完整word版危重孕产妇救治中心基本工作规章地制度总汇编

1、有用标准文案目 录第一、高危孕产妇治理制度 其次、危重孕产妇治理细就 . 2 . 6 第三、危重孕产妇转运急救流程 . 9 第四、接受转诊和信息反馈制度 第五、疑难危急重症病例争论制度第六、危重孕产妇抢救报告制度 . 11 . 15 . 16 第七、孕产妇危重症评审制度 . 18 第八、产妇死亡评审制度 第九、培训和急救演练制度 . 24 . 25 第十、突发大事应急处理治理制度 . 26 第十一、抢救用血制度 . 26 第十二、各级医生负责制度 . 27 第十三、急救药品治理制度 . 30 第十四、信息登记制度 . 31 第十五、医院感染治理制度 . 31 第十六、产科医疗质量治理自我评估制

2、度 . 32 第十七、医院安全治理制度 . 33 第十八、医学伦理学评估和审核制度 . 34 第十九、医疗不良大事防范措施与报告制度. 36 其次十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度 . . 37 出色文档有用标准文案第一、高危孕产妇治理制度高危妊娠的分级治理是世界卫生组织（WHO）举荐给世 界各国作为降低孕产妇、围产儿死亡率的有效措施；为进一 步降低孕产妇死亡率,提高妇幼保健治理水平,参照世界卫 生组织提出的高危妊娠治理级别,结合我院实际情形,特制 定高危妊娠治理制度；高危妊娠是指凡妊娠时具有各种危急因素、可能危害孕 妇及胎儿健康或导致难产,造成各种不良妊娠结局者称高危 妊娠；高危妊娠是导致

3、孕产妇死亡的重要因素,为了做好高 危妊娠的筛查、监护和治理,使具有不同危急因素的孕妇能 按其危急程度,准时得到相应的医疗保健服务,改善妊娠结 局,降低孕产妇及围产儿死亡率；一、高危妊娠评分标准高危孕妇评分标准依据基本情形、不良孕产史、妊 娠合并症、妊娠并发症、环境及社会因素及其他检查反常等 情形,分 5 分、10 分、 20 分三个高危分值进行评定；有两 种以上高危因素时,总高危评分由各单项评分累加；具体标 准见附件；二、高危妊娠治理程序（一）筛查与评定 1. 初筛：各位妇产科医师在开展早孕检查时,要具体询出色文档有用标准文案问病史,进行体格检查,常规帮助检查等,严格依据高危 孕妇评分标准进行

4、妊娠高危评分,及早发觉高危孕妇；2. 复评：孕妇在以后每次产前检查时发觉新的高危因素 要准时评分；3. 凡属妊娠禁忌者,尽早动员孕妇终止妊娠；（二）登记治理 1各位产科医生在早孕建卡时应进行高危妊娠登记,并在孕产妇保健手册右上角作红色高危妊娠标记,以加 强治理；2产科门诊应进行高危妊娠专案治理,对新发觉的高 危对象应准时在 孕产妇保健手册 上作红色高危妊娠标记,有专人对孕妇档案进行整理和检查,并负责与孕妇之间的联 系,明白其发生、治疗、转归的全过程及妊娠结局；（三）转诊及随访1. 一级医院筛查出高危评分达到 应准时转至二级或三级医院； 10 分及以上的孕妇,2. 二级医院接受一级医院转诊的高危

5、孕妇,对高危评分 达到 20 分及以上的孕妇,应准时转至三级医院,并负责详 细介绍病情及治疗过程；3. 二、三级医院接受的高危孕妇依据其危急程度,可在 门诊或病房治疗,未按商定时间来诊者,应进行追踪随访；4. 上级医院对下级医院转入的高危孕妇应由高年资主出色文档有用标准文案治以上医生进行检查和处理,经处理好转但未临产的高危孕 妇,应连续观看直到分娩；果；5. 转诊医院应对转诊的高危孕妇在 2 周内随访转诊结6. 单项高危评分 20 分的严峻高危孕产妇在保证转院途中安全的情形下转至三级医疗保健机构进一步诊治；（四）监护与处理 1监护内容；高危妊娠监护包括对孕妇及胎儿两个方 面；高危孕妇监护要对各

6、种可能对孕妇及胎儿健康状况造成 影响的高危因素进行动态监测；胎儿监护要对先天反常进行 筛查,对胎儿生长发育、胎儿胎盘功能及胎儿宫内储备才能 及成熟度进行监测；通过监护并实行相应干预措施,促进高 危因素的转化,必要时选择在母体最有利的时机适时方案分 娩；2产科门诊配备专职人员进行高危孕妇的产前监护工 作,产时应有方案地对高危孕妇加强高危因素监测及胎儿监 护；产科与儿科亲密协作协作,准时做好高危儿复苏抢救和 监护工作,降低新生儿死亡率；3统计与评审；（1）产科要建立高危妊娠统计与评审制度,每月对本 院分娩的高危妊娠评审与统计一次,并将每月高危妊娠的发 生数、转诊数、漏诊数等情形报至辖区妇幼保健院；

7、出色文档有用标准文案（2）要在卫生行政部门的领导下,加强高危妊娠治理 的督查与指导,仔细组织做好孕产妇和围产儿死亡病例争论 工作, 规范记录, 准时总结体会, 吸取教训, 提出干估计策；三、各级机构高危妊娠治理的职责（一）一级医疗保健机构 1加强孕产妇保健学问的宣扬,告知孕产妇保健治理 程序,提高妇女对参与孕产期保健治理重要性的熟识；2在孕 12 周前进行早孕建卡,初筛高危孕妇,准时 转诊高危评分达 10 分以上的高危孕妇；3对高危孕妇进行专案治理,并协作二、三级医疗保 健机构对高危孕妇进行治理及随访；4按要求做好产后访视及产后（二）二级医疗保健机构 42 天母婴健康检查；1建立产前检查门诊常

