流行病学：第19章 循证医学与系统评价

1、第19章 循证医学与系统评价Chapter 19 Evidence Based Medicine & Systematic Review20152016学年第一学期流行病学课程2022/9/6循证医学与系统评价2主要内容循证医学系统评价Meta分析Meta分析进展2022/9/6循证医学与系统评价3一、循证医学Evidence based medicine，EBM慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施科学决策 医生患者证据实践的主体服务的主体实践的“武器”医疗环境循证医学的

2、产生1972年，英国内科医师和流行病学家Archie Cochrane（19091988）提出医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率1992年加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导循证医学工作组在JAMA上发表“循证医学：医学实践教学新模式”，第一次提出了“Evidence-based medicine”概念2022/9/6循证医学与系统评价4循证医学与传统医学区别2022/9/6循证医学与系统评价5传统医学循证医学证据来源动物实验、实验室研究、零散临床研究、专家和教科书临床试验、系统综述、临床指南等收集证据不系统、不全面系统

3、、全面评价证据不重视严格的证据评价及分类判效指标关心疾病、病人临床表现和实验室指标改善,用症状改善、实验室检验结果变化评价治疗效果以终点指标为主要指标,即用重要临床事件发生率、病死率、致残率、生存时间、生存质量、预后指标等为观察指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心临床医师实践EBM的类型作为循证医学最佳证据的应用者（user）发现临床问题、寻找证据、应用证据，通过实践，提高临床学术水平和医疗质量作为循证医学最佳证据的提供者（doer）深入临床工作，开展前瞻性的临床试验参与专业内与临床实践密切相关的系统评价制定本地区的临床实践指南2022/9/6循证医学与系统评

4、价6二、系统评价针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新系统综述、系统评价、荟萃分析、综合分析Systematic review、overview、pooling analysis2022/9/6循证医学与系统评价7二、系统评价1993年国际循证医学网络Cochrane Collaboration氢化可的松治疗先兆早产是否有效? 能否降低早产儿死亡率?2022/9/6循证医学与系统评价

5、8系统评价与传统综述的比较传统综述系统评价问题涉及面常较广常集中于某一临床问题文献来源和收集不系统、全面，可能存在偏倚收集全面，有规定的步骤和策略筛选文献没有统一标准，常存在偏倚根据统一标准筛选文献质量评价常无或随意性大强有力的评价标准资料综合常常为定性描述定量综合，如Meta分析推论(结论)有时是在证据基础上得出常常是在证据基础上得出2022/9/6循证医学与系统评价9为什么需要系统评价信息膨胀及需要综合信息，节省医生宝贵的时间对医疗干预措施作出肯定有效或无效的结论为一线医生提供综合的、最佳的、有关干预措施效果的循证医学证据更好地利用有限的医疗卫生资源有利于临床科研的选题改变医生与病人的关系

6、2022/9/6循证医学与系统评价10系统评价/系统综述的类型定量的系统综述（即Meta分析）定性的系统综述（不使用统计学方法，单纯描述） 累积性系统综述（Cumulative systematic review）基于单个病例资料（IPD）的系统综述前瞻性系统综述（perspective systematic review）系统评价再评价（Overview of reviews，同类评价）2022/9/6循证医学与系统评价11系统综述的类型累积性系统综述Intravenous streptokinase in myocardial infarction2022/9/6循证医学与系统评价12系统

7、评价/系统综述的类型定量的系统综述（即Meta分析）定性的系统综述（不使用统计学方法，单纯描述） 累积性系统综述（Cumulative systematic review）基于单个病例资料（IPD）的系统综述前瞻性系统综述（perspective systematic review）系统评价再评价（Overview of reviews，同类评价）2022/9/6循证医学与系统评价13三、Meta分析 Meta-analysis1976年英国教育心理学家G. Glass首次将合并统计量的文献综合研究方法称为Meta分析，Meta的含义就是“more comprehensive”20世纪80年代

8、中期Meta分析被逐步引入到临床随机对照试验（RCT）以及流行病学研究之中Meta analysis，也称荟萃分析，对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法2022/9/6循证医学与系统评价14Meta分析统计学本质加权平均样本量小，效应估计精度越低，可信区间越宽样本量大，效应估计精度越高，可信区间越窄2022/9/6循证医学与系统评价15Meta分析的步骤提出问题检索文献筛选和收集原始研究提取数据文献质量评价统计分析撰写报告2022/9/6循证医学与系统评价161、提出问题PICO_S例如：高血压药物治疗是否能降低原发性高血压患者的心血管疾病发病和死亡

