儿科高级生命支持相关知识在临床应用

1、儿科生命支持相关知识在临床的应用目 录基本生命支持1呼吸衰竭的临床识别2休克的识别3心肺功能衰竭4休克的治疗5 基本生命支持第一章心肺复苏 胸外按压与人 工呼吸比例CAB过去是ABC 现在是CAB(CPR).如果患者无反应，无呼吸（或仅有喘息)，开始CPR。心肺复苏时胸外按压与人工呼吸比例：单人时：成人、婴幼儿均是30:2,。双人时：成人30:2，儿童15:2.。（新生儿3:1） 呼吸衰竭的临床识别第二章诊断急性呼吸衰竭主要根据临床表现和PH值进行评估。 呼吸衰竭的临床特点是没有足够的通气和氧和。发生呼吸衰竭前有一个代偿期，病人通过增加呼吸频率（气促）、或呼吸深度（呼吸深快）来维持足够的气体交

2、换，即出现呼吸作功增加（呼吸窘迫）以呼吸困难、呻吟、气促、鼻翼扇动、三凹征、心动过速为特点。之后呼吸无力、慢而不规则，是呼吸的临终表现。 如果给呼吸窘迫的患儿吸氧等初始治疗，病情不能改善或进一步恶化，则呼吸衰竭可能已经存在。需要更进一步的治疗。休克的识别第三章 休克的病因分类a）低血容量性休克 b）心源性休克c）容量分布异常性休克d）梗阻性休克休克的分型a）代偿性休克b）失代偿性休克休克的判断通过对全身灌注评估进行。在影响心输出量或受心输出量影响的因素中，只有心率和血压容易测得。心搏量和体循环阻力必须通过检查脉搏质量和评估组织灌注情况来间接判断。a）心率b）血压c）体循环（脉搏评估、皮肤、脑、

3、肾）休克是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征。休克的病因分类由于血循环中出现阻塞而致血容量下降造成。低血容量性休克是全世界儿童休克的主要类型，通常由脱水或出血引起。 容量分布异常休克心源性休克梗阻性休克特点是血容量分布不恰当。如过敏性、神经源性、脓毒性休克全身血管扩张。烧伤血管外液体转移。特征是心肌功能不全，限制了心输出量休克的分型代偿性休克失代偿休克AB虽然病人可以有组织和器官灌注不良体征（如乳酸血症，少尿，意识水平改变，但血压是正常的。血压下降休克的判断体循环灌注1、脉搏的评估2、皮肤3、脑4、肾脏 血压正常不代表无休克，可能是代偿性休克。 心率在对低氧血症的

4、反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。 通过对全身灌注评估进行。在影响心输出量或受心输出量影响的因素中，只有心率和血压容易测得。心搏量和体循环阻力必须通过检查脉搏质量和评估组织灌注情况来间接判断。体循环灌注当心输出量降低时，（休克患儿大多半低心输出量，脓毒性、过敏性休克可以是高输出量，但因输出容量分布不匀，有些组织血管床灌注仍不够）皮肤从外周开始变凉（指趾端），然后向近心端扩展。毛细血管再充盈时间延长（大于2秒）（发热或环境寒冷均可致毛细血管再充盈时间延长）。皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周皮肤青紫表明皮肤灌注差。但有时候新生儿和多血症患儿肢端发绀可以是正常

5、现象。尿量：正常小儿平均尿量1-2ml/小时.Kg。灌注不足时尿量减少。 当心输出量降低时，脉压变窄，脉搏变纤细，最终不能感觉到。相反，早期脓毒性休克可呈高心排状态，脉压增宽，洪脉。中央脉搏搏动消失消失是临终体征，应当作心跳停止处理。脑灌注降低时可表现为意识障碍、肌张力消失、惊厥、瞳孔散大。2个月以上正常婴儿应能注视父母的脸部，如果不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全表现，对痛刺激无反应也是脑灌注不足体征。小儿意识从正常到减退可分为A(清醒）V（对声音有反应）P（对疼痛有反应）U（无反应）脉搏评估皮肤肾脏体循环灌注脑心功能衰竭第四章心肺功能衰竭有呼吸衰竭和休克的表现。心肺功能