8、规,规范产前门诊服务；2设立高危门诊及高危病房,接受高危孕妇的转诊,有高年资主治以上医师专人治理；3对孕妇高危因素进行动态观看,准时发觉新的高危 因素,并赐予相应的治疗与指导；对高危评分达 20 分及以 上的孕妇应准时转至三级医疗保健机构；4规范开展妊娠图、胎动计数、等监护措施；B 超、胎心电子监护5做好高危孕妇的专案治理、随访和妊娠结案工作,出色文档有用标准文案并定期进行分析；四、加强高危孕产妇治理（一）加强产科危重症救治中心建设,承担全旗产科 危急重症转诊接收、救治工作,畅通急救绿色通道,不得推 诿病患；各助产机构与产科急救中心签订会诊转诊合作协 议,明确责任分工,并实行分级诊疗制；（二）

9、强化高危妊娠分级治理、分级住院分娩和转诊制度一般县级医疗保健机构可接收高危评分 10-15 分的高危孕产妇住院分娩,对高危评分在 15 分以上的高危孕产妇应当在旗级产科急救中心住院分娩或向市级以上产科急救中 心转送；对病情不相宜转诊的,应当准时请上级医院会诊,并就地实施抢救处理,等病情好转后由医护人员护送转诊；（三）加强产科危重症救治才能建设 产科危重症救治中心成立由妇产科、内科、外科、麻醉 科或 ICU 组成的抢救小组,配备必需的抢救设备,负责院 内、外的高危孕产妇抢救；其次、危重孕产妇治理细就一、高危妊娠的定义：凡妊娠期具有各种危急因素,可能危害孕妇及胎儿健康 或导致难产者称高危妊娠,高危

10、妊娠的孕妇称高危孕妇；出色文档有用标准文案二、高危因素及范畴 为了便于高危孕妇的治理和追踪,将高危因素及范畴分 为固定因素、环境与社会因素、妊娠合并症和并发症等；固定因素和环境、社会因素：（1）孕妇的一般情形：年龄18 周岁或 35 周岁；体重 40 公斤或 80 公斤；身高 145 厘米；骨盆狭小或畸形；胸廓、脊柱畸形；既往严峻疾病史等；（2）反常孕产史： 流产 2 次、早产史、围产儿死亡史、先天反常儿史、阴道难产史、剖宫产史、产后出血史、不孕 史等；（3）妇产科手术史：附件手术史、子宫肌瘤剜除术史、子宫破裂史等；（4）母子血型不合史和特殊血型；（5）精神病；智力低下；（6）宝贵儿：婚后2

11、年以上不孕或输卵管吻合术后怀孕者、帮助生育怀孕者；（7）致畸因素：孕妇本人及一级亲属有遗传病史,接 触可疑致畸药物、物理化学因素,孕早期病毒感染或接受大量射线；（8）文盲、家庭中受鄙视等；妊娠合并症和并发症（1）妊娠合并症：原发性高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾病、肝炎、肺结出色文档有用标准文案核、哮喘、血液病（贫血、血小板削减）、卵巢子宫肿瘤、恶性肿瘤等；（2）妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、肝内胆 胆汁淤积症（ ICP）、胎位反常（臀位、横位、斜位）、先兆早产、产前出血（前置胎盘、胎盘早剥等）、延期或过期妊娠、羊水过多或过少、胎儿宫内窘迫（胎心120 次 / 分或160 次/ 分、

12、胎动 20 次/12 小时或以往胎动的 50%）、胎儿生长受限、多胎妊娠（双胎、三胎等）、庞大儿（ 4000克）、胎膜早破等； （3）其他：急性阑尾炎、性传播性疾病、自身免疫性疾病、癫痫、严峻感染、不明缘由的发热等；三、高危孕妇的选择与评定方法 各产科医生进行产前检查服务时,也应对每例孕妇进行 高危评定,对基层上转的高危孕妇进行复评；各围产保健服 务单位均应建立高危孕妇登记本,对选择出的高危孕妇进行 登记,在孕产妇保健册 封面上记录高危评定等级及评分,并加盖高危印章；对全部高危孕妇均应做好追踪、随访和结 案工作；孕产妇妊娠风险预警评估体系,用5 种相应颜色作为预警标识,对每位孕妇在孕早、中、晚

13、期产前检查时发觉的 情形进行相应保健指导,并做好安全分娩的分类治理；例如 绿色标识者（正常孕妇） ,供应孕中、晚期和分娩前 3 次随访；黄色标识者（低风险孕妇）,每月随访一次,随访主要内容为追踪重点孕妇转诊单或重点孕妇报告单确诊结果、了出色文档有用标准文案解孕妇孕期动态变化并督促其定期产检及住院分娩等；绿色 和黄色标识孕妇孕期由辖区社区卫生服务中心负责随访管 理；而对橙色标识的孕妇（为妊娠合并症病情较重）,原就 上应在二级或三级综合性医疗机构进行产前监护,直至分 娩；如为疾病严峻、连续妊娠可能危及孕妇生命的红色标识 者,原就上应在三级综合性医疗机构诊治,病情危重者需及 时转诊；紫色标识者（为妊

