二00八年第五次五月内审工作汇总

1、二 00 八年第五次（五月）内审工作汇总一、 被内审科室：放射线科、心检查室、核医学科、超声科、检验科、输血科、中心、病理科、中药剂科、西药剂科、营养部计 11 个科室。二、审核成员：质管办全体三、审核时间：2008 年 5 月 7 日至 5 月 29 日四、审核内容：1、反馈 07 年度内容情况并听取对内容及内审工作意见与建议。2、三级文件是否归档管理并受控,未归档管理减 15 分，未受控减 10 分。3、择期手术术前平均住院日3 天意见、建议与措施。4、2008 年度工作计划、培训计划及情况，无计划减 10 分，未减 5 分。5、每月只少召开一次工作会议或组工作会议或质控工作会议并有。20

2、07 年 12 月份以后，无减 15分/月。6、政治学习本是否符合要求（以院活动表为准），无记录减 5 分/次。7、医疗隐患登记本并有。2007 年 12 月份以后，无减 5 分/次。8、患者知情同意书及委托书（原则需患者本人签字）、特殊检查同意书等医疗文书是否履行签字手续5 份 2007 年 12 月份以后，无患方签字减 10 分/例，医师未签字减 5 分/例，项目填写不全减 1 分/例。9、意见簿有无签字及处理意见（一周内）,未签字减 1 分/次, 无处理意见减 2 分/次。10、胸卡佩戴情况，未佩戴胸卡减 5 分/人。11、环境卫生及有无随意张贴。不符合要求减 5 分/项。12、5 万元

3、以上设备做好、保养，使用登记表按时上报设备部，一项不符合要求减 5 分。13、科室中部分考核内容。五、审核结果：核医学科接待未减分1、对内容及内审工作意见与建议:认为在 ISO9001 基础上，通过管理年活动，院、科二级已经形成长效管理机制，内审起到督促检查作用，保证科室、部门管理常态化，可随时迎接各级检查指导。通过教学评估看，有的科室或部门还需要加强教学工作，要深入教学第一线，多做具体工作，同时不断完善规章制度，制定评估考核标准并督促、检查、。2、三级文件是否归档管理并受控：科室三级文件归档管理规范，标识清楚，补充、修改文件全部处受控状态。3、择期手术术前平均住院日3 天意见、建议与措施：科

4、内可以采取措施如：加班、加点对进行检查并及时会诊、发。但关键是药盒不运来，特别在奥运会期间试剂盒更不到位，而需要检查的临床科室可能受到影响。（胸科、普外、泌尿外科、肿瘤科）。4、2008 年度工作计划、培训计划及情况：有 2008 年工作计划、培训计划并在中。5、每月召开一次工作会议或组工作会议或质控会议并有：2007 年 12 月份以后有，但组工作会议、质控内容、科室、部分内容在培训本上。现场已反馈 建议：组工作会议与培训分开，到 07 年 8 月 206、政治学习本：有政治学习本，日，08 年 4 月一次。现场反馈按院活动表内容。7、医疗隐患登记本并有：2007 年 12 月份以后有医疗隐

5、患登记本有并有措施。8、患者知情同意书：格式不规范，建议：到院库房领取“特殊检查同意书”。下单9、意见簿有无签字及处理意见（一周内）：意见簿有留言并有主任签字。10、胸卡佩戴情况：胸卡佩戴齐全。11、环境卫生及有无随意张贴：环境卫生整洁。12、五万以上设备做好、保养，使用登记表:已按时上报设备部，13、建立与临床的复核率管理制度：有制度，有。14、临床随访制度：建立了随访及病理反馈制度，有随访程序与方法：从 2007 年至 2008 年 3 月 31 日随访 110 例。15、大型设备检查自开具检查申请单到出具结果时间48 小时：肿瘤科出院病志 5 份住院号：、429223、423181 放疗