9、危险？应包括以下内容 :受试者是什么人？Patients 原发性高血压患者干预措施? Interventions 抗高血压药物治疗比较是什么？Comparison 安慰剂或无治疗对照临床结局是什么？Outcomes 心血管事件和死亡研究设计是什么？Study 随机对照试验2022/9/6循证医学与系统评价172、检索文献目的：收集所有发表和未发表的文献！检索电子数据库（系统综述&原始研究）查阅相关系统综述的参考文献查阅相关研究的参考文献专家咨询查阅近期相关会议的文摘问讯医药公司开展的相关研究手检主要的、相关的专业期刊检索进行中的临床试验注册库2022/9/6循证医学与系统评价183、筛选和收集

10、原始研究整个过程要求双人进行首先去掉重复的文献其次阅读文献题目和摘要，初步确定入选的文献确定不合格（表明不合格的原因）确定合格，需要收集全文不确定是否合格，需要收集全文然后收集和阅读原始研究的全文，确定最终入选的文献文献管理软件Endnote、NoteExpress等2022/9/6循证医学与系统评价193、筛选和收集原始研究2022/9/6循证医学与系统评价204、提取数据原始研究的一般资料（作者、发表年代、杂志名称等）计算总效应值的有关数据（治疗人数，有效人数，治疗前均数标准差、治疗后均数标准差等）原始研究临床特征，即临床异质性数据 （clinical heterogeneity）（性别、

11、年龄、心血管病史、并发疾病等）原始研究的方法学质量，即方法学异质性数据（methodological heterogeneity）（设计类型、随机、盲法、随访等）2022/9/6循证医学与系统评价214、提取数据原始研究的一般资料（作者、发表年代、杂志名称等）计算总效应值的有关数据（治疗人数，有效人数，治疗前均数标准差、治疗后均数标准差等）原始研究临床特征，即临床异质性数据 （clinical heterogeneity）（性别、年龄、心血管病史、并发疾病等）原始研究的方法学质量，即方法学异质性数据（methodological heterogeneity）（设计类型、随机、盲法、随访等）20

12、22/9/6循证医学与系统评价224、提取数据原始研究的一般资料（作者、发表年代、杂志名称等）计算总效应值的有关数据（治疗人数，有效人数，治疗前均数标准差、治疗后均数标准差等）原始研究临床特征，即临床异质性数据 （clinical heterogeneity）（性别、年龄、心血管病史、并发疾病等）原始研究的方法学质量，即方法学异质性数据（methodological heterogeneity）（设计类型、随机、盲法、随访等）2022/9/6循证医学与系统评价235、文献质量评价Jadad评分标准2022/9/6循证医学与系统评价245、文献质量评价Risk of bias（Cochrane

13、Handbook标准）sequence generation (selection bias), allocation sequence concealment (selection bias)blinding of participants and personnel (performance bias)blinding of outcome assessment (detection bias)incomplete outcome data (attrition bias)selective outcome reporting (reporting bias)other potential

14、 sources of bias随机分配方法、隐蔽分组、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究、其他偏倚来源2022/9/6循证医学与系统评价256、统计分析软件2022/9/6循证医学与系统评价266、统计分析异质性检验Heterogeneity test，检查各个独立研究的结果是否具有一致性或是否具有可合并性加权法Q检验或Peto法Q检验研究数量少时把握度较低，P界值0.10根据异质性检验结果，判断采用的模型固定效应模型（fixed effect model）随机效应模型（random effect model）2022/9/6循证医学与系统评价276、统计分析异质性检验fixed eff

15、ect model假定：所有研究估计的是同一个干预效应；研究结果之间的差异完全来源于机会，即没有统计学异质性random effect model假定：该法假设各研究不同质，在分析效应指标的差异时考虑了各研究的变异，其关键是对每个研究的权重进行校正，即以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重纳入分析2022/9/6循证医学与系统评价286、统计分析异质性检验2022/9/6循证医学与系统评价296、统计分析森林图Forest Plot2022/9/6循证医学与系统评价30急性心肌梗死患者采用参麦注射液治疗在住院期间发生死亡的风险6、统计分析森林图Forest Plot2022/9/6循证医学

16、与系统评价31尼美舒利和对乙酰氨基酚对比治疗发热患儿的疗后1小时体温降低值6、统计分析敏感性分析Sensitivity analysis，改变某些影响结果的重要因素，观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及程度改变纳入标准研究质量失访统计方法效应量的选择2022/9/6循证医学与系统评价326、统计分析发表偏倚漏斗图 Funnel Plot2022/9/6循证医学与系统评价33尼美舒利治疗发热患儿体温下降值的漏斗图分析7、撰写报告-规范格式2022/9/6循证医学与系统评价34四、Meta分析的进展经典的Meta分析都是收集头对头（head-to-head）的两种处理的相关研究，结果给出A与B何者较优的结论随机对照试验多是药物与安慰剂的对照，而药物互相之间的随机对照试验都没有进行或者说很少进行通过一个随机对照试验对多个措施进行验证儿乎是不可能的3种药物，有3种组；4种药物，有6种组；5种药物，有10种组；6种药物，有