14、娠合并严峻传染病）就需转诊至 指定卫生保健部门；橙色、红色、紫色标识孕妇为高风险孕 妇,除由医疗机构治理外,辖区妇幼保健所每月进行随访；高危孕妇的评定是衡量高危妊娠严峻程度的重要指标,依据评分标准对孕妇的高危因素及高危程度进行评判,依照评分结果将高危情形分为5 分（A 级）、10 分（B）、20 分（C）等三个级别,各级医疗保健机构按各自的职责进行相应管 理；第三、危重孕产妇转运急救流程一、做好危重孕产妇的早期识别、准时处理和转诊；二、危重孕产妇抢救设备设施保持功能状态,小组成员 保持通讯畅通,以保证急诊、入院、手术“ 绿色通道” 畅通；建立与转诊单位的网络关系,明确院内危重孕产妇救治工作 信

15、息和联络由医务科统一负责；建立转会诊登记本并做好登 记；公卫科负责收集、核实本镇信息,并上报县保健院保健出色文档有用标准文案科；三、护送转诊 孕产妇因病情需要转诊的,在积极抢救的同时,与上转 医疗机构联系,在能保证运转过程安全的情形下方能转诊；转诊时应当由明白病情诊治过程的医生护送,并做好病情资 料的交接；四、24 小常常备抢救人员,保证急救车、各种抢救设备 的完好和药品的齐全,做好血液（包括血制品）的储备,时 刻处于备战状态,做好危重孕产妇的急救预备；对于村卫生 站转诊的危重孕产妇,不得拒诊、推脱,要开放绿色通道,积极指导、处理；不能处理的,向危重孕产妇治理领导小组 报告,并在领导小组指导下

16、向县县人民医院和县妇幼保健院 转诊；五、工作要求 妇产科主任、护士长组织本科医护人员负责危重孕产妇 常规接待、抢救及转诊工作,需要多科会诊、抢救的准时请 相关抢救组织成员,同时报医务科和组长；1）、危重孕产妇抢救程序 1. 严格执行首诊负责制,接诊危重孕产妇不得以任何 理由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊；2. 在医务科的组织和谐下,负责疑难、危重、重症孕 产妇的会诊和抢救；相关科室及医护人员不得以任何理由推出色文档有用标准文案诿；3. 各科室包括财务、医技（B 超、检验、放射） 、临床、药剂等,必需畅通急危重症孕产妇“ 急救绿色通道”,保证 随叫随到,准时处理、报告,先处置后办手续、记账、结

17、账；4. 抢救工作实施中,由一名到场的最高职称技术人员 统一指挥,其他人员按各自职能和技术专长,全力实施抢 救工作；抢救工作务必组织有序,措施坚决,准时有效；抢 救中和抢救终止后由参与人员作好各项抢救记录； 5. 抢救专家组准时对病情进行评估,打算是否转诊；本院无条件抢救, 需要转诊的做好预约转诊工作,尽早转院；2）危重孕产妇转诊程序 1. 危重孕产妇转诊至少由熟识病情的医生和护士各 一名护送,携带必要的抢救物品及转送记录等相关资料,途 中严密观看病情变化,并准时处理,送达后与接收医疗保健 机构办理好相关转诊手续后方可离开； 2. 对上级医院120 接诊急危重症孕产妇转诊,要将我院抢救用药和抢

18、救记录等相关资料交给接收医院,严格规范 的实施危重孕产妇的转诊工作；第四、接受转诊和信息反馈制度一、建立区域性危重孕产妇转运系统出色文档有用标准文案各级危重孕产妇救治中心组成一个相互协作的转运系 统；各级危重孕产妇救治中心既参与整个系统的运作,又组 织各自局部系统运作；危重孕产妇救治中心应依据其层级的 功能定位、医护服务条件和服务才能接收危重孕产妇,一般 病情提倡按等级逐级实施转运,特殊病情可以依据需要越级 实施转运； 确定危重孕产妇救治中心转运的范畴应以“ 相宜、就近” 为原就,在行政区划的基础上兼顾地方就医的习惯和 地理距离；危重孕产妇救治中心所服务区域的大小受其层级限制, 但应结合地理形

19、状、人口密度、 气候条件、 人情习俗、区域经济、服务才能和医保支付等综合考虑；接受抢救车通 过陆路转运,危重孕产妇救治中心转运服务半径一般以不超 过 200 公里为宜,除确认孕产妇病情许可且必需转运者外,超出此范畴应选用其他更高速的交通工具；二、转运车辆、设备及人员要求（一）转运车辆每个危重孕产妇救治中心至少保证 1 辆备用抢救车；值班抢救车要保证每天（二）人员配置标准 1 辆值班抢救车和 24 小时运行；危重孕产妇救治中心转运人员依据四班二运转值班制 设置,每辆值班抢救车配备医生、护士、助产士、司机、担架工各 1 人；急救人员应当做到（三）转运设备标准出色文档 24 小时随时可以出动；有用标

20、准文案危重孕产妇急救必需的设备、器械及器材至少应配备产 包、多功能除颤 / 监护 / 起博器、心电图机、心肺复苏包（含 喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊、心脏泵）、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、镊子、脊椎固定板、颈托、头部固定器、冲气夹板、筒形夹板（括三角巾、绷带、止血带）；三、转运流程（一）转运前预备SAM 夹板）、外伤包（包转运前应做好以下各项预备工作：1. 保持与拟转入救治中心电话联系,通知接收孕产妇的危重孕产妇救治中心,并简要表达病情, 有妊娠合并内外科疾病并需转诊者,原就上应转往上级危重孕产妇救治中心；2. 填写危重孕产妇

21、转运单；3. 支配熟识病情的医生护送；4. 告知家属转运的必要性,在转运途中孕产妇可能发生 的危急,征得家属知情同意,签订转运同意书；5. 指导家属做经费预备；6. 在转运队伍到达之前,对危重孕产妇进行初步复苏急 救,稳固病情；（二）转运途中处理 1. 途中病情的观看和护理：转运过程中的监护治疗水平出色文档有用标准文案应确保危重孕产妇的生命安全,防止意外病情发生；2. 途中突发情形救治处理：随车医护人员应对突发危重 情形做好评估和应急处置；3. 填写转运途中记录单：转运人员必需填写完整的转运 记录单,内容包括转运途中危重孕产妇的一般情形、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发大事及处理措施；4.