6、科出院病志 5 份住院号、412111、405421 符合要求。16、患者或家属在规定时间内，在服务窗口取单等候时间10 分钟：三次患者及家属取，符合要求。17、检查室内配备抢救车情况：检查室内配备抢救箱及抢救药品没发现过期药品，碘酒等。下单检验科、输血科：、副接待未减分1、对内容及内审工作意见与建议: 对内容及内审工作认为很有必要。未提出问题，临床科室对输血科问题反馈意见：（1）急用血时，血库告知需等 30 分钟以上，影响医疗工作（普外）。检验科: 规定在 30 分钟内将血液发出保证临床用血。（2）肾上腺等疾病做 UMA(香草扁桃酸)检验每周只做一次，影响择期手术术前平均住院日（泌尿外科）。

7、检验科：在研究解决之中,力争每周做 2-3 次。（3）因周六、周日休息，周五开出申请单做相关检验，下周一才但抢救物品配套不全：如：氧气、输液器、能发单：检验科：除几项免疫项目周六、周日不做检验外其它多数检验项目周六、周日均做检验。2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归档管理规范标识清楚，包括补充、修改文件全部处受控状态。3、2008 年度工作计划、培训计划及情况：有 2008 年工作计划、培训计划并按计划每月培训 2 次有。4、每月召开一次会议或组工作会议或质控工作会议并有：2007 年 12 月份以后，每月召开一次质量工作会议、召开一次组工作会议并留有。5、政治学习本：有政治学习本

8、，按院活动表安排进行学习，符合要求。6、医疗隐患登记本并有：有医疗隐患登记本（各小组）。7、意见簿有无签字及处理意见（一周内）：符合要求。8、胸卡佩戴情况：胸卡佩戴齐全。9、环境卫生及有无随意张贴：环境卫生整洁。10、五万元以上设备做好、保养：使用登记表按规定上报设备部，年末报一次。11、现场查看血常规化验单：时间是否30 分：检查结果：单时间为 27 分钟，（其中等待 10 个标从血样送到检验窗口到出具本为 1 组需 15 分钟、仪器检测需 6 分钟、打印及申请单粘贴需 6分钟），如显微镜复查血细胞形态、分类等，需延长到 40-50 分钟出报告结果。12、在规定时间内患者或家属在服务窗口取单

9、时间10 分钟：三天：患者（家属）取时间符合要求：2008 年 5 月 9 日（周五）下午 2:20时间等候取单患者或家属 18 人（发单有 3 人），倒数 5 名患者（家属），最后1 名取到时间为 5 分钟；2008 年 5 月 12 日（周一）下午 2:20时间等候取单患者或家属 25 人, （发单有 3 人），倒数 5 名患者（家属），最后 1 名取到时间为 7 分钟；2008 年 5 月 13 日（周二）下午 2:20时间等候取单患者或家属 48 人,（发单有 3 人），倒数 5 名患者（家属），最后1 名取到时间为 10 分钟。检验科意见：下午2-3 点时间取单有时可能10分钟，而其

10、他时间取单10 分种，解决办法：医院计划今年上条码系统可能解决此问题；院内计划中心抽血室搬到门诊二楼，现在单10 分种的抽血室给检验科使用，同时解决患者取。13、建立输血情况：07 年 20/11、08 年工作制度及20/1 输血召开 2 次会议并有。14、召开用血培训会议：2008 年 3 月 25 日召开用血培训会议，内容：临床输血实施细则，主讲人：，参加人：全院医护。15、输血不良反应汇报单 24 小时内汇报到输血科：输血不良反应汇报单能在 24 小时内报到输血科，例如：住院号：426749发热出现过敏反应，当日报输血科。接待 减 5 分放射科：1、对内容及内审工作意见与建议:对内容及内

11、审工作认为很好，2008 年又细化了，与作为考核重点内容，有利于的提高同时也疗安全。内审工作起到了对科室工作督促检查作用，也支持了科工作，同时能将院内精神传达下来，将科内意见与建议带上去。2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归档管理规范标识清楚，包括补充、修改文件全部处受控状态。3、择期手术术前平均住院日3题： 科很重视此项工作，专门召开会议研究放射线科采取措施努力缩短临床科室术前平均住院日：继续实行 24 小时开机，基本做到、门诊随时申请随时做 CT、核磁等检查，同时医师、护士等相关加班加点工作，包括中午不休息，晚上加班到 7-10 点，当日完成检查，第二天出并在每份检查申请单和检

