口腔临床医学综合全修复学2016讲义

1、牙体缺损牙体缺损牙体缺损的病因龋病牙外伤磨损楔状缺损酸蚀症 发育畸形牙体缺损的影响对牙体和牙髓组织的影响对牙周组织的影响对咬合的影响其他不良影响牙体缺损治疗设计和方法选择修复治疗的原则正确地恢复形态与功能轴面形态：一定的凸度，邻面接触点接近切缘和颊面邻接关系：邻接点邻接面外展隙和邻间隙咬合关系：具有稳定而协调的咬合关系；非正中关系亦协调；咬合力的方向应接近牙的长轴方向，与牙周支持能力相协调；咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应。美学要求修复治疗的原则牙体预备过程中注意保护软硬组织健康去除病变组织防止损伤邻牙保护软组织保护牙髓：防止温度过高；避免化学性损害；防止细菌牙体预备过程中注意保护软硬组织

2、健康适当磨除牙体组织能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复。各轴面的聚合度不宜过大。牙体（牙合）面组织应按牙体解剖外形均匀磨除。对严重错位的牙，必要时先进行正畸治疗。应了解不同修复体边缘形态对保存牙体组织的影响。避免将修复体边缘向根方作不必要的延伸。牙体预备过程中注意保护软硬组织健康预防和减少继发龋牙体预备尽量一次完成暂时冠保护修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求修复体龈边缘位置修复体龈边缘位置、密合度与组织健康的关系修复体龈边缘外形的选择：是否容易预备；边缘形态是否能清晰地反映在印模和代型上，并能准确地做出相应的蜡型；边缘应有一定的厚度，以保证取出蜡型时不修复体龈边缘可设计龈下边缘龋

3、坏、楔状缺损达到龈下。邻接区到达龈嵴处。修复体需要增加固位力。要求不显露修复体金属边缘。牙根部过敏不能用其他保守方法消除。抗修复体应合乎力形与固位形的要求抗力形变形。使患牙能抵抗咬合压力，不致被破坏或折断，去除无基釉柱和薄壁弱尖，避免形成锐角和薄边缘；制成适当的抗力形以预防牙折。修复体不因受咬合压力而折断、破裂，选择合适的优质材料。固位形固位原理约束力固位形：一定的几何形状辅助固位形：沟、洞、钉洞等摩擦力修复体与牙的接触面要密合，越密合越好尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大各轴面应近于平行，以 25为宜点角、线角要清楚以增大摩擦力设计各种固位形状，以增大摩擦力，加强抵抗侧向外力粘结

4、力粘结力与粘结面积成正比粘结力与粘固剂的厚度成反比粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘结力修复体或牙的粘结面上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘结力牙体缺损修复适应症有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏，残留牙体组织抗力形差，充填材料容易脱落或无法做充填治疗者。需要用修复体加高或恢复咬合者。患牙牙冠短，或存在薄壁弱尖，且患者力过大或有磨牙症者。纵形、斜形、横形牙折。牙冠缺损的基牙。 牙体缺损的修复方法嵌体部分冠全冠 桩核冠修复材料的选择铸造用合金镍铬合金：硬度高（双刃剑），生物安全性 金合金： 型较软，适合制作低咬合力区域的单面嵌体硬度中等，边缘延展性好，适合制作嵌体 型较硬 型合金

5、最硬，长跨度固定桥和可摘局部义齿烤瓷合金能够形成表面氧化膜，与陶瓷材料之间形成化学结合与陶瓷材料的热膨胀系数相匹配，应略高于陶瓷显著高于陶瓷具有良好的高温强度，即抵抗高温变形能力镍铬合金、金合金金-瓷结合机制化学结合：氧化膜与瓷产生化学结合，实现很强的化学结合力，是金一瓷结合力的主要组成部分机械结合：结合面上经过喷砂处理后，产生一定程度的粗糙面，增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，增大了接触面积，瓷粉熔融后进入合金表面的凹陷内，形成机械固位结构力：金属与瓷之间熔融结合后，会产生紧密贴合后的分子间的引力，属于弱电力压应力结合：由于陶瓷的热膨胀系数略小于烤瓷合金，瓷粉烧结后冷却时金属的收缩量大于陶瓷，使陶