22、 途中安全保证：在转运途中,防止抢救车发生交通事 故,一般需要做到以下几点：（1）留意抢救车的定期爱护和保修；（2）选择体会丰富的司机并合理支配,防止疲惫驾驶,严禁违章开车；（3）强化医护人员的安全意识,每次转运都应系好安 全带；（4）保证车内急救设备（如监护仪、氧气管等）的固 定和安全爱护；（三）转运到达后工作 1. 孕产妇到达后,应由绿色通道直接入住救治中心,救 治中心值班人员需依据先稳固危重孕产妇病情,再办理住院手续的程序进行；2. 转运人员与救治中心值班人员进行交接,将当地医院 的全部资料交给救治中心值班人员,具体介绍危重孕产妇转 运全过程的情形；出色文档有用标准文案3. 上级救治中心

23、值班人员应准时对危重孕产妇进行必要的处置, 待患者病情基本稳固后,帮助家属办理入院手续；要进一步具体询问病史,完成各种知情同意书的告知并签 字；4. 具体检查已使用过的转运设备,补充必要的急救用 品,完毕后将转运设备放回转运处,以备下一次使用；（四）为每一位接受转诊的孕产妇建立反馈制度,并于 入院后 48 小时内完成,以准时、精确地明白接受转诊的孕 产妇及新生儿的健康状况；第五、疑难危急重症病例争论制度一、产科疑难危重病例争论范畴：入院 3 天内不能确 诊病例；住院期间不明缘由的病情恶化或显现严峻并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危急、病情仍不稳固者；病情 复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难

24、杂症；病情危重需 要多科协作抢救病例；涉及需再次手术治疗病例；住院期间 有医疗事故争议倾向以及其它需要争论的病例；二、产科疑难危重病例争论,由妇产科举办,同时可邀 请其他科室参与；科室疑难危重病例争论由科主任或副主任 以上专业技术任职资格的医师主持,科室全体医护人员或相 关人员参与；需多科室联合争论的由科主任提出,报医务科出色文档有用标准文案同意,由医务科召集举办；三、举办疑难危重病例争论前应充分做好预备工作；负 责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料；必 要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要,提交给参 加争论人员；争论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过；相关医师具体分析病情变

25、化及目前主要的诊疗方案,提出本 次争论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题 等；参与争论的人员针对该病例的病情进行全面分析,充分 发表看法和建议,可应用国内外学术理论、专业新进展,针 对病情提出可行性的诊疗建议；最终由主持人进行总结,尽 可能明确诊断,确定进一步诊疗方案；争论由主管医师负责 记录和登记；四、产科疑难危重病例争论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、争论日期、地点、主持人、记录员、参与争论人员的姓名及专业技术职务、主要诊断、 病情摘要、争论目的、参与医师发言的重点内容、结论性看法、主持人 签名；经治组医师必需将争论内容仔细记载在科室疑难危 重病例争论记录本中；争论记

26、录的主要内容整理后附病历上,经主持人签字后,归入病历；疑难危重病例争论记录本中争论内容要与病历记录相符；第六、危重孕产妇抢救报告制度出色文档有用标准文案一、定义与标准（一）定义危重孕产妇是指在孕期、分娩或在产后42 天内患有任何一种按 WHO定义威逼其生命的病情并存活下来的孕产妇；（二）标准接受 WHO危重孕产妇的定义标准,包括临床症状、 体征、试验室检查和治疗措施等 4 个方面的内容；二、范畴与对象 各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇,包括引产、异 位妊娠、流产及分娩等,经抢救存活出院的均列入报告和评 审的范畴；三、处理措施1. 发觉重度高危孕妇必需在 健科；24 小时内上报市妇保院保2.

27、对危重的孕产妇抢救必争分夺秒,准时到达,绽开急 救施治；3. 对危重的孕产妇抢救的医师和护士必持执业证书,具备单独处理危重症孕产妇的才能,对疑难情形应准时请示上 级医师,最大限度地削减对危重孕产妇的损害,准时把危重孕产妇的情形上报科室、医院抢救小组以及市产科抢救小组；出色文档有用标准文案4. 对全部需要抢救的危重孕产妇,要无条件进行紧急救 治,对家庭经济困难的,准时上报医院；5. 对危重孕产妇的抢救记录要准时完成,对因进行抢救未能准时书写的各种记录,应在抢救终止后2 小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间,书写应具体到分钟,一式两份,准时上报科室和医院；第七、孕产妇危重症评审制度一、医疗

28、服务基本要素的审评 1入院 当妇女到达医院时,她当时的状况是否符合“ 危重孕 产妇病例选择标准” ？ 到达医院后,在医生/ 护士首诊之前, 是否有延误情况？为什么？ 从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？2诊断 首诊时对病人状况的明白是否正确、充分和全面？包 括： 病人病史、症状、体格检查是否全面？入院时为 危重症者,其以往相关就医情形（当时就医有无延误？诊断 是否正确？是否赐予相关处理？治疗是否正确？是否有延 误？）出色文档有用标准文案 相关帮助检查是否全面？包括： 是否对全部必要的帮助检查开了医嘱？（照试验室检查, B 超、心电图等）是否做了全部必要的帮助检查？为什么？ 是否所做的帮助