12、查单上注明时间写到月、日、时、分，除个别情况如：CT、核磁需作加强等情况外，做结果48 小时。但有些中间环节：如临床到从检查开始，到出具下了检查申请医嘱，而申请单并没有及时送到放射科（一般是当天下医嘱次日送申请单）；有些需打药做加强而临床医师在申请单未写需做加强标记，又返回第二天来做加强；有时下医嘱而无申请单；有时申请单在送检员手中忘掉了；也有时因下午太晚送检员下班了没有及时将申请单送到放射科等原因使：CT、核磁检查时间延长。4、2008 年度工作计划、培训计划及情况：有 2008 年工作计划、培训计划并在中。5、召开组工作会议并有：从 28/12-07 至 28/4-08 召开6 次组工作会

13、议，会议内容包括、等内容。本：2008.1.6、1.17、4.14、4.15组织学习 4 次6、政治学习有。7、医疗隐患登记本并有：有医疗隐患登记本并有。8、患者知情同意书及委托书(含特殊检查同意书)：特殊检查同意书符合要求。9、意见簿有无签字及处理意见（一周内）：建立了意见簿：CT室、MR 室、登记室分别设立意见簿，但长阅后未写时间。已反馈10、胸卡佩戴情况：胸卡佩戴齐全。11、环境卫生及有无随意张贴：登记处、登记须知,张贴不规范。减 5 分12、五万元以上设备做好、保养：使用登记表，按规定上报。13、建立与临床的复核率管理制度：建立了临床与病理20 份病志，1 月份符合率 85%；2 月份

14、符合管理制度：每月80%；3 月份 85%；4 月份 88%。14、临床随访制度：有制度，有。15、CR 片等自检查开始到出具时间30 分钟：分别于 08 年 5 月 9、12、13 日在取单服务台三次，每次5 份，最短时间 18 分钟，最长时间 23 分钟，符合要求。16、在规定时间内，患者或家属在服务窗口取单等候时间10 分钟：在取单服务台三次，符合要求。17、检查室配备抢救车情况：现场查看 CT、MRI 检查室备有抢救车及有关抢救药品，基本符合要求。但放射科提出如下问题：（1）放射科医师无处方权，抢救是否符合要求；（2）建议：医务部建立在医技科室检查中出现意外的抢救制度。与医务部沟通。1

15、8、CT、MRI 等大型设备检查自开具检查申请单到出具结果时间48 小时：神经内科出院病志 5 份、神经外科出院病志 5 份，其中有 2 份不符合要求：科室 住院号 项目医嘱时间检查时间发时间神内三 333934 MRI21/4 、17：2025/4、 16：3026/4、10：27放射科自检查开始到出具48 小时（五一节）或其它原因。出具病理科： 关宏伟、副接待1、对内容及内审工作意见与建议: 减 25 分（1）AO 网不想在科内网上，计划向主管院长申请解决；AO网发布内容没看到，29/5-08 质管办负责准备一套送病理科，以送去。（2）材料与标本管理：材料部分与玻片腊块，室地方小且潮湿（二

16、层）希望院里能够给予解决。（3）临床与病理符合率 90%太高，（要求60%统计是否准确。与病案室沟通。（4）对内容及内审工作没有提出意见。2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归档管理规范标识清楚，3、择期手术术前平均住院日3题：部分住院需做腔镜检查争取在门诊检查（做病理）否则可能影响择期手术术前平均住院日。4、2008 年度工作计划、培训计划及情况：有 2008 年工作计划、培训计划并在中5、召开组工作会议、工作会议并有：从 07年 12 月至 5 月 12 日召开组工作会议 3 次：9/12-07、3/1-08、3/4-08；召开工作会议 5 次：07 年 12 月 7 日、08

