尽管不常见， 但静脉穿刺时血液贱入眼中的

11、事故也有报道。在动脉穿刺时，这样的事故发生率较高职业暴露后的处理步骤 步骤1：局部紧急处理 步骤2：报告与记录 步骤3：暴露的评估 步骤4：暴露后预防用药 步骤5：暴露后随访处理步骤1 局部紧急处理 在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液 再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口 冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口 皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水 清洗污染的皮肤 溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理 盐水反复冲洗粘膜处理步骤2 及时报告主管部门 报告内容： 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液； 处理方法及处理经

12、过 填写针刺伤报告表 暴 露 类 型暴露源轻度暴露源重度 暴露源不明 无症状，病毒载量低有症状，病毒载量高 污染物来源不能检测 1 级粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短 自行决定 基本用药无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案 2 级粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长 基本用药 强化用药 3 级 皮肤刺割伤，伤口深，见血液 强化用药 强化用药如果发生疑似HIV暴露，确保4小时，甚至2小时内，最迟 24小时内，医护人员可以开始预防用药化验、申请、服药流程 拿药绿色通道4小时 暴露后随访 HBV：3月、6月后检测抗-HBs HCV：暴露后4-6月内复查 anti-H

13、CV 和 ALT HIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗 HIV 梅毒：停药后1个月、3个月进行血清检测USR 为避免此类事件发生，我们医护人员应 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 自我防护，从今天开始！停止针刺伤害！BD Q-飞玛TM专为中国护士设计第二部分穿刺 静脉留置针全流程操作 碧迪医疗 赵仁印 输液目的 输液疗程 输液速度 药液性质 pH值 渗透压治疗方案的评估 皮肤状况 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易毒穿刺部位的评估 病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育病人情

14、况的评估 合理选择工具类 型 穿刺导管材料的 选择 穿刺导管型号的 选择 风险管理穿刺工具的选择 普通医护人员 专业静脉输液护士 IV Team执行穿刺者 止血带的应用 持针方法 穿刺角度 绷皮 穿刺 送套管的方法 无菌术输液工具的应用 无菌意识 正确消毒方法 消毒剂的特性 局部麻醉的应用穿刺部位的准备 敷料的应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留置时间 记录与数据收集 感染控制 监测评估 护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践BD DecisIV 静疗管理鱼骨图步骤要点 目的1）操作前准

15、备工作准备用物（皮肤消毒剂、无菌棉棒、无菌透明辅料、胶带、止血带，2个不同型号的留置针备选，预充导管冲洗器，笔，手表）洗手评估病人及环境的安全因素，准备锐器物收集盒等措施根据患者静脉条件等选择留置针（2个型号备选）提高整体安全的意识操作前患者教育使用留置针输液可以有效降低药物渗出的几率有效保证合理用药的时间减少穿刺次数，有利于保护患者血管并提升患者输液时的舒适度2）选择血管 首选前臂/手背静脉粗直、弹性好、血流丰富避开关节和静脉瓣有效的保护血管减少静脉炎发生提高穿刺成功率3）皮肤消毒二次1%有效碘消毒皮肤，面积88cm消毒2次待干（准备辅料、选择留置针和输液器连接留置针排气）消毒面积大于透明敷

16、贴的面积（敷贴67),保证消毒范围无菌2次消毒保证消毒剂量减少消毒剂刺激,避免发生化学性静脉炎准备敷贴打开无菌透明辅料外包装放置床边/治疗盘备用4）选择留置针 满足病人输液治疗需要的前提下，选择最小型号、最短的留置针减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎保证充分血液回流5）留置针连接输液器输液器排气打开留置针包装，将输液器上的头皮针直接连接留置针的肝素帽上，并排气至留置针6）戴手套戴无菌手套7）扎止血带在进针点上方10cm处时间不超过2分钟松紧度适宜，放入2横指避免因过紧及时间过长：阻断动脉血供,造成病人肢体麻木静脉过度充盈，在穿刺时导致失败8）除去护针帽，松动针芯一手固定导管座，一手

17、垂直向上轻轻除去护针帽左右转动针芯严禁仅持针翼，避免除去护针帽的同时将针芯撤出、莱距离改变.导管尖端经过射频处理，针芯与导管结合比较紧密，松动后有利于送管和撤针芯严禁上下松动针芯，避免损伤导管9）穿刺绷紧皮肤，嘱病人握拳，在消毒范围的1/2-1/3处进行穿刺以15-30度角直刺静脉进针速度要慢从导管内见回血后降低到5-10度角再进针2毫米将针芯后撤23毫米保证无菌区域2-1.减轻痛感2-2.角度过小易划伤血管外膜，并造成穿刺困难及导管皱缩2-3.角度过大易刺穿血管后壁，造成穿刺失败3-1.尽量多的使导管留置在血管内3-2.减少病人疼痛（因皮下神经末梢丰富）3-3.减少留置期间的异物感避免刺穿血