29、检查是必需的？为什么？ 做帮助检查和出结果报 告时有无延误？为什么？ 做诊断的过程中有无延误？为什么？ 是否对需要鉴别的问题赐予了充分的考虑？为什 么？ 诊断是否正确？如不正确,为什么？/ 监测 3 医疗 / 治理 治疗原就是什么？是否符合医疗常规？为什么？ 最初实行了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静 脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫 酸镁应用等）？为什么？ 其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后预备与应对措施、 对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？ 是否亲密观看病情,准时发觉病情的变化？为什么 在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：原因是什么？是否适时评估？

30、是否调整治疗方案？宜？为什么？是否进行危重症病例争论？调整治疗方案后的处理是否适 对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看出色文档有用标准文案病人的延误或对治疗措施必要性熟识上的延误） 在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例,可将这 个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人 员、手术室接病人、术前预备、麻醉、手术等）为什么？ 血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血 的过程） 麻醉处理是否正确？术中情形监测与处理等）（麻醉方式、 麻醉药应用和计量、 医务人员之间的病情沟通有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间）,为什么？ 在病情危重或发生变化时,是否

31、有良好的医患沟通？4护理、监测和随后的处理 对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等） 对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？ 是否按医嘱执行了监测？ 执行医嘱是否准时、精确？5出院 出院诊断是否正确？ 出入院诊断是否符合？为什么？ 出院时间是否恰当？为什么？ 出院后的随访事宜是否充分和清晰地向病人交代？出色文档有用标准文案6病历记录的信息 病历记录中的信息是否充分？是否精确？是否及 时？ 病历设置的项目是否完整？ 病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目） 是否有各级医师的诊疗看法（包括查房、会诊记录、抢救记录等）（ 1）下级医院转诊病人的转诊情形

32、（通 7其他情形 过接诊医生 / 护士回忆和病例记录明白）： 转诊指征是否适当？为什么？ 转诊时机是否准时、恰当？为什么？ 转诊时处理是否正确？为什么？ 是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？ 在上转的途中,有无医务人员伴随？ 转诊前是否通知上级医院？为什么？ 转诊交通工具是什么？ 假如是急救车,车上急救设备配置？是否专科人员接 或送病人？ 转诊路途是否有延误？为什么？（2）可能仍有些因素没有在以上内容中列出,将其列在“ 其他” 下；二、病例评审中其他需审查的项目 1医务人员出色文档有用标准文案 资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作 技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的才能 或技

33、术承担此项工作） 可用性：长久性（如这个医院没有长期工作的麻 醉师或化验员）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有 上班或在休假）人员的登记（如没有支配上级值班人员,没有支配通知值班人员的人员）值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能准时赶到医院）值班 人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度） 医务人员的工作态度 对下级医疗机构人员的督导 沟通沟通（医务人员之间、医务人员和患者之间）2设备 可用性：永久性（如产房内没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能准时供应等等） 易猎取性（所需物品被锁了拿不到） 不能使用或损坏；要考虑到全部必需

34、的设备处于功能状况,列出不能正常工作或没有准时供应的设备名单,并 找出所其问题存在的缘由；2药物 急救药品 在本医院始终是可获得的（在手术室、急出色文档有用标准文案救室、产房）； 临时不行得（药品架上没有或被锁了,不能准时得到）； 本院没有所需药品, 列出不行准时得到的药品,分析其缘由； 4 针对此病的医疗常规 / 治疗指南 没有相应的医疗常规,或没有来自上级下发的医疗指 南； 有相关医疗常规,但是没有参照执行 医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所 需信息的内容；5组织和治理（包括转诊前医院和本院） 是否实行了应对急诊病人突然增加的措施（如只有 一个手术室或手术包,可能导致病人处理的延

35、误）？ 是否在节假日合理支配值班人员,并有应对危重症抢 救的机制和才能？ 是否实行措施保证在主要工作人员离开医院时有代 理人员在岗？ 要考虑到医院每个部门的组织和治理对处理过程的 影响； 是否请示上级医生,请示时间是否有延误 . 是否启动院内抢救小组 , 启动是否有无延误？ 6 病 人及其家庭 经济才能（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的,哪些不是）出色文档有用标准文案 拒绝协作或不同意关键的处理（如病人自动要求出 院,家属由于某种缘由拒绝输血等）三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）评审过程最终一步也是最关键一步就是提出已知问题 的解决方法；这些建议必需结合每个医院的实际情形而提 出；在

36、评审小组争论会中会提出很多具体的看法和建议,应 该具体记录；在审评终止后应把审评问题和结果告知全部参 与本病例医疗服务的相关人员,并在以后的医疗服务中和下 次审评会时明白其医疗服务改进情形；四、总结好的体会（胜利体会）在病例审评过程中,同时要总结做得好的医疗服务,以 便连续保持和给他人供应借鉴体会；第八、产妇死亡评审制度一、 评审对象 院内发生的孕产妇死亡病例；二、评审要求 应在 2 周内组织相关人员进行孕产妇死亡评审；三、评审方法 1. 依据世界卫生组织举荐的十二表格法进行评审；2. 依据人民卫生出版社的妇产科学教材第七版的标出色文档有用标准文案准和 ICD-10 做出孕产妇死亡诊断和分类；

37、3. 依据死亡个案情形,评审时就“ 三个延误”,即：就 诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审；五、评审结论 对死亡病例进行评审明确死因,对不能确定死因的病 例,应做出死因推断,得出可以防止死亡、不行防止死亡的 结论； 1. 可防止死亡：违反医疗操作常规或明显处理不当 造成死亡者； 2. 制造条件可防止死亡：限于当时的医疗设 备和技术条件, 未能挽救的死亡, 但如经过努力, 争取条件,可能防止者；所谓条件既包括设备、技术、治理方面,也包 括卫生宣教、 各级医院间转诊、 保健组织工作和社会因素等；3. 不行防止死亡：依据目前能达到的技术水平,无法防止的 死亡；二、干预措施针对病例死亡的主要影响因

