肿瘤科院内感染制度

1、 （九）外科手消毒注意事项（1）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（4）术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。（5）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。五、手卫生与手套应用（一）手套使用指征1、处理被血液、体液严重污染的物品时；应戴清洁手套。2、处理传染病人与可疑传染病人污物；应戴清洁手套。3、护理以接触传播为主的不同种传染病人、有明确耐药菌产生的病人时，戴

2、无菌手套。4、护理免疫力低下的病人时，戴无菌手套。5、在进行手术操作、进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。（二）手套使用注意事项1、脱手套或更换手套时应洗手；一次性无菌手套不得重复使用。2、手套只能作为洗手的附属品而不能代替洗手。3、当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手。4、严禁戴着手套触摸污染物品后再接触清洁物品，其间不换手套，不洗手，不进行手消毒。六、手卫生监测（一）监测要求每月对重点部门工作的医务人员手进行手消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，必须及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。监测的重点部门包括手术室、产房、新生儿沐浴室室、母

3、婴室、等部门。（二）监测方法被检人手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2）。并随涂擦同时转动棉拭子，然后，用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位（或用酒精灯火焰烧烤），将棉拭子一端投入10ml相应中和剂的无菌洗脱液试管中，送检。（三）手消毒效果应达到如下要求1、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2。2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。3、各区域工作的医务人员手，均不得检出致病微生物九、肿瘤科消毒隔离管理细则1、肿瘤科医护人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳环、手镯、

4、不留长指甲，工作场所不得进食和堆放食物。2、接触病人前后要以洗手液流动水洗手，手部无明显污染时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手，使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手。接触特殊感染和隔离病人前必须洗手戴手套、穿隔离衣、严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品，并及时更换；退出隔离区域应使用手消毒剂。3、无菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程。4、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手（或消毒）。5、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜，科室人员定期检查无菌物品是否过期，无菌物品与非无菌物品应严格分开，并有明显标志。6、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥

5、使用每4小时更换一次。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开需注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间，超过24小时不得使用，最好采用小包装。8、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂。9、体温表使用后用1000mg的含氯消毒剂浸泡30分钟二道法，冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用，每天更换消毒液，监测

6、其有效浓度，消毒容器必须保持清洁。下发病人个人腋下使用的，每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒。使用电子体温表的，按产品说明要求进行消毒处理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。10、倡导标准预防：严格执行手卫生规范，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩以及安全注射；标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。11、发现有烈性传染病应立即隔离就诊、报卡，并按传染病管理相关制度执行，一切手续由家属或工作人员办理，用物必须严格消毒处理。12、病房、诊室、治疗室等应定时通风换气（2-3次/日），重点科室可执行动态空气消毒

7、；地面、床单位保持清洁，遇污染时随时消毒。13、病房、诊室、治疗室抹布、拖把等洁具应分室专用，标记明确，悬挂晾干，定期消毒。14、对出院、转科、死亡的传染病患者，必须及时做好终末消毒处理（病人的物品、空气、地面、物表、床单位等的消毒清洁）。15、各科室按需（每月、每季、随时）进行医疗器械、使用中消毒液、空气、物表、医务人员手、污水等进行监测，各科室监控员自查，院感科抽查。监测不合格，及时分析原因、整改至合格。16、建立各种登记制度：（1）消毒液更换、浓度监测登记（2）紫外线消毒、强度监测登记（科室使用等离子体空气消毒的则进行消毒时间登记）（3）终末消毒登记（4）血压计、听诊器等清洁消毒登记。1

