急诊外科或创伤骨科教学查房

1、教 学 查 房急诊教研室第1页ContentsAbstract1Perioperative2Tibiofibular fracture3 Take-home Message4第2页Abstract主诉：摔伤致左小腿肿痛活动受限约1小时现病史：患者入院前约1小时下楼梯时摔伤，X线示左胫腓骨骨折。既往史：高血压病史，未规律服药控制。无其它阳性发觉第3页AbstractT36.50 P76次/分 R19次/分 Bp170/100mmHg专科情况：左小腿畸形、肿胀显著，局部皮肤完整，皮肤张力高，无张力性水疱。左小腿中下段、近端外侧压痛，局部可触及骨擦感。左膝、踝关节活动功效受限。左下肢足背动脉搏动可扪

2、及，末梢血运良。PHI评分 0分。AIS评分 2分。第4页Auxiliary Examination急诊X线急诊X线第5页Primary diagnosis左胫腓骨骨折诊断依据 1.外伤病史明确 2.查体 3.影像学检验第6页Antidiastole1.合并全身主要脏器损伤 2.合并神经血管损伤第7页Perioperative-诊疗计划1.骨科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。2.暂给予抬高患肢、冷敷、消肿止痛、抗凝等药品治疗，观察患肢血运、小腿肿胀情况，预防骨筋膜室综合征、下肢血栓形成。3.完善相关辅助检验，做好术前准备。4.及时与患者进行沟通，完成入院病情评定 。5.择期手术。第8页Pe

3、rioperative-术前准备抗凝低分子肝素钙 4250iu sc q12h抬高患肢、加强患肢肌肉收缩锻炼等方法进行物理预防血栓消肿止痛对症处理七叶皂苷钠 -消肿氟比洛芬酯 -止痛第9页术前准备胸片示心肺隔未见显著异常膝关节X线左腓骨近端骨折第10页术前准备术前三维CT术前三维CT第11页术前准备心电图1、窦性心律2、V1V4导联ST段抬高0.10.2mV，请结合临床3、T波改变心脏彩超左室充盈异常二尖瓣反流（轻度）第12页术前准备血细胞计数分析：白细胞:6.47*109/L ; 红细胞:5.11*1012/L ; 血红蛋白:176g/L ; 血小板:151.00*109/L凝血四项：凝血酶

4、原时间:11.70S ; 活动度:125% ; 纤维蛋白原:3.34g/L全套生化ALT:121U/L ; AST：72U/L ; 钾:3.2mmol/L ; 钠:138mmol/L ; 肌酸激酶:244U/L ; 肌酸激酶同工酶:16.4U/L ； 葡萄糖:4.7mmol/L第13页科室会诊相关科室会诊请心血管内科会诊，提议完善肌钙蛋白、心肌酶谱，复查心电图，口服硝苯地平控释片降压。复查相关指标高敏肌钙蛋白-I:0.0020ng/ml心肌酶谱：ALT:137U/L ; AST:92U/L ; CK:233U/L ; CK-MB:14.0U/L ; K:3.6mmol/L ; Na:138mm

5、ol/L ; 二氧化碳结合率:25.4mmol/L第14页科室会诊术前血管彩超左侧胫后静脉局部管腔血栓形成介入科会诊给予低分子肝素抗凝治疗，提议行下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞 10:00-10:20局麻下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，手术顺利第15页Perioperative-手术骨折闭合复位内固定术术后给与抗凝、活血化瘀等治疗第16页Perioperative-下一步治疗康复锻炼预防并发症第17页Emergency management of tibiofibular fracture第18页概 述是最常见严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，

6、同时合并严重软组织损伤；愈合迟缓，经常可引发永久性后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；第19页75% 闭合、25% 开放, 53% 中度软组织损伤第20页解 剖一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。第21页胫骨前面及后面骨折好发部位上1/3中1/3下1/3上1/3第22页 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤第23页 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经

7、行走示意图第24页二、病因病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见 病因直接暴力：常见于车祸、重物打击、挤压或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。病因病理骨折线第25页 间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线成人第26页急诊快速评定院前评定处置急诊评定处置C = Cardiac 心脏R = Respiration 呼吸A =

8、 Abdomen 腹部S = Spine 脊柱H = Head 头部P = Pelvic 骨盆L = Limb 肢体A = Artery 动脉N = Nerve 神经从头到脚检验“CRASHPLAN”第27页明确外伤史体格检验X线或者CT检验28诊疗依据第28页入院后评定 骨折类型AO 分型第29页第30页并发症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折入院后评定 并发症第31页1、开放性骨折2、闭合性骨折治疗方法第32页开放性骨折预防感

9、染皮肤软组织覆盖骨不愈合功效锻炼需要分期处理，经常需要数月时间第33页清创时间通常认为 6小时，越早越好早期使用抗生素很关键污染严重伤口需要更及时手术第34页软组织损伤处理仔细清创延长或者扩大伤口去除全部异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜筋膜减张是经常需要做第35页降低感染风险外固定单边 vs 多边暂时 vs 永久髓内钉 I度、II度开放内固定骨折固定第36页外支架优势手术时间短 适宜多发伤患者 有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症第37页外支架疗效95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除连接杆造成复位丢失固定针感染第38页闭合性骨折保守治疗 髓内钉钢板外固定第39页保守治疗适应证轻

10、度软组织损伤稳定骨折 5 内外翻 10 前后成角 1 cm 短缩石膏或支具固定下可负重定时随访第40页手术指征不稳定骨折不能维持复位骨筋膜室综合症同侧腓骨骨折患者不能忍受石膏固定第41页手术方法髓内钉钢板外固定第42页髓内钉优势更少畸形愈合和短缩 早期负重早期膝、踝关节锻炼假如算上工作时间，比保守治疗更经济第43页钢板固定4.5mm DCP 钢板固定新型关节周围钢板可用于干骺端骨折第44页胫骨内侧钢板间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择 第45页钢板优势可到达解剖复位低能量损伤中97%患者效果满意第46页钢板缺点感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤内固定失败率高于髓内钉第47页Tak