脑卒中现状及其后遗症的识别和处理

1、脑卒中现实状况及其后遗症识别和处理北京世纪坛医院神经内科 张国平 第1页概况脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是因为大脑里面血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引发。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包含缺血性卒中与出血性卒中。依据“中国心脑血管病流行病学协作研究组”发表数据，我国卒中患者中缺血性卒中占62.4，脑出血占27.5，蛛网膜下腔出血占1.8。第2页5后当代不良生活方式“有过之而无不及”第3页 脑卒中病人第4页生活方式巨变结果：心脑血管疾病迅猛攀升乳腺癌1351201059075604530150198519901995冠心病肺

2、癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势疾病， 1991-标化死亡率 1/10万150中国慢性病汇报 ()脑血管病第5页Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 中国死因顺位恶性肿瘤缺血性卒中占70%第6页中国情况我国脑卒中患病率高达0.6%左右.患病人数高达500-600万,每年新发病例约150万,每年死亡者近100万.存活者中约1/4不一样程度地丧失劳

3、动力.重度致残者占40%第7页我国脑血管病防治：缺血性卒中是重点赵冬. 中华流行病学杂志，22：269-272.王文化.中华流行病学杂志，23：352-355.出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性卒中呈上升趋势出血性卒中呈下降趋势( /10万 )年份当前我国脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性卒中第8页卒中类型卒中超出二十四小时二十四小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血第9页脑梗死分类动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其它原因原因不明第10页脑出血量计算出血量估算方法有很多，适合临床使用是多田氏公式，计算方法以下：出血量(

4、ml)0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数第11页卒中辅助检验脑结构学检验（CT、MRI）脑血管检验（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检验（CT-P、MR-PWI）其它脑影像检验（纤维束成像）卒中病因相关检验危险原因评定第12页动脉粥样硬化是缺血性卒中一个主要发病机制动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞第13页第14页第15页卒中单元历史沿革 中国SU 扩展 SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰第16页转变卒中医疗模式引入循征医学概念使用指南开始临床路径建立卒中单元

5、实现组织化卒中医疗体系第17页-天坛医院王拥军教授主领北京市十五攻关课题中国卒中单元(Stroke Unit)模式、实施和效果 卒中单元协作组第18页卒中单元组员临床医疗组组员康复小组组员设备神经科专业主任医师副主任医师主治医师住院医师主管护师护师、护士康复医师、护士物理治疗（PT）师作业治疗（OT）师语言治疗（ST）师心理治疗师等重症监护室（ICU）PT室ST室心理及语言治疗室等第19页 得了脑卒中怎么办？ 卒中单元（Stroke Unit）：是一个管理住院脑卒中病人医疗新模式，即把传统治疗脑卒中每一个独立存在方法，如药品治疗、功效恢复、语言障碍矫治、心理咨询、健康教育等，重新组合成一个你中

6、有我、我中有你友好紧密治疗系统。主要包含：1.规范化药品治疗2.个体化肢体及语言康复治疗3.心理评定及治疗4.健康教育第20页 按循证医学脑卒中治疗指南进行，包含：溶栓抗血小板抗凝降纤神经保护脱水中药防治并发症等 什么是规范化药品治疗？第21页康复训练谁来做？怎样做？1.物理治疗师：一对一徒手功效训练、肢体功效训练等2.作业治疗师：作业训练、日常生活能力（ADL）训练等3.语言治疗师：语言评定及训练4.心理治疗师：心理评定及治疗第22页脑卒中为何要进行心理评定？ 因为突然发生偏瘫、失语,一时不能被病人接收。 脑 卒中对脑组织损害可造成心理障碍； 脑卒中后有30-40%病人会出现心理障碍， 如：

7、焦虑、抑郁、妄想、谵妄、人格变态、痴呆 等。 第23页卒中单元健康教育怎样开展？1.健康教育讲座及卫生宣传教育展板； 2.观看卫生宣传教育多媒体幻灯；3.病人入院及出院指导；4.发放出院手册。第24页7月，中国第一个正规“卒中单元”在北京天坛医院神经内科建成 中国第一个卒中单元第25页北京世纪坛医院于9月在干二病区建成第26页 康复治疗室第27页 心理治疗室第28页 1.焦虑自评量表(SAS ) 2.抑郁自评量表(SDS ) 3.简明精神状态检验(MMSE) 4.Glasgow昏迷评分(GCS) 5.生活事件量表(LES) 6.精神药品副作用量表(TESS) 7.老年抑郁量表（GDS） 8.H

8、asenki 缺血指数量表 9.匹茨堡睡眠质量指数量表 10.汉密尔顿抑郁量表(HAMD ) 11.汉密尔顿焦虑量表 12.Blessed 痴呆量表 13.康奈尔医学指数问卷(CMI) 14.症状自评量表（SCL-90） 15.临床总疗效量表(CGI ) 16.A型行为问卷(TABP) 17.长谷川痴呆量表 18.韦氏成人智力测查 19.瑞文推理测查 20.明尼苏达人格测查（MMPI） 21.艾森克个人性格测定 22.卡特尔十六项人格原因测定 23.简明精神病评定 第29页健康教育院前治疗是及时提供卒中治疗基础。应促进病人和家眷认识出现卒中症状后马上治疗主要性。TIA病人因为没有意识到TIA是