6、瓷承受一定的压力树脂粘结机制树脂粘接修复技术是利用粘接树脂在处理过的牙体组织上直接修复成形或是用粘接剂将修复体直接粘接固定的临床技术。功能性粘接单体：丙烯酸类的 4-META 和磷酸系的 MDP。树脂与牙、金属等形成粘接的机制：化学结合、分子间结合、氢键结合、机械嵌合、相互混合。牙粘结面的处理与粘接机制的形成釉质粘结面的处理：采用 30%50%磷酸液（30 秒）临，可用 35%左右的胶状磷酸处理剂剂。 1）酸蚀剂使釉质表面清洁，脱矿粗糙化；酸蚀后，釉质表面极性化，提高粘结强度。酸蚀釉质表面有利于树脂渗入，增加可湿性。牙本质粘结面的处理：有机物含量多，近髓腔，难度大。先酸蚀去除牙本质玷污层，然后

7、树脂渗入并聚合于胶原混合层的机械嵌合是牙本质粘接的主要机制。全酸蚀完全去除玷污层；自酸蚀将玷污层“改性”。治疗步骤嵌体网中，混合层。嵌入牙体，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体高嵌体嵌体的适应证各种牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及（牙合）面，而不能使用一般材料充填修复者因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者牙体虽有缺损，但仍存在有较大体积的健康牙体组织，可以为嵌体提供足够抗力者嵌体的证青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌体，以免损伤牙髓（牙合）面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复牙体缺损范围

8、大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者牙体预备的基本要求按照窝洞充填的预备原则去除腐质，预防性扩展 洞平、壁直、线角清晰 箱状洞形轴壁无倒凹合金嵌体的洞缘预备斜面，去除无基釉（牙合）面嵌体的牙体预备去龋预防性扩展固位形抗力形的：洞形无倒凹：洞深应大于 2mm；轴壁均应相互平行或外展 25洞缘有斜面：牙釉质内预备出 45斜面，斜面宽度约 0.51mm去除洞缘无基釉，预防釉质折断。增加嵌体的洞缘密合性与封闭作用邻（牙合）嵌体的牙体预备（牙合）面部分鸠尾峡部的宽度一般不大于（牙合）面的 1/2邻面部分箱（盒）状洞形：底平，髓壁与就位道一致，龈壁及髓壁相互垂直。轴壁可适当向外扩展 25。片切洞形：邻面缺

9、损范围大而浅，或邻面突度小，邻接不良的患牙后牙近中（牙合）远中嵌体的牙体预备后牙两个或两个以上牙面损坏，或用于双面嵌体其固位条件不够者防止出现倒凹；各轴壁的相互平行；尽量保留牙体组织。全冠的适应证牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者固定义齿的固位体活动义齿基牙的缺损需要保护、改形者龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者后牙隐裂，牙髓未见异常，或者已经牙髓治疗后无症状者全冠的证青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔较大者牙体过小

10、无法取得足够的固位形和抗力形者严重深覆（牙合）、咬合紧，而无法预备出足够的空间者铸造金属全冠设计争取以生物学性能较好的金合金作修复材料，考虑到邻牙、对颌牙、可摘局部义齿所用金属材料的种类对于（牙合）龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、患者牙（牙合）力大、牙周支持组织差者，应尽量增大预备体轴面高度或减小轴面的聚合度，以加大全冠的固位力。将全冠的边缘设计到龈缘以下可以获得的固位力对固位形、抗力形的患牙，适当减小（牙合）面面积，适当加深食物排溢沟，并注意（牙合）力的平衡，减小侧向力老年患者牙冠长、冠根比例大者，应将冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，并增加与邻牙的接触面积对于牙冠一侧缺损，（牙合）

11、面牙尖一侧磨损成高尖陡坡，或牙冠短小，有旋转脱位倾向者，应增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。另外应修平过大牙尖斜面，以减小侧向力。牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，形成银合金核或树脂核后再做牙体预备。患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。铸造金属全冠的牙体预备（牙合）面预备：一般为 0.51.0mm颊舌面预备：消除倒凹，聚合度一般为 25邻面预备：消除倒凹，聚合度一般为 25颈部肩台预备：0.50.8mm 宽，浅凹形或圆角肩台形。边缘应连续一致，平整，无锐边精修完成聚合度烤瓷熔附金属全冠 PFM瓷覆盖面的

