内科学教学课件：第三章 慢性阻塞性肺疾病

1、慢性阻塞性肺疾病CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(COPD)第三章.第二节本次课的主要内容了解慢阻肺的流行病学、鉴别诊断和并发症理解慢性支气管炎、肺气肿定义，理解COPD、慢性支气管炎、肺气肿的联系和区别理解COPD的病因、病理改变及病理生理，理解COPD的病程分期理解COPD稳定期和急性加重期的处理及药物应用注意事项掌握COPD的概念，掌握临床表现和诊断标准，掌握COPD的严重程度分级【概 述】一、几个相关的定义 1. 慢性支气管炎（chronic bronchitis) 气管、支气管粘膜及其周围组织的炎症咳嗽、咳痰、或有喘息，每年发病持续大于3个月

2、或以上，连续2年或以上除外其他慢性咳、痰、喘等疾病2.肺气肿（pulmonary emphysema）终未细支气管远端的气腔异常持久的扩张有肺泡壁和细支气管的破坏的病理状态呼吸功能受损 一、几个相关的定义 3.慢阻肺 COPD（chronic obstructive pulmonary disease）不完全可逆、进行性发展的持续气流受限 FEV1/FVC 0.7确切的病因还不十分清楚，可防可治肺对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应慢阻肺主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害慢性支气管炎肺气肿哮喘气流受阻慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿及哮喘的关系慢阻肺Fiel adapted from Sni

3、der 1995二、慢阻肺的流行病学资料慢阻肺的患病率全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群） 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press中国约有4300万 COPD患者慢阻肺的患病率(续)中国BOLD研究* Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01Nanshan Zhong e

4、t al. AJRCCM 2007 in press12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalence of COPD(%)UrbanRuralTotal*#世界上不断増加的COPD死亡人数预计到2020年将成为世界死亡原因的第三位WHO（世界卫生组织）预计的死亡順位1990年缺血性疾病脑血管障碍肺部感染症下痢性疾病分娩导致的伤害慢性阻塞性肺疾病（COPD）結核病麻疹交通事故2020年缺血性疾病脑血管障碍交通事故肺部感染症呼吸道癌症慢性阻塞性肺疾病（COPD）結核病胃癌HIV 艾滋Murray, C.J.L. e

5、t al.: Lancet 349: 1498,1997【发病机制、病理和病理生理学】病因和发病机制1.吸烟2.职业性粉尘和化学物质3.空气污染4.感染5.蛋白酶抗蛋白酶失衡6.其它因素吸烟与慢阻肺吸烟与慢阻肺吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高28倍烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高感染与慢阻肺病毒、细菌、支原体感染是COPD发生发展的重要原因病毒感染：流感病毒、鼻病毒，腺病毒细菌感染继发：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌目前，支原体、厌氧菌、真菌等病原体感染已较多见发病机制炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞中型粒细胞趋

6、化因细胞因子 (IL-8)炎性介质 (LTB4)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998中性粒细胞上皮细胞O2-慢阻肺的发病机制氧化/抗氧化失衡持续气流受限小气道病变（炎症、纤维组织形成、管腔粘液栓）导致气道阻力增大肺气肿病变肺泡对小气道牵拉力减小肺泡弹性回缩力减小病理学肺泡破坏上皮增生腺体肥大杯状细胞化生气道纤维化细支气管炎小叶中央型肺气肿结构改变病理学变化Saetta et al. 1985; Saetta et al. ERJ 1994小叶中央型肺气肿终

7、末细支气管狭窄一级、二级呼吸性细支气管囊状扩张全小叶型肺气肿呼吸性细支气管狭窄肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张混合型肺气肿慢阻肺的病理生理学变化正常COPD平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失肺泡壁牵拉/牵张力肺泡壁牵拉/牵张力减少气流受限1.气流受限2、肺通气功能障碍通气血流比例失调肺泡及毛细血管减少，弥散面积减少，换气功能障碍缺氧二氧化碳潴留【临床表现】慢阻肺症状特点起病缓，病程长，反复急性发作而加重主要症状有慢性咳、痰、喘 晚期有体重下降和食欲下降季节性明显冬春加重，到夏天气候转暖时多可自然缓解症 状慢性咳嗽一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰咳痰一般为白色泡沫样痰或浆

