老龄患者单髁关节置换术的多模式镇痛课件

1、老龄患者单髁关节置换术的多模式镇痛课件老龄患者单髁关节置换术的多模式镇痛课件1单髁关节置换术（Unicompartmental Knee Arthroplasty） 我国中老年膝关节骨性关节炎以内侧间室关节炎为多见。作为阶梯化膝关节骨性关节炎治疗的重要手段之一。用人工单髁膝关节替代病变的关节软骨、半月板而保留正常的关节韧带和其他周围组织。切口小、手术创伤小、效果可靠、并发症少、功能恢复快等优点。延缓再次进行关节翻修的时间，提高患者生活质量1单髁关节置换术（Unicompartmental Knee1髁关节置换术（Unicompartmental Knee Arthroplasty 术前术后3个

2、月1髁关节置换术（Unicompartmental Knee 病例回顾1病例回顾11病例回顾女性，90岁，身高158cm，体重60kg，BMI 24kg/m2主诉：右膝关节疼痛20余年，加重1年 VAS 5分既往病史：高血压史30年，糖尿病病史20年，口服药物控制可诊断，右侧膝关节骨性关节炎拟施手术：右侧膝关节单髁置换术1病例回顾女性，90岁，身高158cm，体重60kg，BMI1疑问单髁置换术-保膝微创的关节置换术，保留了髌股滑车关节，保留重要的韧带（伸膝装置）意味着术后疼痛轻？单髁置换术-最大限度的保留了部分正常的关节功能，可以尽早进行功能锻炼。麻醉医生如何选择最佳的围术期镇痛方案，予以辅

3、助？此高龄老年患者术后疼痛如何处理？硬膜外镇痛？静脉自控镇痛？其它：连续外周神经阻滞？1疑问单髁置换术-保膝微创的关节置换术，保留了髌股滑车关节1ERAS（Enhanced recovery after surgery）H. KEHLET ,British Journal of Anaesthesia ,1997控制术后状况降低并发症发生和促进康复术前咨询和培训 减少 应激缓解疼痛肠内营养运动锻炼生长因子Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS概念的文章控制术后病理生理和康复的多模式方法中，认为ERAS包括如下要素：1ERAS（Enhanced recovery after 单髁置换术

4、以假体代替内侧间室关节软骨，切除部分半月板。切口位于膝关节内侧及胫骨近端内侧面。手术导致疼痛的产生： 骨和软组织的损伤 假体的植入 术后早期功能锻炼所致 手术及疼痛特点围术期疼痛处理方案的想法因此，围术期的镇痛方案应该从多方面考虑。包括：局部软组织损伤慢性炎性疼痛 切口疼痛 手术创伤所致的痛觉过敏 术后早期锻炼时所需要的肌肉力量多模式镇痛单髁置换术以假体代替内侧间室关节软骨，切除部分半月板。手术及1疼痛管理（Pain relief）术前术前预防镇痛1疼痛管理（Pain relief）术前术前预防镇痛1预防镇痛（Preemptive analgesia）ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者

5、的疼痛Surgery 2011;149:830-40.李天佐等.成人术后疼痛处理专家共识.20141预防镇痛（Preemptive analgesia）ERA1我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期1我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月Decrease painDecrease hospital length of stayDecrease costDecrease morbidity mortalityDecrease the use of resourcesImprove long-term functional outcomesDe

6、crease in-hospital fallsDecrease surgical site infectionDecrease rate of blood transfusionDecrease the incidence of chronic painImprove patient satisfactionDecrease painDecrease in-hospi1NSAIDs：预防镇痛的理想选择1NSAIDs：预防镇痛的理想选择2疼痛管理（Pain relief）术前术中术前预防镇痛术中麻醉2疼痛管理（Pain relief）术前术中术前预防镇痛术中2术中麻醉2术中麻醉3疼痛管理（Pa

7、in relief）术前术中术前预防镇痛术后术中麻醉术后镇痛3疼痛管理（Pain relief）术前术中术前预防镇痛术后膝关节置换术后慢性疼痛 10%34%Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, et al. BMJ Open 2012;2:e000435. 膝关节置换术后慢性疼痛 10%34%Beswick AD,3疼痛控制不足危害严重致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 363疼痛控制不足危害严重致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢3疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素