12、设计全瓷覆盖：瓷层全部覆盖金属基底表面，全冠舌侧颈缘全用金属部分瓷覆盖：适合于咬合紧、覆盖小、（牙合）力大的前牙或作为固定桥的固位体。金-瓷衔接处应避开咬合功能区，金-瓷 90对接或深凹槽金属基底冠的设计以全冠形式覆盖患牙牙冠表面，能提供足够固位金属基底部分具有一定厚度和强度。一般为 0.30.5mm金属基底表面形态无尽可能保证瓷层厚度均匀颈缘处连续光滑无菲边金-瓷结合部的设计：美观，咬合力颈缘设计：瓷颈环：美观，适用于前牙、前磨牙唇颊侧龈沟浅，要求不显露金属的患者。0.8mm 以上的肩台金属颈环：适用于后牙及前牙舌侧，0.5mm 宽，1.0mm 高金-瓷混合颈环邻接的设计：前牙为瓷覆盖，舌侧

13、金属，金-瓷结合部在邻接区舌侧，舌-邻面角近邻面处PFM 牙体预备上前牙切斜面斜向舌侧，下前牙切斜面斜向唇侧前牙预备体棱角，锐边、各轴面呈流线形预备量桩核冠的适应证和适应证证牙冠大部分缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经牙冠延长术或正畸牵引术后能约 1.5mm 者错位牙、扭转牙而非正畸治疗适应证者作固定义齿的固位体的残冠残根证年轻恒牙、根尖发育尚未完成者桩核冠修复时机牙髓正常或牙髓炎未累及根尖：3 天根尖周炎：12 周，无临床症状有瘘管：瘘管愈合后根尖病变广泛：缩小或愈合00:27:22桩核的类型金属桩核 贵金属桩核非贵金属桩核非金属桩核 玻璃桩

14、 碳桩瓷桩出断面以下切端或（牙合）面至少预备出 1.52.0mm 的间隙轴壁金属 0.5mm+瓷 0.851.2mm聚合角度 25肩台唇颊侧或全冠边缘为烤瓷：直角或 135凹面，宽 1mm龈下边缘者：肩台位于龈缘下 0.5mm。舌侧金属边缘处肩台宽度 0.5mm预成桩加树脂核铸造金属桩桩核冠的固位形与抗力形要求桩的长度：根尖部保留 4mm 的充填材料作为根尖封闭；桩的长度为根长的 2/33/4；桩的长度大于等于临床冠的长度；桩处于牙槽骨内的长度大于根在牙槽骨内的总长度的 1/2桩的直径和形态：桩的直径应为根径的 1/41/3冠与根面的关系：冠边缘能包绕剩余牙体组织不小于 1.5mm，牙本质厚度

15、不小于 1mm牙本质肩领桩核冠的牙体预备去腐全冠预备体，去除薄壁弱尖牙本质肩领根管预备：X 线片，牙胶尖慢速，循序渐进部分冠的适应证和适应证证有牙体缺损需修复但又非嵌体适应证时患牙颊舌面是完整的，且保留该面不用并不会使修复体的固位与抗力牙冠各部位的径较大，尤其唇舌径大且龋坏率低者4）当部分冠作为固定桥的固位体时，只用于间隙较小的三征：不符合以上情况者前牙 3/4 冠牙体预备邻面预备：要求两邻面在切龈方向上相互平行或在切端方向稍聚合 25。预备的间隙一般不少于 0.5mm切斜面预备：上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧。近、远中方向形成平面，与牙桥长轴成 45角。0.5mm 以上的间

16、隙舌面预备：0.51mm 间隙。从舌隆突至龈缘消除倒凹，0.5mm，从切斜面至舌隆突均匀磨除 0.51mm前牙 3/4 冠牙体预备邻轴沟预备：方向与牙冠唇面切 2/3 平行，位于邻面唇 1/3 与中 1/3 交界处，深度为 1mm，剖面半圆形龈边缘预备及精修完成切端沟预备：在切斜面舌 1/3 处，做一顶角为 90的沟。沟的唇侧壁高度是舌侧壁的 2 倍前牙 3/4 冠各牙体预备面的目的邻面预备：预备足够的邻面间隙，消除倒凹，保证冠顺利就位切缘预备：3/4 冠切端部分能保护切缘，使修复体有一定的厚度，而又尽可能少咬合干扰舌面预备：无咬合干扰邻轴沟预备：3/4 冠舌向脱位切端沟预备：加强阻挡舌向脱位

