压疮与预防1课件

1、压疮和预防 保赫曼（中国） 顾问 徐国琴Wound Academy定义压疮的定义是：由压力、剪切力以及摩擦力或它们的联合作用 所导致的局部皮肤和皮下组织损害。压疮不仅发生于卧床病人，也发生于坐位病人褥疮 bedsores压疮、压力性溃疡Pressure ulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤压力相关研究： 形成压疮的压力与时间成反比 。 肌肉因其代谢活跃而最先受累。 深部肌肉的反应是比皮肤严重。 这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道， 但深部组织坏死大而广泛。图3 PU发生的机理压疮局部血流灌注不足。缺氧以及代谢产物聚集。毛细血管通透性增加,水肿形成。

2、水疱形成。缺血，细胞坏死。溃疡性坏死。压力摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。摩擦力接触导致表皮细胞丧失剪切力由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。 感觉障碍 运动障碍 意识障碍 血液循环不良 营养不良 皮肤外部环境改变（潮湿

3、，渣屑）危险因素（概括）危险因素 吸烟 心理应激因素 高龄 精神抑郁 疼痛 医疗护理因素 吸烟者足跟压疮是非吸烟者的 4 倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正比！NPUAP1998压疮分期期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）Classification分期EPUAP/NPUAP分级体系:Stage I:第I期：Stage I

4、I:第II期：Stage III: 第III期：Stage IV: 第IV期：Stage II: 表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSub cutisMuscles and boneskin分级第III期：临床特征：全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）虽然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜临床上，压迫性溃疡外观上表现为伴或不伴有潜行的开放性溃疡Stage III: 表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSub cutisMuscles and boneskin 分期第IV期：全层皮肤缺失，存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱与骨骼。常见潜行。S

5、tage IV: 表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSub cutisMuscles and boneskin2009年底, NPUAP与EPUAP联合发布压疮预防和治疗-快速参考指南Quick Reference Guideline,QRG压疮预防和治疗-临床实践指南Clinical Practice Guideline,CPG2010年1月修订这两套指南中推荐的护理措施和方法,全部以临床证据和专家建议(也有间接证据和其他指南支持)为基础,由903位个人和146个协会/组织(6大洲63个国家的注册理事)参与,历经4年完成,内容涉及了关于压疮的全部主题,为全球临床

6、护理人员提供了规范和系统的压疮管理方法与手段.Classification分期（NPUAP,2007年） 期压疮: Stage I 期压疮: Stage 期压疮: Stage 期压疮: Stage 可疑深部组织损伤期 不明确分期可疑深部组织损伤期伤口特点：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。不明确分期的创面治疗病因治疗在整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供，直到溃疡愈合。治疗局部溃疡的治疗充分清创 Key point of successful wound care! 伤口是

7、否成功的关键!清创方法外科清创机械性清创 酶学清创 化学性清创 自溶性清创同时使用一种或多种治疗控制感染: 必要时全身应用抗生素 处理原则： 早期发现 代谢和营养支持 局部处理： 局部抗菌敷料 脓肿切开引流 非密闭式敷料 治疗 应采用湿性敷料进行伤口清洗、 调节以及促进上皮爬行，必要时清创如果有必要，则应采用外科整形术 治疗治疗药物辅助治疗 改善一般状况 改善营养状态 控制疼痛 确定影响伤口愈合的局部和全身 因素，尽可能消除这些因素压疮发生率的认识 .是评价护理质量的主要指标之一。Chinas view is that pressure sores can be completely prev

8、ented, the proposed standard is no pressure sores, and except in special patient may not be allowed to turn over ,there should be no pressure sores. As for foreign pressure sore at hospital admission ,it was not allowed to expand.国内的观点认为压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为0，尚有说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带入院者不准扩大。 -林菊英 医院护

9、理管理学【M】.北京：人民卫生出版社，1989.122 压疮发生率的认识 国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。 如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h 就可能发生压疮； 当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 一般医院的发生率为 2.5%8.8%，甚至高达 11.6%。 脊髓损伤病人的发生率在 25%85%，且 8% 与死亡有关。 住院老年人的发生率为 10%25%。 国内尚无具体发生率的数据 预防风险评估 有许多的评估工具可以使用。 识别高风险个体的高危因素需要采取的预防措施。 风险评估应当作为临床判断的辅助，使护理措施连续性并能动态性修正 预防措施。