9、脑梗死最主要危险原因，因而使病人处于非常危险之中。10%TIA病人在1个月内发生卒中。所以，应该教育病人服用适宜药品防治卒中复发。卒中最主要6个表现。能够预防卒中危险原因。有肢体偏瘫、语言障碍病人康复训练方法和能够提供康复服务医疗机构。家眷怎样护理脑血管病人。哪些小区卫生服务中心提供标准康复服务。 幻灯片（基础知识、护理知识、康复知识）录像带（康复）磁带科普书宣传手册壁报 挑战中风病友会 第30页初级卒中中心 (PSC):提供初步急性期治疗安全有效地给病人tPA和其它急性期治疗如有卒中单元话，可收病人入院高级卒中中心（CSC):提供复杂病例治疗提供高技术治疗（如弹簧圈、支架） 关键领域训练有素

10、教授（神经内科、神经外科、神经放射等）构建卒中中心(Stroke Center)第31页脑卒中后遗症识别和处理偏瘫语言障碍吞咽困难焦虑抑郁精神障碍（幻觉、妄想、痴呆）帕金森综合症肺炎消化道出血肾功效衰竭植物人状态第32页偏瘫康复 卧床期 ：包含体位变换 ，良肢位维持及被动关节活动训练 。体 位变换目标是预防褥疮产生及促进心肺功效 ；良肢位维持 目标是预防关节和肢体变形 ；被动关节活动目标是预防关节痉挛。坐位期 ：逐步坐起 ，直到能保持90坐位。此种训练对有高颅压头部损伤意义较大 ，能够促进脑脊液回流 ，减轻脑水肿和降低颅内压。同时，坐位训练能够诱发躯干肌肉活动。离床期 ：包含基础训练 、动作训

11、练及日常生活能力训练。此阶段目标是为步行训练打基础 ，要求到达能站立患肢负重 ，独立站立 30min以上 。步行期 ：训 练包含原地步行跨步训练 ，平行棒 内步行训练 ，辅助 下步行训练 ，拐杖步行 ，步行应用 动作训练及独立行走训练 。第33页脑卒中偏瘫康复治疗误区 误区1：患者已经有药品治疗，只要休息好、营养好，能够逐步恢复，不需要康复治疗 。WHO医疗康复教授委员会给康复定义是“康复是指应用各种有用办法以减轻残疾影响和使残疾人重返社会。” 误区2：脑卒中偏瘫康复治疗就是针灸和按摩。 康复治疗是一个系统工程，主要包含：（1）运动疗法： （2）作业疗法： 3）物理治疗：如功效性电刺激、生物反

12、馈治疗和对应理疗；（4）言语治疗： （5）心理治疗： 6）康复工程：对于偏瘫肢体能够配置适当矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功效活动。（7）康复护理：患者发病早期或卧床期肢体功效位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃肠道并发症等。采取针刺和按摩治疗能够通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中，针灸和按摩确实发挥了主要作用，使康复治疗更具中国特色。不过，针灸和按摩不能代替康复治疗。误区3：家庭对患者关爱和支持越多，患者恢复越快。误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。第34页误区3：家庭对患者关爱和支持越多，患者恢复越快。误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。第35页语言障碍康复 语言训练 对于失语

13、及构音障碍患者，使用传统刺激法和语用学方法，最大程度恢复患者社会交往能力 。 用药品治疗失语症已证实有疗效只有吡拉西坦和奥拉西坦。第36页 吞咽困难康复(1)脑卒中患者开始进食时候，首先应在床边进行了进食吞咽功效筛查评价，判断开始经口进食时期是否适当，提议确立好进食程序。床边筛查包含重复咽唾沫及饮水试验，简便实用。(2)在进食开始时，提议对患者给予适当讲解和指导。(3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈提议采取经皮内窥镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)， PEG在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲。第37页焦虑抑郁 焦虑抑郁

14、自评量表SAS和SDS焦虑抑郁他评量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 和焦虑量表由接收培训神经科医师对患者进行标准化HAMD第38页PSD背景美国每年保守预计25-30%（175,000）卒中幸存者发生PSD国外报道卒中后抑郁发生率在18%-79%中国200万新发卒中患者/年中国PSD流行情况研究甚少，有个别报道为40%左右，以此计算，年发生80万 PSDPSD患者死亡率高于非PSD患者伴有抑郁患者死亡风险高3.4倍第39页主要抗抑郁焦虑药品 第40页认知功效障碍训练认知障碍康复是发展脑损伤患者认知能力 ，以克服知觉 、记忆和语言障碍一个康复治疗方法 ，主要有作业疗法 、电脑辅助和虚拟认知康复

15、、远程认知康复治疗 、内隐记忆康复 、无错性学习、认知神经心理康复 、电针疗法及药品治疗 。药品：安理申5mg/日；奥拉西坦0.8，3/日 ；哈伯因等。第41页 脑血管病所致精神障碍 (1)符合器质性精神障碍诊疗标准； (2)认知缺点分布不均，一些认知功效受损显著，另一些相对保留，如记忆显著受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持很好；做MMSE、成人韦氏智力量表、临床记忆量表检测等。 (3)人格相对完整，但有些病人人格改变显著，如自我中心、偏执、缺乏控制力、冷淡，或易激惹；(4)最少有以下1项局灶性脑损伤证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；(5)病史、检验，或化验有脑血管病证据；(6)尸检或大脑神经病理学检验有利于确诊。 （7）普通进展较迟缓，病程波动，常因卒中引发病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，但最终常发展为痴呆。 （8）可适当口服利培酮、奥氮平、米氮平等。第42页症状表现综合医院最常见几类精神疾病痴呆伴发精神障碍脑血管病外科术后脑炎甲亢更年期酒精中毒等*约有50