17、作用，并与两邻沟成三面环抱，增强固位作用后牙 3/4 冠牙体预备（牙合）面预备：0.51.0mm 间隙（牙合）沟预备： （牙合）面颊尖舌斜面预备深度和宽度为 1mm 的（牙合）面沟或不金属，无邻沟预备：沟深和宽度均为 1mm ，与长轴平行，有缺损可预备成箱形，位于邻面颊 1/3、中 1/3 交界处，末端有龈壁暂时冠制作暂时冠的作用保护牙髓保护牙周组织维持修复间隙恢复功能（5）直接法作用成品预成冠成形法印模成形法间接法牙体预备后取模 牙体预备前先取模暂时冠的粘固的暂时粘固剂氧化锌丁香油水门汀印模控制唾液，隔湿保持预备体及相关组织表面干燥通过排龈技术清晰地排龈预备体边缘取印模时，在预备体的龈边缘与

18、牙龈缘之间形成间隙，以使印模材可进入其间而取得清晰、准确的边缘形态，减少代型修整时的错误，保证修复体边缘的形态和密合度。减少龈沟内排龈、龈沟液的，保证印模的清晰、准确。印模材料藻酸盐类琼脂类硅橡胶类：缩合型硅橡胶、加成型硅橡胶聚醚橡胶类橡胶类印模材的印模双重印模法单一印模法方法模型超硬石膏灌制精确反映口腔组织解剖的精细结构 尺寸稳定，精确度高，模型表面硬度可卸代型修复体试合检查修复体就位冠就位的标志晰、无表面缺陷冠的龈边缘到达设计的位置，有肩台预备的颈缘应与冠边缘密合无明显缝隙良好的人造冠就位后，咬合应基本合适，或稍加修整即合适无翘动现象冠就位时出现和处理方法检查阻力区：薄咬合纸、印模材料或咬

19、合高点指示剂人造冠边缘过长可出现就位的假象若咬合过高，先确定是否完全就位，然后再进行调（牙合）人造冠组织面有支点，或一侧邻接过紧，改变了人造冠就位方向冠就位时出现和处理方法若因石膏代型磨损，初步就位后会出现翘动现象 由于牙体预备时，存在一定程度的倒凹，蜡型变形在取印模、灌注工作模时变形，蜡型蠕变变形，铸造收缩，牙颈部肩台不整齐、邻接过紧、人造冠过长冠龈边缘要求与存在问题的处理冠龈边缘要求人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置人造冠边缘与牙体组织间无明显缝隙，允许的微小间隙不超过 50m外形与牙体一致冠龈边缘存在问题及处理边缘过长，牙龈组织受压，变苍白，患者有压痛感，做相应的

20、调整边缘未达设计位置，过短，需要重做边缘探针可探入，或发现明显的冠与牙体组织缝隙，重做龈边缘与牙颈部肩台外形不一致，可能造成菌斑附着。刺激牙龈增生或出现炎症。因此，应对悬突、台阶做修改，使之与牙颈部外形一致外形及邻接要求人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈（牙合）面轴面外形应符合修复原则外形及邻接处存在问题及处理细牙线检查牙线勉强通过：邻接正常牙线通过无阻力：邻接过松，金属加焊或加瓷健康牙线不能通过而又有胀痛感：邻接过紧。磨改邻接区调（牙合）原则上，调（牙合）应在修复体上进行调（牙合）应结合用咬合

21、检查和患者主诉相结合的方法正中（牙合） 、侧方（牙合） 、前伸（牙合）磨光提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适、美观应在试（牙合）完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行应遵循由粗渐细的过程，不得省略中间的操作步骤。磨光面不应有任何粗糙面和纹理，反光均匀一致金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂抛光时冠要就位在代型上粘固粘固剂的作用：填补并封闭修复体与牙体表面的缝隙、增加修复体对牙体表面的摩擦力，增加两者间的结合强度粘固剂厚度：其最大被膜厚度一般不得超过 30m各种粘固剂的优缺点磷酸锌粘固剂：具有较高的抗压强度，粘固力强。对牙髓有刺激作用，活髓牙不宜使用聚羧酸粘固剂：