38、素,查找出问题的关键环节,提出具体干预措施；第九、培训和急救演练制度1、救治中心的全部工作人员必需参与应急救治培训与 急救演练；2、医师主要培训应急预案、各项急救技术、各种急救 设备及器材的使用等；出色文档有用标准文案3、护理人员培训应急预案、常用急救技术、护理技术、常用急救设备的使用、新技术及新项目等；4、培训应按每年的培训方案进行支配,做到时间、内 容、授课人、培训对象四落实,终止后组织考试；5、定期组织急救医疗的演练或演练评判,以提高战时 的反应才能；第十、突发大事应急处理治理制度详见 乌拉特中旗人民医院卫生应急制度汇编第十一、抢救用血制度1. 抢救用血必需依据输血原就,严防滥用血液；2

39、. 输血前必需履行输血治疗同意书手续；3. 输血前检查包括：乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病 病毒抗体、梅毒血清等试验；如遇急诊,输血前必需留有血 样备查“ 输血前检查”；4. 开输血申请单的首诊医师,负责追回输血前检查的结 果并张贴到病历上；5. 输血申请报告单等内容不能缺项：输血前结果要补 添；出色文档有用标准文案6. 严格执行“ 三查八对” 制度: 输血前由两名护士仔细核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、 血型等输血单上的各项目,输血时做到一次一人一份；7. 输血后血袋送保留 24 小时；无误后方可输血；8. 假如输血时显现反应,应由临床主管医师向血库说明情形

40、,填写好输血不良反应报告单,并与有关部门一起查明. 9. 仔细填写输血护理记录单；10. 医务工作人员必需严格依据规定执行,否就由此引 发的法律问题科室和个人负责；第十二、各级医生负责制度一、妇产科科主任职责 1. 在院长领导下,负责本科的医疗、预防及行政治理工 作；2. 制定本科工作方案,组织实施,常常督促检查,按期 总结汇报；. 领导本科人员,对病员进行医疗护理工作,完成医 疗任务；. 定时查房,共同争论解决重危疑难病例诊断治疗上 的问题；出色文档有用标准文案. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进体会,开 展新技术、新疗法,进行科研工作,准时总结体会；. 督促本科人员,仔细执行各项规章制

41、度和技术操作 常规,严防并准时处理差错事故；. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊；8. 组织领导村级妇幼保健的技术指导工作、帮忙基层医 务人员提高医疗技术水平；9. 参与门诊、会诊、出诊,打算科内病员的转科转院和 组织临床病例争论；10领导本科人员的业务训练和技术考核,提出升、 调、奖、惩看法；妥当支配进修、实习人员的培训工作；二、临床主治医师职责 . 在科主任领导和主任医师指导下,负责本科肯定范 围的医疗、教学、科研、预防工作；. 按时查房,具体参与和指导住院医师进行诊断、治 疗及特殊诊疗操作；. 把握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗 事故或其他重要问题时,应准时处理,并向科主任汇报；

42、. 参与值班、门诊、会诊、出诊工作；. 主持病房的临床病例争论及会诊,检查、修改下级医师书写的医疗文件,打算病员出院, 审签出 （转）院病历；. 仔细执行各项规章制度和技术操作常规,常常检查出色文档有用标准文案本病房的医疗护理质量,严防差错事故；帮助护士长搞好病 房治理； . 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技 术,开展新技术、新疗法,进行科研工作,做好资料积存,准时总结体会；. 担任临床教学,指导进修、实习医师工作；三、临床住院医师（士）职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下,依据工作才能、年 限,负责肯定数量病员的医疗工作；2. 对病员进行检查、诊断、治疗,开写医嘱并检查其执 行

43、情形,同时仍要做一些必要的检验和放射线检查工作；3. 书写病历；新入院病员的病历,一般应病员入院后 小时内完成；检查和改正实习医师的病历记录；并负责病 员住院期间的病程记录,准时完成出院病员病案小结；. 向主治医师准时报告诊断、治疗上的困难以及病员 病情的变化,提出需要转科或出院的看法；. 住院医师对所管病员应全面负责,在下班以前,作 好交班工作；对需要特殊观看的重症病员,用口头方式向值 班医师交班；. 参与科内查房；对所管病员每天至少上、下午各巡 诊一次；科主任,主治医师查房时,应具体汇报病员的病情 和诊疗看法；出色文档有用标准文案. 仔细执行各项规章制度和技术操作常规,亲自操作 或指导护士

44、进行各种重要的检查和治疗,严防差错事故；. 仔细学习、运用国内外的先进医学科学技术,积极 开展新技术、新疗法,参与科研工作,准时总结体会；. 随时明白病员的思想、生活情形,征求病员对医疗 护理工作的看法,做好病员的思想工作；10. 在门诊或急诊室工作时,应按门诊、急诊室工作制 度进行工作；第十三、急救药品治理制度1. 抢救室（产房）的急救药品要加强治理,实行四定：定人员治理、定基数储存（用后准时补足）、定位置存放,定时间检查, 发觉过期失效或变质药品准时清理,准时补充,保证抢救药品随时有用；治理人员每天检查一次,护士长每周督查一次, 护理部每月督查一次；分管领导随时进行抽查；2. 全部配置的仪

45、器设备,严格按操作规程操作,一律不 准外借及随便移动位置（如特殊情形必需外借时应经有关领 导批准）,3. 保持仪器清洁,全部仪器用后必需准时清洁消毒,如 有损害,应准时报告有关部门或人员进行修理,保持抢救设 备功能状态；4. 产科医护人员必需把握抢救室各种监护设备的使用；出色文档有用标准文案第十四、信息登记制度1. 各种医疗登记,要填写完整、精确,字迹清晰,并妥 善保管；2. 要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,并按时 填报病人流淌日、月报；医技科室应填写好病人流淌情形和 门诊登记；3. 医疗质量统计, 一般包括出入院数、治愈率、 病死率、床位使用率、 床位周转次数, 平均住院天数、 病人