8、7、一次性使用医疗用品严格按一次性医疗用品管理制度执行：入口：索取证件及验收管理；出口：一次性医疗用品使用后由指定单位回收无害化处理，各类登记资料归档保存3-5年。18、医疗废物按医疗废物管理制度执行：严格分类收集（按分类图谱要求执行），无害化处理。被体液、血液污染的一切物品必须放入黄色污物袋，废弃的锐利器械放入耐刺容器中。19、病人的排泄物、分泌物需经污水处理系统对症处理净化后排去，监测污水余氯量每天二次（专职人员执行），监测粪大肠菌群数每月一次，监测致病菌每半年一次（委托区疾控中心监测）。20、保证医院通风设备畅通，新风机滤网要定期清洗消毒。十、医务人员职业暴露防护管理制度为维护医务人员的

9、职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染传染性疾病，特制定本管理制度。（一）医务人员血（体）液职业性暴露是指医务人员在从事诊疗、实验、护理工作中意外被可能具有传染性的物质污染了皮肤、眼睛、粘膜或者被含有可能具有传染性的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被传染性疾病感染的情况。（二）医院内所有区域医务人员的防护措施应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括：1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2、既防止经血传播性疾病的传

10、播，又要防止非血源性传播疾病的传播。强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。（三）任何医护人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、粘膜接触等），应迅速报告预防保健科。预防保健科及院感科应迅速了解患者的情况、发生职业暴露的经过，指导医护人员填好血（体）液职业暴露个案登记表。对发生职业暴露风险较大的情况，在诊治前对患者进行相关检测。（四）输血科发现HIV初筛阳性患者，应立即通知临床科室，与省疾病控制中心联系进行确诊检测，并负责及时得到确诊报告。（五）标准预防的具体措施包括：1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液或诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套

11、后应立即洗手，必要时进行手消毒。2、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手和或手消毒。4、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6、处理所有的锐器时应当特别注意，以防刺

12、伤，使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒；禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器；手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。7、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到医疗垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。8、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。（六）定期组织职业锐器伤的培训教育。（七）定期进行体格检查，有条件的可接种乙肝疫苗。（八）医务人员发生职业暴露后，应立即实施局部处理措施：1、保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱去手套，用肥皂液和流动水清冼污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2、如有伤口，应当在伤

13、口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。3、溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。十一、锐器伤职业暴露后各种血源性传染病的预防处理措施：1、乙肝（1）立即检测HbsAg、抗-Hbs、ALT等，并在3和6个月内复查2）如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HbsN10mIU/ml者，可不进行特殊处理。（3）如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-Hbs10mIU/ml或抗-Hbs水平不详，应立即注射乙肝高

14、价免疫球蛋白200-400IU（间隔时间不宜超过24小时），并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20%）,于1和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗（各20%）2、HIV（1）有艾滋病职业暴露情况时，由防保科立即向区疾控中心报告，节假日由总值班报告。（2）医务人员暴露于HIV阳性病人后的局部处理措施同乙肝职业暴露方法；预防治疗措施由疾控专家指导执行。3、性病（梅毒）（1）医务人员暴露于梅毒抗体阳性病人后的局部处理措施同乙肝职业暴露方法。（2）暴露于梅毒抗体阳性者应立即注射长效青霉素，每周一次，连续三次。暴露后当天检查RPR、1月后查TPHA、RPR。（十）医务人员发生锐器伤职业暴露时，应及时报告

15、院感科/防保科；遵照锐器伤处理流程，及时填报医务人员职业锐器伤登记表。（十一）如患者为乙肝、丙肝、用丫阳性或发生职业暴露的医护人员无乙肝、丙肝、出丫检测结果，预防保健科应立即给发生职业暴露的医护人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单；如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，患者的主管医生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。（十二）如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。预防保健科应立即向萧山区疾控中心报告，由疾病预防控制中心进行调查与治疗指导。（十三）院感科定期分析汇总锐器伤职业暴露情况，并及时提出改进措施。（十四）医务人员职业暴露后局部处理流程图Ca）奉节县人艮医院FENGJIECOUNTYPEtJP