22、对牙髓刺激作用小，粘结力较高玻璃离子粘固剂：粘固强度与聚羧酸锌相当，粘固过程中有抑菌作用，在唾液中溶解度低，可以释放氟树脂类粘固剂：其粘结力强，不溶于水，封闭性好，但应注意冠边缘残余粘接剂刺激牙龈修复体粘固前处理修复体的一般处理：75%乙醇增加修复体粘结力的特殊处理粘固面喷砂处理、吹干或超声清洁器处理 5 分钟金属表面激活剂、偶联剂的使用若修复体与牙体十分密合，可粘固步骤排溢沟隔湿，用 75%乙醇，干燥牙面调和粘固剂，涂布，修复体按就位道方向就位，前牙用手指加压或用木棒轻轻敲击加压，后牙则在（牙合）面垫一棉卷，让患者去除棉卷，仔细检查冠边缘，确定冠完全就位后，对冠再持续加压 35 分钟仔细龈沟

23、与邻间隙粘固后处理待粘固剂结固后，以镰形刮匙的探针刮除修复体周围多余的粘固料，必要时用小橡皮锥在口内磨光修复体边缘。粘固完成后，应再一次检查咬合，必要时做相应处理。对患者作修复体的使用指导和卫生指导。如果暂时粘固，应规定复诊日期。如果在试冠或粘固过程中刺激牙龈组织，龈沟内应涂布少许 2%碘甘油以预防龈缘炎。修复体戴入后1.过敏性疼痛及处理疼痛修复体粘固后过敏性疼痛牙本质过敏 牙髓充血激惹药物刺激、戴冠时的机械刺激、冷刺激、粘固剂中的游离酸刺激，会引起患牙短时疼痛，一般可自行牙髓炎修复体使用一段时间之后出现疼痛继发性龋牙龈退缩粘固剂脱落或溶解 2.自发性疼痛 牙髓炎根管侧穿咬合引起的性根尖周炎金

24、属微电流刺激根尖周炎牙龈3.咬合痛炎修复体粘固后短期内出现咬合痛：咬合修复体戴用一段时间后出现咬合痛：性牙周炎、根尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折修复体戴入后修复体戴入后及处理及处理食物嵌塞修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触或接触不良修复体轴面外形不良，外展隙过大，龈外展隙过于敞开（牙合）面形态不良，边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅（牙合）平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面修复体有悬突或龈边缘不密合对颌牙有充填式牙尖食物嵌塞的症状和处理：龈炎修复体戴入后及处理龈缘炎修复体轴壁突度不良冠边缘过长，边缘不密合、抛光不良、悬突试冠、戴冠时对牙龈损伤嵌塞食物倾斜牙、异位牙修复体未能恢

25、复正常排列和外形修复体戴入后修复体固位及处理修复体松动、脱落咬合、（牙合）力过大，（牙合）力集中，侧向力过大粘固失败修复体戴入后外伤材料制作（牙合）力过大及处理修复体损坏调（牙合）磨改过多磨耗过多修复体破损处理方法前牙烤瓷冠局部崩瓷缺损，可用氢氟酸溶液酸蚀断面 12 分钟，冲洗吹干后，在口内添加光树脂恢复外形，也可在瓷层做小的固位洞形，以增加树脂材料的固位。烤瓷冠大范围破损崩瓷，应将修复体拆下重做。对于穿孔的金属修复体原则上应重做。对于折断牙冠部分的桩，如桩固位良好不易拆除，可在残留桩上制作树脂核，然后做冠修复。修复体的拆除用去冠器卸下冠的破除嵌体的拆除桩的拆除复合影响冠修复体黏着力大小的A.黏着力与黏固量的厚度成正比 B.黏着力与黏着面积成正比C.黏固剂过稀影响黏着力 D.黏固剂过稠影响黏着力E.黏着面上有水分影响黏着力