6、衰竭休克的治疗第五章1、观察、评估、决定处理措施第二阶段鼻翼扇动、三凹征、深、浅等呼吸、频率、力度。第三阶段循环1）心率 2）脉搏 3）灌注 4）毛细血管充盈时间。5）皮肤温度（用手背从远端向近端试）6）尿量 7）血压。文本第四阶段神智灌注好的时候，血压是可靠的，灌注不好时，血压是不可靠的，也就是说灌注不好的时候，血压正常并不可靠，可能是代偿。气道一般情况、气道是否通畅。第一阶段休克的体征： 皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷，外周脉搏搏动减弱，毛细血管再充盈时间延长（在正常环境温度下），意识改变、尿少，即使血压正常，也有可能存在休克。在休克患儿初使复苏期间，容量的补充往往是不足够的，因此必须持续容量输

7、入直至休克体征消失。不同年龄低血压值（收缩压 百分位）2、液体复苏目的液体的选择1）恢复低血容量休克患儿的有效循环容量。2）恢复失血性休克病人的携氧能力。3）纠正代谢紊乱。扩容液-所有类型的休克在最初治疗时均需考虑容量输入。液体选择首选晶体液如乳酸林格液、生理盐水复苏液体能有效低扩充血容量和纠正纳的缺失，但只能暂时扩充血管内（循环）容量，因为只有1/4的等渗晶体溶液能维持在循环血管内数分钟以上，因此必须输注大量的晶体溶液（可能4-5倍的缺失量）才能恢复血容量。在健康儿快速输入这些溶液能耐受，但在危重患儿如伴有基础心脏或肺部疾病者则可能引起肺水肿。胶体溶液如全血、5%白蛋白、新鲜冰冻血浆和合成的

8、胶体溶液（如右旋糖酐40和右旋糖酐60）。胶体溶液在血管内维持的时间比晶体长，然而可引起过敏反应和其他并发症如低体温、低钙血症并影响心肌功能、存在血液感染风险等。输注血液制品指征：补充失血或纠正凝血功能异常。3、液体复苏方法疑困难01液体复苏治疗是指20ml/Kg等渗晶体溶液，在获得静脉或骨髓腔内通路后，立即以尽快的速度输注。在代偿性休克早期即予快速有效的治疗，可防止低血压（失代偿）休克的发生和降低死亡率。02生理盐水20ml/Kg，在15分钟内推注（2015年前），或5-10分钟内推注（2015年后）。03在一次剂量的推注后，立即对患儿再评估，如果休克体征持续存在，第二次再推注20ml/Kg

9、，在对患儿反复评估后决定是否需要多次的液体复苏治疗。一般低血容量患儿在复苏的初始1小时内需要40-60ml/Kg，在脓毒症休克时起初1小时内常常需要60-80ml/Kg药物的应用第六章药物的应用ADCB01纳洛酮起效快（2分钟），作用平均持续45分钟。从出生到5岁或体重20Kg以内的婴儿或儿童，纳洛酮目前推荐剂量为0.1mg/Kg，5岁以上或体重20Kg以上的儿童剂量为2.0mg。02碳酸氢钠在复苏中发现酸中毒时，较理想的纠正方法是有效通气和恢复体循环灌注。心跳停止病人，如果气道得到保护并适当通气、胸部按压、肾上腺素使用后仍不能恢复心跳，可用碳酸氢钠1mEq/kg（5%SB10ml =0.61

10、mEq/ml）静脉内或骨髓腔内给药，但过度输注可致代谢性碱中毒，从而加重低氧、致低钾、低钙、室颤，血纳增加等副作用。04阿托品用于有症状的心动过缓。在年幼儿，心输出量主要依赖心率，当有症状心动过缓（心率 60次/分）时，即使血压正常也必须给予治疗。由于小儿心动过缓通常是由缺氧引起，对这样的心动过缓患儿初始治疗必须是通气和供氧而不是给予阿托品。在心肺复苏中一般不用。03葡萄糖液1）.含糖液适应症：低血糖（不包括新生儿）。不提倡在没有对血糖作评估就常规输注葡萄糖。成年动物试验显示葡萄糖输注对成熟的大脑是有害的，尤其是在心脏停博和复苏期间立即输注葡萄糖。严重脑外伤、溺水和休克患儿的临床研究证实了高血糖与神经系统预后差的关系。因为葡萄糖是新生儿心肌的主要代谢基质，所有低血糖可抑制新生儿的心肌功能。2）葡萄糖剂量：0.5 -1g/Kg，由静脉或骨髓腔输注，相当于：25%葡