16、LESHOSPITAL医务人员锐器损伤职业暴露后处理操作流程图发生锐器伤伤口局部处理报告部门负责人针刺伤员工抽血填写医务人员职业锐器伤登记表粘月+职业暴露部位不报告防保科、院感科完整皮肤污染镇静，迅速敏捷地脱手套先用皂液,用清水、自报告部门负责人针刺伤员工抽血填写医务人员职业锐器伤登记表粘月+职业暴露部位不报告防保科、院感科完整皮肤污染镇静，迅速敏捷地脱手套先用皂液,用清水、自肥皂和清水冲洗用皂液和流动水清冼污染用皂液和流动水清冼污染的再用生理盐来水或生理锐器无询乙口肝HIV轻轻挤压，水反复冲器污染或可能污长时间乙肝、HIV乙肝、HIV病毒彻底冲洗一般性消毒密切观察随访密切观察随访口75%口7

17、5%酒精或暴露源HIV阳性碘伏消毒0.5%碘伏冲洗或涂抹1露源hBsAM暴露源梅毒抗体阳性A、A、立即检测bsAg,抗-Hb&ALT等，在3和6个月内防保科报告疾控中心，由疾控专家负责后续治疗及复查。B、如已接种过乙肝疫苗，且已知抗21044/1!者，可不进行特殊处理。C、如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫.防保科报告疾控中心，由疾控专家负责后续治疗及复查。B、如已接种过乙肝疫苗，且已知抗21044/1!者，可不进行特殊处理。C、如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫.抗-Hbs10mIU/m或抗-Hbs水平不详应立即注射肝高价免疫球蛋白00-400IU并同时在不同部位接种一针乙肝疫120ug

18、）,于1和6个月后分别接种第1_和篥针乙肝疫苗（各0ug）。立即注射长效青霉素，每调一次，连续三次暴露后当天检查PR、1月后查TPHARPR第3月、6月随访和咨询1月随访和咨询院感科定期分析汇总并提出改进措施.十二、抗感染药物合理应用的原则：一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证；三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。十三、抗感染药物合理应用的建议：一、已明

19、确的病毒感染一般不使用价菌药物。二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不有使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。三、正确掌握围手术期项防应用抗感染药物的适应症和疗程。四、应用机感染药物前及时正确留取临床标本。五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。十四、治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染制度：1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用

20、一灭菌。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。棉球、纱布等，使用时间最长不得超过24小时，使用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换约室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。8、坚持每日清洁

21、、消毒制度，地面湿式清扫。十五、地面的清洁与消毒管理制度1、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见医院消毒技术规范2、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。十六、消毒隔离管理细则1、医务人员上班时应着装整洁，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳环、手镯、不留长指甲，工作场所不得进食和堆放食物。2、接触病人前后要以洗手液流动水洗手，手部无明显污染时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手，使用一次性纸巾或消毒毛巾擦手。接触特殊感染和隔离病人前必须洗手戴手套、穿隔离衣、严禁将污染手套、隔离衣接触其他物品，并及时更换；退出隔离区域应使用手消毒剂。3、无

22、菌操作前注意周围环境应该清洁无尘、洗手、戴口罩、要严格遵守无菌操作规程。4、抽血、注射做到一人一针一筒一带一洗手（或消毒）。5、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品保存专柜，科室人员定期检查无菌物品是否过期，无菌物品与非无菌物品应严格分开，并有明显标志。6、无菌容器、敷料钳、持物钳单包装使用一用一换一灭菌、干燥使用每4小时更换一次。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开需注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。7、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒需注明开启时间，超过24小时不得使用，最好采用小包装。8、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车、病历推车应配有快速手消毒剂。9、体温表使用后用1000mg的含氯消毒剂浸泡30分钟二道法，冷开水冲净后用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用，每天更换消毒液，监测其有效浓度，消毒容器必须保持清洁。下发病人个人腋下使用的，每次用后即时用75%酒精棉球擦拭消毒。使用电子体温表的，按产品说明要求进行消毒处理。特殊感染病人用后，先消毒，后清洗，再消毒。10、倡导标准预防：严格执行手卫生规范，根