17、年 18/3、22/3、28/3、19/5 并有。6、政治学习本：建立了政治学习本，但无。7、医疗隐患登记本并有：有医疗隐患登记本。8、意见簿有无签字及处理意见（一周内）：建立了意见簿：因工作性质不直接接触患者，无留言。9、胸卡佩戴情况：胸卡佩戴齐全。10、环境卫生及有无随意张贴：环境卫生较好无随意张贴。分 下单减 5但部分修改文件没有进入受控。减 10 分 下单11、五万元以上设备做好、保养：使用登记表按季度上报设备部。建议：五万元以上设备、保养登记表应按要求每月上报。减 10 分 下单（2 月）12、有病理标本交接制度、核对制度、取材制度、切片制度、接有培训，常规病理切片 A 级和 B 级

18、片 80%，无 D 级收标本片：建立了病理标本交接制度、核对制度、取材制度、切片制度。对接受标本进行培训，从 2008 年 12 月以来先后培训三次：2008年 2 月 26 日，2008 年 3 月 18 日，参加人：全体病理医生：主讲人：关宏伟主，内容：病理标本肉眼检查和取材技术；2008 年 4 月 26 日，参加人：全体病理医生：主讲人：关宏伟，内容：辽南地区春季读片会。做到常规病理切片 A 级和 B 级片80%符合要求，无 D 级片。从病理切片这方面基本没有问题，从质控本中看有切片。13、病理单及时，活检4 个工作日，免疫组化7 个工作日，含解剖部位：部分活检标本和免疫组化标本：活检

19、4 个工作日，符合要求；免疫组化7 个工作日，含解剖部位符合要求。14、冰冻切片与石蜡切片符合率90% （淋巴瘤等除外）：有术中冰冻与石蜡切片符合率统计本，每月有登记符合率：1 月份 99.7%、2 月份 99.7%、3 月份 100%、4 月份 99.7%、5 月份 100%均符合要求。中药剂科：平、冷爱晶副接待未减分1、对内容及内审工作意见与建议:认为标准详细很有操作性符合实际，使科室管理更加规范做到事事有章可循，由于常态管理可随时迎接各级检查。科室对照规章制度对各组、个人进行检查，针对存在问题进行工作，同时进行，相关问题与计算机室、财务及时协调。内审工作很有必要对工作是个督促，防止松懈，

20、对临床科室进行检查指导，有利促进提高保证。2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归档管理规范标识清楚，2003 年、2006 年部分补充、修改文件全部处受控状态。情况：有 2008 年工作3、 2008 年度工作计划、培训计划及计划、培训计划并在中4、召开组工作会议、工作会议并有： 从28/12-07 至 25/4-08 召开 5 次组工作会议，会议内容包括医疗安全工作有。5、政治学习：科室组织政治学习有。6、医疗隐患登记本并有：有医疗隐患登记本并有。7、意见簿有无签字及处理意见（一周内）：意见簿院里规定门诊系统都设在服务台。8、胸卡佩戴情况：胸卡佩戴齐全。9、环境卫生较好无随意张贴。

21、10、每月对全院中药处方进行并有：每月一次 50张处方并有如：2008 年 3 月 11 日门诊中药处方 50 张全部两次 2008符合要求；每月对全院中成药效期并有：每月年 3 月 11 日、2008 年 3 月 26 日并有。如：3 月 11 日、 品名：逍遥丸、产地：制药、规格 200 丸、批号：061219、有效期：2011.11、数量：36 盒、人：韩、冷爱晶。11、门诊划价、取药 10 分钟：10 名患者均能在 10 分钟之内完成。（利用周二上午 10 点至 10 点 30 分时间现场）。12、门诊投药时告知用药方法：做到告之用药方法基本符合要求。中心：吴泰华接待1、对内容及内审工

22、作意见与建议:对内容及内审工作没提出问题，认为很有必要。2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归档管理规范标识清楚，包括 2005 年医院管理年补充、修改文件全部处受控状态。3、2008 年度工作计划、培训计划及情况：有 2008 年工作计划、培训计划并在中。4、召开组工作会议、会工作议并有：召开医疗会议含质控内容并有。5、政治学习本：每月组织学次，有。6、医疗隐患登记本并有：有医疗隐患登记本。7、胸卡佩戴情况：胸卡佩戴齐全。8、环境卫生较好无随意张贴。9、五万以上设备做好、保养：使用登记表按时上报设备部。10、检验标本验收规定：有标本验收制度并有，有冰箱温度表每天早晚一次。11、废弃

