连续性肾脏替代治疗crrt在危重患者中的应用

1、CRRT在危重患者中应用11第1页 提 纲 定义及概述适应证和禁忌证治疗时机治疗方式和处方血管通路抗凝方法血滤器选择置换液治疗并发症及处理2第2页连续性肾脏替换治疗定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）一组体外血液净化治疗技术，天天连续治疗以24h小时为目标.全部连续、迟缓去除水分和溶质治疗方式总称不但替换功效受损肾脏，更扩展到常见危重疾病抢救与机械通气和全胃肠外营养地位一样主要 3第3页Kramer首次描述CAVH ( 1977 )肝素泵超滤液动脉静脉4第4页主要技术迟缓连续超滤（slow continuous ultrafiltratio

2、n，SCUF）连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration ads

3、orption，CPFA） 5第5页血流动力学稳定代谢紊乱纠正理想迟缓去除过多体液确保营养支持治疗能部分去除和吸附致病炎症因子有利于急性肾脏损伤后恢复CRRT技术临床优势第6页临床应用CRRT基本理念体外循环干预方式去除循环中存在致病性介质有效维护 “内环境平衡”血流动力学酸碱水、电解质免疫功效细胞功效7第7页适应证 肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要连续去除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等8第8页复杂

4、AKI常作为MODS一部分多见于ICU，死亡率在50%70% Severe AKI Critical AKI单纯AKI无需进入ICU治疗，预后良好，死亡率25%6小时Scr增加26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基线150-200（1.5-2倍）1期损伤（Injury）Scr上升或超出原来2倍或GFR下降50%12小时增至基线200-300（2-3倍）2期Scr上升至或超出原来3400-500 ml/二十四小时75%或Scr4 mg/dl, 急性增加0.5mg/dl二十四小时或无尿12小时增至基线300以上（3倍）或Scr354umol/l(4mg/dl), 且急性增加44umol/

5、l(0.5mg/dl) 3期肾功效丧失（Loss）连续肾衰竭4周终末期肾病（ESRD）连续肾衰竭3月AKI/ARFRIFLE分级诊疗标准 Bellomo R,et al. Crit Care. , 8(4): R204-12. Molitoris BA, et al. Nat Clin Pract Nephrol. , 3(8): 439-442. 预后判断131第13页重症AKI 常与多器官功效障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功效障碍又加重了AKI重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多ICU需肾脏替换治疗AKI是维持性血液透析高危人群, 死亡率 50%重症A

6、KI临床特点14第14页重症AKI流行病学ICU内AKI发生率20%ICU内AKI患者死亡率 50%15第15页Intensive Care Med. , 26: 915-21.急性肾衰竭是ICU死亡率独立危险原因生存率ICU治疗天数AKI患者 n = 348无AKI患者 n = 1063重症AKI流行病学16第16页重症AKI流行病学17第17页RIFLE/AKIN与肾脏替换治疗时机207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率风险（Risk） 22%损伤（Injury） 24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD 53%国内类似研究 90天死亡率风险组 25%损伤组 36%衰竭组

7、 60%RIFLE不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上评定RRT后死亡风险。18第18页开始CRRT治疗时机流程 “3A Steps”绝对指征（absolute indication)AKT和辅助治疗（adjuvant role of RRT)评定（access)Bagshaw SM, et al. Crit Care, , 13(6):31719第19页第一步：RRT绝对指征20第20页第二步：AKIRRT若患者无RRT绝对指征，需评定AKI是否存在？假如存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药品和影响肾功效降压药降低肾功效深入损坏。

8、评定病情严重程度RIFLE-R/I或AKIN-/级为轻中度RIFLE-F 或AKIN-为重度重度AKI行RRT治疗，轻度患者依据整体病情决定。治疗过程中及时评定病情改变。21第21页第三步：辅助治疗对无RRT绝对指征和AKI患者，评定是否有“非肾指征”。这些指征和轻度AKI评定范围类似，并不矛盾。合理使用不一样RRT方法。22第22页23第23页治疗时机单纯性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，连续二十四小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时24第24页治疗时机脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、A

9、RDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗以下情况应马上给予治疗严重并发症，经药品治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等25第25页提议：开始治疗时机AKIRIFLE诊疗标准 重症AKI单纯型AKI26第26页CRRT治疗时机早期治疗及标准起源研究设计样本分组原因结果Liu et al. ()多中心观察性243BUN水平(76 mg/dl)高氮质血症60天内死亡率显著升高Sugahara et al. ()单中心RCT28尿量(30ml/h3h vs20ml/h2h)早期组生存率和尿量恢复显著高于延迟组Bouman et al. ()两个中心RCT106开始C

10、RRT治疗时间(25h150ml/min ，高容量血液滤过（HVHF）时 ，提倡高血流量300ml/min后置换：为预防血液浓缩增加凝血风险，普通控制滤过分数35）后稀释法置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法优点：节约置换液用量，去除效率高缺点：轻易凝血，超滤速度不能超出血流速度30%52第52页主要并发症处理急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析致热源反应透析液和置换液应确保严格无菌若治疗过程中出现肌肉颤动、畏寒等症状，需马上更换置换液对剩下置换液进行细菌学检验滤器凝血当滤器滤过率下降50以上，无其它临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新滤器营养丢失酌情补充丢失营养物质和治疗药品 53第53页延长每日透析1993年中华肾脏病学会在无锡召开ARF会议上，上海中山医院提出了日间连续性动（静）静脉血液滤过透析，即日间透析8-12小时，以后写入实用内科学一书中。Thomas 提出了延长每日透析（Extented Daily Dialysis）一词，每日透析8小时，每七天透析6天。（Blood Purification 1999；17：28）。还有作者采取每日治疗12小时，称为Sustained Low-Efficiency Daily Hemodialysis SL