18、管后壁保证导管和针芯均在血管中6-1.将针尖退入导管内，避免在送管的过程中损伤血管（若后撤过多，可能造成导管损伤）6-2.穿刺过程中，已撤出的部分针芯不能再重新插入，否则会损坏导管10)送导管持导管座及针翼，将导管与针芯一起全部送入血管保证导管全部在血管中11）松开止血带送止血带，嘱病人松拳12）打开调速器观察滴速13）撤出针芯左手固定导管座，右手持针翼座末端撤出针芯，直至针尖保护装置自动激活并脱离导管座将带保护装置的针芯丢弃在锐利物收集盒中14）固定以穿刺点为中心用无菌透明敷帖无张力竖向（或横向）固定敷帖要将隔离塞完全覆盖，胶带辅助固定隔离塞延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端水平，且与血管

19、平行Y型接口朝外.15）记录在透明敷料边框上的标签标注穿刺日期、时间和操作者的姓名 （标签覆盖在隔离塞上）操作后患者教育使用留置针进行输液和输液结束后，患者可进行适当的运动，但避免剧烈运动，如：打球，提重物等输液结束后，护士会用盐水冲洗导管中的药物，给予正压来确保导管内没有血液。但在正常的压力下，封管后可能还会有少许血细胞进入导管内如有深色回血至延长管，立即上举手臂使延长管高于穿刺点如患者需要淋浴，可在留置针外面包裹一层保鲜膜，防止进水。但不可将留有导管的部位长时间浸在水中 BD福徕喜冲封管1准备预充导管冲洗器(BD 福徕喜)打开预充导管冲洗器包装（齿状处撕开）不要拧开锥头帽向上推动芯杆，释放

20、阻力，听到“咔嗒”声后即停止，以示功能开启将启动后的预充导管冲洗器放置在床边备用1）消毒肝素帽方法一：使用前，采用70%酒精棉片擦拭消毒肝素帽表面及周边螺口，至少消毒15秒 。 方法二：使用前，采用70%酒精、碘伏、安尔碘棉签平放旋转消毒肝素帽表面及周边螺口，至少消毒15秒 2）预充导管冲洗器（BD福徕喜） 连接头皮针连接处拧开锥头帽，垂直手持冲洗器，排气输液器乳头与头皮针连接处分离，将预充导管冲洗器（BD福徕喜）的顶端垂直插入旋紧头皮针连接处冲管一手持肝素帽，一手持预充导管冲洗器，采用脉冲式冲洗导管（推一下，停一下）正压手法封管预充导管冲洗器（BD福徕喜） 推完生理盐水后，尽量靠近针座处夹紧

21、夹子（一手持肝素帽，一手边推液边头皮针） 留置针拔管步骤要点 目的 / 备注1操作前准备准备用物：无菌棉球/无菌带吸收垫敷贴，锐器物收集盒、污物盒个人准备：洗手，戴口罩2撕除无菌透明辅料180度或0度移除透明敷料撕除敷料观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛、皮疹及有无分泌物等感染、过敏症状，如果出现感染症状，及时通知医生，并做记录3拔管将无菌棉球/无菌带吸收垫敷贴轻按穿刺点略微旋转导管然后拔出导管，并同时适当按压穿刺点检查核对导管长度的完整性吸收拔除时产生的渗出物或出血拔管时轻按穿刺点，避免导管拔出困难4病人宣教按压穿刺点2分钟防止穿刺点出血5处理脱手套，按垃圾分类处理废弃物留置针的分类（开放式）

22、留置针的分类（密闭式）使用留置针的好处减轻病人痛苦、保护血管*合理用药、可提高疗效、减少病人的费用*使病人在输液时感觉更为舒适*提高护理人员的工作效率，提高护理质量，给医院带来良好的声誉*BD万珑导管材质柔软，不易损伤血管，保证输液顺利和安全头皮钢针：容易失败增加痛苦；病人活动不方便；增加护理工作量；各种工具在血管中的留置情况头皮针所导致的并发症头皮针导管类穿刺前洗手(6步法）(降低感染率？），戴口罩；物品准备：留置针、无菌透明敷料、一次性静脉输液器及头皮针；查对、备药；向病人解释：静脉套管针的好处，嘱病排尿，取体位；三查七对*；头皮针连接输液器、排气；有效的洗手可以降低50%的院内感染穿刺前的准备穿刺前的准备选择血管： 原则：选择粗直、弹性好、血流量丰富的血管， 避开关节处及静脉瓣。避免选择下肢静脉，因为下肢血液循环较差，易发生血栓、静脉炎穿刺前的准备消 毒：两遍消毒：、一遍碘伏*一遍酒精脱碘*消毒面积：8cm8cm注意：待干,如未干透,消毒液带入血管，可能会引发起化学性静脉炎.选择合适的留置针型号：原 则：在满足病人输液要求的前提下，选择最小最细的导管。 国际型号国内型号流速 临床用途20G9#50mL/min常规手术/输血，快速成人输液。22G7#33mL/min常规成人输液，小而脆的静脉。24G5.5#