10、全面的风险评估用药情况皮肤评估移动性湿度和失禁营养和疼痛动态的风险评估预防风险评估评估各种分级量表均可以用于压疮的危害性评估： Norton分级量表 Braden分级量表 现代压疮风险评估及预防原则Braden评估表1分2分3分4分感觉完全受限明显受限轻度受限不受限潮湿经常潮湿（如出汗、失禁等）潮湿但不经常(换体位时要换床单)偶尔潮湿(每天需加换一次床单)极少潮湿(每天只需常规换床单)活动只能卧床坐在轮椅上只能走几步经常走路移动完全受限(无法自主改变体位)明显受限(能略微自主改变体位)轻度受限(无需帮助能轻微改变体位)不受限(无需帮助能经常改变体位)营养极差可能不充分充分良好摩擦力和剪切力有问

11、题需要中至大外力帮助移动;需借助床单完整抬起;经常从床或椅上滑下等潜在有问题需要轻微外力帮助移动;活动时皮肤在床单、椅子间滑动,偶尔滑下等无明显问题能独立活动，能在床、椅子上保持良好体位评估结果 总分17分 存在风险 总分1315分 存在中度风险 总分12分 存在高度风险压疮发生危险因素评估Norton评分$4亿发生率下降压疮5060Prophylaxis预防According to the German expert standard the nursing staff has to be able to achieve pressure relief for every patient.依

12、据德国专家标准，护理人员必须能够为每一位患者缓解压力。Prophylaxis- pressure relief预防减压Relief pressure减轻外部压力Objectives:目标：Protect the skin from external mechanical damage such as pressure, friction and shear forces and correct posture and supports for reducing friction and shear stress is very important. Find the causes of ski

13、n moisture, and remove them as much as possible. Otherwise interventions should be taken to prevent skin damage. 保护皮肤免受压力、摩擦力和剪切力等外部机械力量的损害。正确的体位和支撑物对于减小摩擦力和剪切力是非常重要的。发现引起皮肤潮湿的原因，应尽可能去除。否则应采取预防皮肤损害的干预措施。Prophylaxis预防 Possible actions include: 可以采用的措施包括： Mobilisation of the patient 患者的运动Walking and s

14、tanding exercise 行走与站立锻炼Prophylaxis-pressure management预防-压力的管理Lying on the side in 30 angle侧卧位成30角Prophylaxis-pressure management预防-压力的管理Prophylaxis-pressure management预防-压力的管理Water padAir pad Protective pad for heel使用足跟护垫Prophylaxis-pressure management预防-压力的管理 Movement in bed 床上运动Promotion of self

15、-movements 促进自己运动As far as possible to encourage patients to stimulate and encourage their activities, activity in patients with joints, limbs 尽可能鼓励刺激和鼓励患者自己活动， 活动患者的关节、肢体Prophylaxis预防Prophylaxis预防Possible actions include可以采用的措施包括： Positioning of the patient 患者体位摆放Position changes 改变体位Correct positi

16、on change ,no drag 正确的翻身技巧，勿用拖拉模式Possible actions include 可以采用的措施包括 Supporting material (pillows, mattresses, systems) 支持材料（枕头、床垫、其他装置） Prophylaxis预防Nutrition support提供适当营养 Evaluate patient nutrition status 计算患者营养状况 Regularly check the nutritional status of patients 定期检查病人的营养指标 Delicious meals, incr

17、ease appetite 可口的饭菜，增进食欲 Encourage high protein meals, high-calorie foods 鼓励患者进食高蛋白、高热量食物。 Aspects on positioning 关于定位方面Positioning intervals depend on individual needs of patient . They should be observed and documented. The term motivation for movement should be preferred to positioning 体位变换的间隔时间取

18、决于患者的个体需求。应当进行观察并加以记录。 体位变化是患者被动活动的首选Minor position changes can be initiated in addition to larger position changes. 较小的体位改变和较大的体位改变可以交替采用。Mattress can be brought into an inclined position. 床垫可以变换为斜位。Prophylaxis friction management预防摩擦力的管理Move together多人搬动患者Raise bed sheet moving method 提单式翻身法 Proph

19、ylaxis friction management预防摩擦力的管理Aspects on positioning 关于定位方面Lying on side of 30 侧卧位成30角First proposed by the Guttmann1955 ,and now it was used as an effective pressure ulcer prevention methods widely d. Pressure area is exposed to only 1 / 2 weight (basis: pressure = weight * sin30 ).由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的