23、物与毒物处理，符合院感控制规范：建立中心实验室废弃物与毒物处理制度，医疗废弃物与毒物处理有登记，对医疗废物（损伤性废物）生活分开存放，有专人收取并有交接人签字。12、定期进行价与改进制度:定期进行价与改进，按照检验科的制度进行操作，中心流式细胞分析间质评统计结果由临床检验中心检测通过并发。减 5 分心检查中心接待1、对内容及内审工作意见与建议: 对内容及内审工作认为很有必要，未提出问题。科室反馈意见：(1)心CT 检查由于后处理需要很长时间所以 48 小时难完成（主要检查科室介入科、心内科等对手术室影响不大）（2）内容根据指示精神及院内、科内实际情况每年进行局部调整是必要的，形成动态管理模式，

24、通过内审给科室提出意见与建议有利于改进工作。2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归档管理规范标识清楚，包括补充、修改文件全部处受控状态。3、2008 年度工作计划、培训计划及情况：有 08 年工作计划、培训计划并在中。4、每月召开一次工作会议或质控会议并有：2007 年 12 月份以后，工作会议每月一次，质控工作每月一次并有。5、政治学习本：无下单 减 5 分6、医疗隐患登记本并有：有医疗差错、事故及安全隐患登记本，07 年 12 月-08 年 5 月每月都有，查找原因及时处理。7、患者知情同意书及委托书：科室对所有接受碘造影用药患者履行同意书签字手续。8、意见簿有无签字及处理意见（

25、一周内）：有本（意见簿）无内容。10、胸卡佩戴情况：胸卡佩戴齐全。11、环境卫生及有无随意张贴：环境卫生整洁。12、五万以上设备做好、保养：使用登记表按时上报设备部。13、建立与临床的复核率管理制度：建立与临床的种类如：冠状动脉 CT 成像、四肢复核率管理制度，对CT 成像、头颈部 CT 成像、主动脉 CT 成像、肺动脉 CT 成像、其他CT 成像临床的复核率统计。14、临床随访制度： 建立临床病例随访制度及随访本，有专人（医师）负责临床病例的随访登记，登记的主要内容：（1）临床进一步检查或治疗明确的病例；（2）CT不明确、有疑问或错误的病例；（3）典型病例；（4）少见病例：（5）不典型征像的

26、常见病例等，医师分类统计，定期汇总。15、在规定时间内，患者或家属在服务窗口取单等候时间10 分钟：符合要求。16、冠脉 CT 检查室备有抢救箱及有关抢救药品：有抢救箱和有关抢救药品，有专人负责、有登记、有清点，配备齐全，符合要求。17、冠脉 CT 等大型设备检查自开具检查申请单到出具结果时间48 小时：冠脉 CT 检查由于后处理需要时间长所以 48 小时难完成，基本上48 小时出具结果；门诊需 96 小时出具结果。（主要检查科室介入科、心内科等）营养部接待未减分1、对内容及内审工作意见与建议:认为内容及内审工作很好，内容比较全面，科内认真执行。2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归

27、档管理规范标识清楚，包括补充、修改文件全部处受控状态。3、2008 年度工作计划、培训计划及情况：制定了 2008 年工作计划：制定了职工培训计划 2008.3.26、5.7 培训两次，有。4、每月召开一次组工作会议或工作会议或质控会议并有：2007 年 12 月份以后，科室每月召开一次组工作会议并有。5、政治学习本：2007.12.26、2008.1.9 组织学习 2 次有。6、医疗隐患登记本并有：建立隐患登记本 2008.3.5、5.9 有检查发现隐患的。7、意见簿有无签字及处理意见（一周内）：查看一部意见簿3、4 月份有职工提意见，科能定期查看，均在两天内回复并有措施。8、胸卡佩戴情况：