46、疾病分类、初诊与最终诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后 诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技 科室工作数量、质量等；4. 依据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中 总结体会,发觉问题,改进工作；5. 统计人员要督促检查各科室医疗统计工作,按期完成 各项统计报表,经院领导批阅签字后,报卫生行政部门；第十五、医院感染治理制度1. 依据卫生部已发布的建立健全院内感染治理组织的 暂行方法,设立院内感染掌握治理小组；2. 加强医院治理与卫生监督,设立专兼职人员担任；出色文档有用标准文案3. 指定全员感染掌握规划及各项卫生标准,打算有关院 内感染的重大问题；4. 定期召开会议

47、,遇有紧急情形随时召开,主要争论院 内感染的现状和存在的问题,考评有关治理成效,提出掌握 感染和改进工作的措施等；5. 负责有关感染治理人员的培训工作,接受掌握感染方 面的询问,提出关于医院感染方面奖惩方法的建议；6. 对发生的感染流行情形纪行调查分析,并准时上报；7. 和谐全院各科室掌握感染工作,对各科有关措施提出 指导；8. 推广新的消毒方法和消毒试剂；第十六、产科医疗质量治理自我评估制度一、医院产科质量治理评估工作的目的：1. 通过评估准时发觉医院产科治理工作中的薄弱环节并积 极整改； 2. 提高产科医护人员对医院产科质量治理工作的重 视程度； 3. 提高各级医务人员对育龄妇女,特殊是孕

48、产妇医疗救治的责任意识和协作意识；4. 提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置才能,切实保证母婴安全与健康；二、评估的具体内容：1. 院内各相关科室与产科的沟通和协作情形；出色文档有用标准文案2. 产科基本硬件设施、人员配置是否满意医疗机构设置 标准和产科许可的要求 3. 产科各项工作制度的建立和实施情形,特殊是危重孕 产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要 求；4. 首诊负责制的落实情形；5. 产科医务人员学问技能水平；第十七、医院安全治理制度1. 医务人员要树立质量安全意识,医疗工作必需庄重认 真,在医疗活动中,要严格执行有关法律法规、各种规章制 度和操作规程；2. 执行好差错

49、事故防范处理制度；3. 对于违反规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗 纠纷和事故,医院要庄重处理；4. 对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电 学问训练；5. 医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故；6. 伴同来院的小孩须由监护人看管,严防走丢、跌伤等 事故发生；7. 定期对电路进行检测,排除隐患；出色文档有用标准文案8. 使用好电子监控系统；9. 定期进行消防学问训练；第十八、医学伦理学评估和审核制度1. 医学伦理委员会是在院长领导下的、为进展在本医院 内的医学伦理问题进行医学伦理决策的询问机构；2. 医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定,要遵循国 际公认的不损害、有利、公平、敬重

50、人的原就以及合法、独 立、称职、准时和有效的工作原就开展工作；3. 医学伦理委员会以爱护人的健康利益、促进医学科学 进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标,兼顾医患 双方的利益,积极促进医院生命伦理学的实施与进展；4. 医学伦理委员会由肯定数量的医、护、药、医技科技 人员、医院治理工作者、法律工作者、医学心理工作者等组 成,设正、副主任委员各一人,委员如干人；医院伦理委员 会委员实行任期制,任期四年；可以连任；委员可依据需要 有所变更；如有变动,应准时补充,以保证足够数量的委员 开展工作；医院伦理委员会主任委员由院长任命；副主任委 员由委员会推举产生；主任委员不在时,由副主任委员代行 主任

51、委员职权；5. 医学伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生出色文档有用标准文案法的训练和培训,委员会应制定培训方案,以不断提升委员 的素养和才能；6. 医学伦理委员会设秘书1 名,负责受理伦理审查项目、支配会议日程、会议记录、决议通告、档案治理及其它 日常工作；7. 医学伦理委员会的主要任务是爱护患者及医务工作 者的权益,论证本院的医学伦理及生命伦理问题,开展生命 伦理学普及训练活动,对涉及人体或人体标本的项目进行伦 理审查和批准,并供应询问服务；8. 评判、论证本院开展的涉及人体试验的科学争论课 题的伦理依据,贯彻知情同意原就,审查知情同意文件,对 争论课题提出伦理决策的指导性建议；9.

52、争论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题,提 出伦理询问看法；10. 对本院已经实施或即将引进的医学创新技术,对已 经开展或即将开展的重大医疗技术,对医务人员或病人（包 括病人亲属）的询问与恳求,对院长提出托付的大事,进行 生命伦理的争论、论证；11. 医学伦理委员会接受托付人询问论证的文件必需由 托付人提出申请,填写申请表并供应完整的资料及托付目 的；12. 医学伦理委员会的例会程序为：介绍被论证大事出色文档有用标准文案的原本；查验有关论据；提问；论证；表决；13. 医学伦理委员会论证的大事如与委员会委员有关 时,该委员应回避；14. 医学伦理委员会接受院长提出的询问,需将所论证 的结果以