8、液性泡沫痰，偶有痰血，急性加重时，可有脓性痰液气短或呼吸困难喘息和胸闷 多见于重度患者和急性加重期体 征早期 可无异常体征视触叩听双肺呼吸音减弱，呼气相延长；多在背部及肺底干湿罗音，咳嗽后可减少或消失后期并发症的体征【辅助检查】一、慢阻肺肺功能检查吸入支气管扩张药后FEV1/FVC0.7用力肺活量（FVC）是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。开始呼气第一秒内的呼出气量为第一秒钟用力呼气容积（FEV1）一、慢阻肺肺功能检查肺总量、功能残气量和残气量增加肺活量减低残气/肺总量增高二、X线/CT检查早期可无异常两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以下肺野较明显。后期有肺气

9、肿和肺心病的相应征象三、血气分析酸碱失衡电解质紊乱呼吸衰竭四、其他：痰液检查可见肺炎球苗、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球茵等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞。喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。【诊断】慢支炎 = 2年3个月+除外它病慢阻肺 = 吸烟等高危因素史临床症状体征+肺功能检查+除外它病吸入支气管扩张药后FEV1/FVC0.7不完全可逆气流受限(必备条件)慢阻肺病程分期急性加重期：咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰液增多，或咳黄痰，或者是需要改变用药方案。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或症状轻微。稳定期COPD严重程度评估1、症状评估：呼吸困难问卷mMRC问卷2、肺功

10、能分级：FEV1/FVC0.73、急性加重风险评估： 上一年发生2次或以上急性加重或 FEV1%pre 50%稳定期慢阻肺严重程度综合判断【鉴别诊断】肺癌矽肺支扩哮喘结核“爱喜阔小姐”【并发症】 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病【治 疗】稳定期的治疗稳定期治疗戒烟 * 戒烟使咳嗽、咳痰有很大程度的好转 * 对肺功能损害者，可明显延缓病情的发展改善环境长期家庭氧疗（LTOT）：1-2L/min，10-15h* 氧疗的指征：PaO255mmHg或SaO288%*PaO2为55-60mmHg或SaO289%，肺动脉高压，心力衰竭致水肿或红细胞增多症。 *目标：静息时PaO260mmHg和（

11、或） SaO290%稳定期治疗(续)支气管舒张药物 短期按需給药以暂时缓解症状；长期规则应用预防和减轻症状。（1）beta2肾上腺素受体激动剂： 沙丁胺醇气雾剂：每次100200g（1-2喷），雾化吸入，疗效持续4-5小时，每24h8-12喷（2）抗胆碱药物：短效药物：异丙托溴铵；长效药物：噻托溴胺，选择性作用于M1、M3受体，每次吸18g，1次/日（3）氨茶碱：茶碱缓释片和控释片稳定期治疗糖皮质激素重度和极重度患者，反复加重的患者，吸入糖皮质激素+长效beta2肾上腺素能受体激动剂，可增加运动耐量、减少急性发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。稳定期治疗(续)外科肺减容术：

12、对弥漫性非均匀性肺气肿，切除过度扩张的部分（通气/血流明显减低），可以减少TLC、FRC，改善肺的弹性压与呼吸肌功能，增加FEV1内科肺减容手术肺过度充气肺容积下降气流重新分布Target LobeVolume ReductionImproved RespiratoryMechanicsImprovedExercise & QOL急性加重期的治疗（一）支气管扩张剂（二）低流量吸氧（三）抗生素（四）糖皮质激素（五）祛痰剂（一）抗生素治疗AECOPD具有下面3个主要症状:呼吸困难加重,痰量增加和脓痰增加门诊：阿莫西林/克拉维酸，头孢唑肟，头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星住院：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂

13、,大环内酯类、喹诺酮类痰培养+药敏试验(二）糖皮质激素若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞可使用短期皮质激素：泼尼松3040mgd，也可给予甲强龙4080mg/d 5-7天注意糖皮质激素副作用： 水盐代谢紊乱，如浮肿、高血压、糖尿 病、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心 性肥胖和电解质紊乱（三）祛痰止咳及注意事项 除刺激性干咳外不宜单用镇咳药 效果因人因时而异，常选复方制剂老年体弱无力咳痰者或痰量较多者应以祛痰为主祛痰药物：溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸预 防戒烟适当的锻炼 縮唇和腹式呼吸补气固本的中药 肺炎疫苗、流感疫苗等 小 结COPD是高发病率、高致残率和高致死率疾病，吸烟在其发病中占十分重要的地位慢支炎的诊断，“2年3个月，除外它病”；COPD”威胁因素+气流受限”总结COPD的临床表现、检查、分期分级标准、治疗原则强调COPD在止咳、祛痰抗感染治疗中必须遵循个体化的原则。注重稳定期的治疗（如长期氧疗）和预