消化科教学查房

1、消化科教学查房指导老师：徐敏住院医师：方瀚珠第1页腹水（ASCITES）教学目标：1.腹水诊疗思绪 。2.了解酒精性肝硬化. 第2页腹水（ ASCITES ）重点：肝硬化腹水诊疗及治疗。难点：腹水病因诊疗及判别诊疗注意事项：该患者发病原因特殊，个人史防止在患者面前问询，请在示教室讨论第3页病例摘要主诉:进行性腹胀伴发烧2月余，加重2天。既往史：于北京诊疗为“酒精性肝硬化”。吸烟10余年，5支/日，未戒烟；饮酒20余年，平均5两/日，未戒酒。家族史:否定家族性肝炎病史。体格检验：体温36.2,脉搏136次/分,呼吸20次/分,血压115/70mmHg，肝病面容，巩膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，无皮下

2、出血，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。下肢指凹性水肿。吸烟10余年，5支/日，未戒烟；饮酒20余年，平均5两/日，未戒酒第4页第5页腹水（Ascites）常见病因心血管疾病：慢性充血性右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、Budd-Chiair综合征、原发性限制性心肌病等。肾脏疾病：慢性肾炎肾病型、肾病综合征。肝脏疾病：肝硬化、肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎、肝癌、病毒性肝炎等。腹膜疾病：包含：腹膜炎症：如细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、结缔组织病合并腹膜炎、化学性腹膜炎（胰源性、胆汁性）、嗜酸细胞性胃肠炎、多发性浆膜积液等；腹膜肿瘤：原发性腹膜肿瘤（腹膜间皮瘤）、腹膜转移瘤

3、（胃、肝、胰、卵巢等起源）。其它：营养障碍、甲状腺功效减退症、淋巴管阻塞或破裂、恶性淋巴瘤、Meigs（麦格氏综合征）综合征等。第6页临床症状:腹胀、腹围增大体格检验超申明确腹水腹腔穿刺术门静脉高压性腹水非门静脉高压性腹水心脏彩超+心功效/MRI/肝功效/肝炎免疫/腹部超声心源性肝硬化AFP/上腹部CT细胞计数SBP（自发性腹膜炎）?原发性肝癌肾功效/尿检/本身免疫指标/脱落细胞/细菌学检验肾源性恶性腹水结核？继发性腹膜炎？胸片/CT/胃肠镜查找原发灶抗菌/抗结核腹膜活检腹腔镜剖腹探查SAAG 11G/LSAAG11G/L脱落细胞阳性细菌学阳性阳性无法确诊第7页肝硬化（）腹水形成机制门静脉高压

4、腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流降低而漏入腹腔，是腹水形成决定性原因有效循环血容量不足，肾血流降低，肾素-血管担心素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量降低低蛋白血症，白蛋白低于30g L,血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，造成继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、钠潴留，尿量降低肝淋巴量超出了淋巴循环引流能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参加腹水形成第8页SAAG血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）:在同一小时或同日内抽取血清与腹水标本，分别检测血清与腹水白蛋白浓度，计算二者之差值。SAAG11g/L诊疗门

5、脉高压性腹水，不能排除门脉高压基础上并发腹水感染或腹腔肿瘤转移。SAAG 32)患者生存率。 (2).美他多辛可加速酒精从血清中清除,有助于 改善酒精中毒症状和行为异常 .3.腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者临床症状和生物化学指标; a:多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化趋势; b:甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂 酰胆碱和还原性谷胱甘肽等药物有不一样程度抗氧 化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用 可改善肝脏生物化学指标;c:双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负 担及因药物间相互作用而引起不良反应。酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤

6、维化病理改变,故应重视抗肝纤维化治疗()。4.主动处理酒精性肝硬化并发症(如门静 脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、 肝性脑病和肝细胞肝癌等。严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植,但要 求患者肝移植前戒酒(36)个月,而且无其他脏器 严重酒精性损害。第21页病情评定及预后1.Maddrey函数：依据PT及胆红素。2.Child-push分级（手术分级）临床生化指标1分2分3分肝性脑病（期）无1234腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6第22页病情评定及预后.Child-push分级A级：56分 手术危险度小，预后最好，

7、12年存活率100%85%；B级：79分 手术危险度中等，12年存活率80%60%；C级：10分 手术危险度较大，预后最差，12年存活率45%35%。第23页总结为了爱肝 我们戒酒每一天第24页思索题酒精性肝病诊疗标准？第25页参考文件1 NEUSCHWANDER T, CALDWELL SH. Nonalcohlicsteatohepatitis; summary of an AASLD Single TopicConferenceJ. Hepatology, ,37:1202-1219.2ANGULO P. Nonalcohlic fatty liver diseaseJ. N EnglJ

8、 Med, 346:1221-1231.3GHALI P, LINDOR KD. Hepatotoxicity of drugs usedfor treatment of obesity and its comorbiditiesJ. SeminLiver Dis, ,24:389-397.4HARRISON SA, TORGERSON S, HAYASHI P, etal. Vitamin E and vitamin C treatment improves fibrosisin patients with nonalcoholic steatohepatitis J. Am JGastroenterol, ,98:2485-2490.5ANGULO P. Use of ursodeoxycholic acid i