53、记要的形式,由主任委员签署,向院长提出询问报告,供院长决策参考；不以医学伦理委员会名义公开发表；如被接受、接受,应以院长名义发布结果；15. 医学伦理委员会及其成员,对于论证大事中的医学 伦理询问看法,只作为争论看法记录在案,供决策参考,不 具有直接行政效力；16. 医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的争论项目,包括：审查全部涉及人或人体标本、组织的争论项目是否符合伦理要求； 有权要求研究人员供应或修订争论方案和知情同意文件；终止或暂停已批准的试验；审查执行中的争论项目方案及知情同意书的修订；监测已审批项目的实施；审查上报的已审批项目实施过程中发生的与争论有关及无关的不良大事

54、；17. 医学伦理委员会对项目的审查看法应在争论后以无记名投票的方式进行表决；第十九、医疗不良大事防范措施与报告制度出色文档有用标准文案一、加强对医疗安全的治理,由医院医疗安全领导小组 定期检查外,另以行政总值班查房及护士长查房等多种形式 不定期检查,发觉问题准时整改,以确保安全医疗；二、连续强化安全医疗意识,切实做到医疗安全工作人 人有责；各科室按方案做好医疗安全训练,常抓不懈,警钟 常鸣；三、加强医护人员的医德训练和业务素养的培育,增强 工作责任性,提高三级查房质量；四、严格实施医院急诊预案,做好首诊负责；开设绿色 通道,全力抢救危重病人；五、发觉可能为不良大事的医务人员须准时处理病人,并

55、立刻报科主任,科主任认定为不良大事或可能不良大事,要尽快上报相关职能部门或总值班（夜间和节假日）,准时 填写医疗不良大事报告表；其次十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度为充分敬重患者的知情权,让患者参与医疗活动,规范 医疗行为,提高医疗服务质量,特制定本治理制度：1. 医务人员与患者沟通,应本着主动、热忱、耐心的原 就,敬重患者及其亲属权益；沟通应力求使用表达贴切的通 俗语言,防止使用引起歧义沟通语言；出色文档有用标准文案2. 任何医务人员对于患者及家属的关于诊疗方面疑问 的询问都负有沟通说明的义务,不清晰或不明白病人病情及 治疗措施,应主动联系和帮助患者的主管医生或上级医生向 患者及家属沟通

56、说明,不得拒绝患者及家属的合理要求；3. 关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责,介入手术等涉及多个科室的主管医生和操作医生不是同一 人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共 同告知,履行相关的书面签字手续；全部知情告知书统一存 入病历；4. 医务人员的告知原就上仅针对患者本人,充分敬重患 者的知情权和选择权,但如考虑因告知可能对患者造成不利 后果而告知患者家属或代理人时,务必有患者亲笔签署的授 权托付书,注明托付人、被托付人以及托付时间等内容；5. 病人入院后,值班护士应主动介绍该病区的环境、人 员,主管护士应准时向患者或家属自我介绍,说明自己职责,征求患者或家属看法,告知患

57、者及家属患者在住院期间护理 工作由主管护士和护士长负责,有何问题如何联系等；护理 记录应有相应的告知记录；6. 病人入院后,主管医生应准时主动的向患者和家属自 我介绍,耐心、细致的向患者说明初步诊断及为确诊所要做 的检查,告知患者目前的诊疗方案,如有多种诊疗方案,应 具体告知各种治疗方案的利弊,和患者共同协商选择正确治出色文档有用标准文案疗方案, 如患者因风险、 费用等缘由拒绝选择正确治疗方案,应在医疗文书中履行必要的签字手续；在告知诊疗行为的同 时,告知患者可能需要的治疗费用；7. 治疗过程中,应主动与患者沟通患者的病情及实施的 治疗措施、留意事项；病情发生变化时,应耐心的向患者和 家属说明

58、病因发生、进展及转归过程,准时排除患者或家属 的顾虑；病情危重时,应准时签署“ 危重病人通知单”,给 患者或家属一份,留病历一份；8. 使用自费药品、珍贵药品和进行大型仪器检查前应告 知其必要性,事先征求患者或其代理人看法；如患者或其代 理人拒绝目前治疗方案,应将可能发生的后果告知患者或家 属；同意与否均应签署相关知情同意书；9. 输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可 能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或其代理人,患者 或其代理人同意与否均需签署相关知情同意书；10. 放、化疗（第一次）前应告知患者放化疗的必要性、成效及可能产生的副作用,同意与否均应签署相关知情同意 书；11. 任

59、何手术（无论大小）操作之前,均应征得患者或 其代理人的同意,由手术医生或第一助手向患者或其代理人 具体说明术前、术中、术后留意事项,并在病程记录中做好 记录；同时将术中、术后可能发生的各种医疗风险以及医务出色文档有用标准文案人员的防范措施告知患者,如因告知可能对患者造成不利后 果而告知患者家属,必需告知患者授权托付人,征求患者或 被托付人看法并签署相关知情同意书；12. 手术前一天麻醉医师应到病房查看病人,具体说明 其所具备的技术水平、麻醉过程中可能显现的各种风险以及 各种相应的防范措施,征求患者或受托付人看法并签署相关 知情同意书；并在术前访视记录中将告知的内容做好记录；13. 各种创伤性操

60、作前,操作医生均应具体告知患者或 受托付人目前患者需要作创伤性操作的缘由,创伤性操作过 程中可能显现的各种风险以及各种相应的防范措施,征求患 者或受托付人看法并签署相关知情同意书；14. 患者治疗期间由于种种缘由需更换治疗方案,主管 医生应准时告知患者或其托付人治疗方案更换依据,征求患 者或受托付人看法,再打算是否更换治疗方案,告知内容应 记录在病程记录中,并请患者或受托付人签署看法；15. 手术过程中发觉患者病情与术前估计的及与患者告 知的病情不完全相符,炎症或肿瘤已扩散或转移,需要扩大 手术范畴,甚至可能损耗四周的组织、器官或需要切除预定 范畴外的组织器官时,手术医生或第一助手应立刻告知患