传染第八版配套课件 06螺旋体-01-钩端螺旋体病

1、钩端螺旋体病Leptospirosis昆明医科大学 韦 嘉钩端螺旋体病（1eptospirosis）简称钩体病。 由致病性钩端螺旋体（Leptospira，简称钩体）所引起的急性动物源性传染病。 鼠类和猪是主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的疫水而感染。一、概述临床特征早期为钩端螺旋体败血症，中期为各脏器损害和功能障碍，后期为各种变态性反应后发症。 重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血，危及生命。一、概述二、病原学 钩体呈细长丝状，革兰染色阴性，有12 18个螺旋，长约620m宽约0.1m，菌体的一端或两端弯曲成钩状。电镜观察到钩体结构包括圆柱形菌体、轴丝（又称鞭毛）和外膜3

2、部分。外膜具有抗原性和免疫原性，其相应抗体为保护性抗体。需氧。抵抗力弱，在干燥环境下数分钟死亡，对常用的各种消毒剂均无抵抗力。在pH7.07.5的潮湿土壤和水中，可存活13个月。 钩体的抗原结构复杂，全世界已发现24个血清群，200多个血清型，新菌型仍在不断发现中。我国已知有19群，74型。波摩那群分布最广，是洪水型和雨水型的主要菌群。黄疸出血群毒力最强，是稻田型的主要菌群。三、流行病学传染源钩体的动物宿主相当广泛，在我国证实有80多种动物，鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源。鼠类以黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠和黄毛鼠为最重要，是我国南方稻田型钩体病的主要传染源。三、流行病学传播途径直接接触病原体是

3、主要的途径，带钩体动物排尿污染周围环境，人与环境中污染的水接触是本病的主要感染方式。皮肤，尤其是破损的皮肤和黏膜是钩体最主要入侵途径。 人群易感性人对钩体普遍易感，感染后可获较强同型免疫力。 流行特征 地区分布广泛，遍及世界各地，热带、亚热带地区流行较为严重。我国除新疆、甘肃、宁夏、青海外，其他地区均有本病散发或流行，以西南和南方各省多见。主要流行于夏秋季，610月发病最多。但全年均可发生。青壮年为主，男性高于女性。疫区儿童亦易感染。多发生于 农民、渔民、屠宰工人、野外工作者和矿工等。三、流行病学钩体病主要流行类型及其特点稻田型雨水型洪水型主要传染源鼠类猪与犬猪主要菌群 黄疸出血群波摩那群波摩

4、那群传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没感染地区稻田、水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况较集中分散较集中国内地区南方水稻耕作区北方和南方北方和南方临床类型流感伤寒型黄疸出血型肺出血型流感伤寒型流感伤寒型少数脑膜脑炎型四、发病机制与病理解剖钩体经破损或正常皮肤与黏膜侵入人体后，经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素，约37天内形成钩体败血症(leptospiremia)。起病约314天，钩体进入内脏器官，使其受到不同程度损害，造成中期多个器官损伤。多数病人为单纯败血症，内脏器官损害轻，少数病人有较重的内脏损害，出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑膜脑炎等。钩体病病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。 钩体病的病变基

5、础是全身毛细血管感染中毒性损伤。病理解剖的特点是机体器官功能障碍的严重程度但组织形态变化轻微。 四、发病机制与病理解剖五、临床表现潜伏期714天，长至28天，短至2天。典型的临床经过可分为3期：早期、中期和后期。 早期（钩体败血症期）在起病后3天内，为早期钩体败血症阶段，主要为全身感染中毒表现。 中期（器官损伤期）起病后310天，为症状明显阶段，其表现因临床类型而异。 流感伤寒型 肺出血型 黄疸出血型 此型又称外耳病（Weils disease） 肾衰竭型 脑膜脑炎型 五、临床表现后期（恢复期或后发症期）少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征，称钩体后发症。 后发热眼后发症 反应性脑膜炎

6、闭塞胜脑动脉炎五、临床表现六、实验室检查 一般检查血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。约2/3的病人有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。 血清学检查 显微凝集试验（microscopic agglutination test，MAT）检测血清中存在特异性抗体，一般在病后l周出现阳性，1520天达高峰。 酶联免疫吸附试验（ELISA） 近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。 病原学检查 血培养 发病l周内抽血接种于柯氏培养基。 分子生物学检查 应用聚合酶链反应（PCR）可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液（发病710天）或

7、尿液（发病23周）中的钩体DNA。六、实验室检查 七、诊断流行病学资料流行地区、流行季节，易感者在最28天内有接触疫水或接触病畜史。 临床表现急起发热，全身酸痛，腓肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疸、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。 实验室检查特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断。 八、鉴别诊断流感伤寒型需与上呼吸道感染感、流感、伤寒、败血症等鉴别；肺出血型应与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别；黄疸出血型与急性黄疸型病毒性肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血相鉴别；脑膜脑炎型需与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别。 九、治疗一般治疗早期

8、卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热酌予物理降温，并加强病情观察与护理。病原治疗杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施，应早期应用有效的抗生素。敏感抗菌药物包括青霉素、庆大霉素、四环素、第三代头孢菌素和喹诺酮类等。药物选择及要点青霉素为治疗钩体病首选药物。 常用剂量为40万U，每68小时肌内注射1次，疗程7天，或至退热后3天。 青霉素首剂后患者易发生赫氏反应，可采用小剂量肌内注射开始，首剂5万U，4小时后10万U，渐过渡到每次40万U。或者在应用青霉素的同时静脉滴注氢化可的松200mg。 九、治疗庆大霉素 对青霉素过敏者可改用庆大霉素，8万U，每8小时肌内注射1次，疗程同青霉

9、素。四环素 0.5g，每6小时口服1次，疗程57天。 九、治疗赫氏反应及临床处理赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素后半小时至4小时发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，表现为患者突然出现寒战、高热，头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，部分病人出现体温骤降、四肢厥冷。一般持续30分钟至1小时。因可诱发肺弥漫性出血，须高度重视。赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。九、治疗赫氏反应及临床处理赫氏反应发生时尽快使用镇静剂，以及静脉滴注或静脉注射氢化可的松。九、治疗对症治疗 较重钩体病病人均宜常规给予镇静剂，如地西泮、苯巴比妥、异丙嗪或氯丙嗪，必要时24小时可重复1次。九、治疗对症治疗 肺出血型 及早加强镇静剂使用，给予氢化可的松缓慢静脉注射，对严重者，每日用量可达10002000mg。根据心率、心音情况，可给予强心药毛花苷C。应注意慎用升压药和提高血容量的高渗溶液，补液不宜过快过多，以免加重出血。九、治疗对症治疗 黄疸出血型 加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾功能衰竭，可参照急性肾功能衰竭治疗。九、治疗后发症治疗 后发热、反应性脑膜炎 一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。葡萄膜炎 可采用1阿托品或10新福林滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。闭塞性脑动脉炎 大剂量青霉