8、 疼痛 头晕恶心呕吐技术因素后勤因素意识混乱镇静过度 肌无力在影响骨科术后早期出院的一系列因素中，疼痛是骨科手术延迟出院的第一因素！ Husted H, et al. J Acta Orthop, 2011,82(6):679-684.3疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素 疼痛 3尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：3尽早活动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutri1单髁关节置换：多模式镇痛局部软组织损伤炎性疼痛手术创伤所致的痛觉过敏

9、 切口疼痛术后早期锻炼时所需要的肌肉力量罗哌卡因100mg羟考酮10mg帕瑞昔布钠40mg肾上腺素100ug 关节腔周围浸润0.2%罗哌卡因连续阻滞收肌管围术期非甾体类抗炎药物口服1.徐建国，吴新民，罗爱伦，等 .成人术后疼痛处理专家共识J. 临床麻醉学杂志， 2010， 26(3):190-196.2.术后镇痛管理方案的专家共识，中华麻醉学杂志, 2017年, 第37卷增刊塞来昔布200mg,qd1单髁关节置换：多模式镇痛局部软组织损伤炎性疼痛罗哌卡因101关节腔周围注药 Intra-articular injection主刀医师台上注射（后方关节囊、前方关节囊，髌下脂肪垫，股骨滑膜等）罗哌

10、卡因100mg羟考酮10mg帕瑞昔布钠40mg肾上腺素100ugWarrender W J J. Am J Sports Med, 2016, 45(7):1676.1关节腔周围注药 Intra-articular inje1连续收肌管阻滞Continious Adductor Canal Block理论上收肌管内主要为感觉神经-隐神经。支配切口周围感觉神经对股四头肌肌力几乎无影响单髁置换术后早期锻炼至关重要，ACB下早期进行功能锻炼，预防关节挛缩及深静脉血栓Gao F, et al. J. Clinical Journal of Pain, 2016, 33(4):356.缝匠肌股动脉1连续

11、收肌管阻滞Continious Adductor Ca1麻醉过程有创动脉压APCO监测0.5%布比卡因1.4ml罗哌卡因100mg羟考酮10mg帕瑞昔布钠40mg肾上腺素100ug0.2%罗哌卡因连续阻滞收肌管1麻醉过程有创动脉压APCO监测0.5%布比卡因1.4ml罗羟考酮 Oxycodone2羟考酮 Oxycodone22羟考酮独特双受体激动、强效、全面镇痛吉嘉炜, 徐铭军. 羟考酮的临床研究进展J. 北京医学, 2017, 39(6):625-627.徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用J.临床麻醉学杂志,2014,30(05):511-513.羟考酮唯一的、双受体激动剂，对内脏痛更有效

12、无封顶效应强效镇痛无器官毒性无呼吸抑制作用无躯体依赖作用无胃肠道蠕动抑制作用较少引起躁动减轻内脏痛作用受体激动效应受体激动效应羟考酮2羟考酮独特双受体激动、强效、全面镇痛吉嘉炜, 徐铭军. 羟2羟考酮起效迅速，减少镇痛空白期1.徐建国. 临床麻醉学杂志. 2014;30(5):511-513.2.Koch S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jul;52(6):845-50.3.黄宇光, 等. 疼痛治疗学. 2008:504.耿立成. 医学综述. 2012;18(23):4029-4031.5.Tveita T, et al. Acta Anaest

13、hesio Scand. 2008;52(7):920-925.6.李萌萌. 海南医学, 2017, 28(13):2101-2104. 持续时间(小时)40.50.54-52-453-65-63020达峰时间(分钟)起效时间(分钟)2-31-32-3552-3分钟快速起效5分钟快速达峰 4小时持续镇痛2羟考酮起效迅速，减少镇痛空白期1.徐建国. 临床麻醉学杂志2羟考酮适用于老年人2016年，英国 ，Drug Design Development and Therapy IF:2.82羟考酮在老年慢性疼痛的治疗上能达到满意的效果2012年，英国 ， Expert opinion on phar

14、macotherapy IF:3.89羟考酮在可口服静脉局部麻醉的方式应用于老年术后疼痛的治疗2羟考酮适用于老年人2016年，英国 ，Drug Desig术后转归3术后转归33术后转归术后3个月，扔掉助行器，独自行走术后一天3术后转归术后3个月，扔掉助行器，独自行走术后一天3小结：精准镇痛-多模式镇痛Decrease painDecrease hospital length of stayDecrease costDecrease morbidity mortalityDecrease the use of resourcesImprove long-term functional outcomesDecrease in-hospital fallsDecrease surgica