28、胸卡佩戴齐全。9、环境卫生及有无随意张贴：环境卫生整洁。10、厨房及餐厅卫生管理制度：建立了厨房及餐厅卫生管理制度、（1）检查一、二部患者营养灶、职工营养灶，（含主食灶、副食灶）员工精神面貌好，都在各自岗位工作，环境清洁、整齐无随意摆放或堆积现象；设立了餐厅、前台、面案、匀浆间、灶、操作间等安全检查表、卫生检查表，有检查。（2）各餐柜生熟品分开，摆放整齐；（3）库存食品米、面摆放整齐，无异味、无蟑螂、无鼠粪类等异常现象。（5）餐厅整洁，80 余张餐桌中午最就餐达 1300 余人，能够10 分内钟卖到理想满足职工就餐需要，就餐也能保证就餐饭菜；（6）主副食品较多，受到就餐欢迎；11、厨房防火安全

29、管理制度，建立厨房防火安全管理制度。12、餐具用后做到一冲、二洗、三、四：餐具用后做到一冲、二洗、三、四：蒸汽法达到 40 分钟，筷子等硬朔餐具浸泡法达到 20 分钟以上，符合要求。建议与：（1）餐桌目前没有做到就餐离开后立即清洁，因为没有专门的餐厅清洁。（2）针对少数员工穿白大衣进餐厅及个别外来到餐厅就餐：检查第二天（21/5）营养部在餐厅贴出告等问题，营养部立即示：穿白大衣入内；外来就餐；部派人协助维持秩序；同时在餐厅后面留出空道方便通行。（3）一部洗碗间热水温度不够，经常是凉水，影响洗碗。西药剂科：、接待减 10 分1、对内容及内审工作意见与建议:认为内审工作对科室起到督促作用，同时对有

30、关问题起到沟通协调作用。科室建议：（1）为加强全院药品管理（包括品管理、放射药品等）建议：在管辖外的包括各、麻醉科、门诊部分医技科室、门诊等科室部分建立院药品管理办法，药剂科对相关科室、部门制定药品管理规定，科室（）细化小药柜管理制度。（2）药剂科建立放射药品管理制度，相关科室如：核医学科，放射线科、心检查室等科室建立放射药品管理规定。（3）药剂科每半年对全院各临床科室检查一次门诊处方，统计、分析汇总结果报质管办。（4）科室建议：院内靠西大门侧门拆出，方便药剂科进药？2、三级文件是否归档管理并受控： 科室三级文件归档管理规范标识清楚，包括补充、修改文件全部处受控状态。3、2008 年度工作计划

31、、培训计划及情况：有 2008 年工作计划，有 2008 年培训计划并有培训讲座：16/3-08、主讲人：、毒麻药品管理办法，13/5-08 主讲人：、退药相关规定，全院医护参加。4、每月召开一次组会议、工作会议或质控会议并有：2007 年 12 月份以后，每月召开一次组工作会议并有。5、政治学习本：有政治学习本，5 次。6、医疗隐患登记本并有：有医疗隐患登记本，有（药效期表）7、意见簿有无签字及处理意见（一周内）：有意见簿，无内容。8、胸卡佩戴情况：全部佩带胸卡。10、环境卫生及有无随意张贴：未发现有乱张贴现象。11、五万以上设备做好、保养：使用登记表按时上报设备部。12、召开药事管理会议：

32、2007 年 7 月召开一次会议，以后没有召开会议。减 10 分（每年召开两次）13、每月对全院处方进行并有：每月对全院处方进行抽查（处方点评）并有，如：2008 年 3 月 14门诊处方 100 张并对检查处方进行分析：（1）使用抗菌素 14%；注射剂 7%；（2）处方金额160.75 元,最高额1059.67 元;(3)通用名为100%;(4)存在：未写费别；字迹潦草；处方是用英文名写临床；药品计量、规格、用法书写不完整或看不清；3 张处方未做处方完结标记。建议药剂科每月对全院处方进行统计分析应到相关科室。14、抗菌素药物临床应用指导情况：据的要求每季度15 份病志对手术，非手术的抗菌素使用情况，2008 年第一季度正在进行中，每次将的