病历质量与医疗质量管理

1、病历质量 与 医疗质量管理一、病历书写的前世今生二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练一、病历书写的前世今生二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练1818年美国纽约市医院开始记录病历1918年美国外科医师学会要求为所有病人进行病案记录1921年北京协和医院开始记录并整理、储存病历协和医院保存了自1921年建院以来的335万份住院病历，汇集了大量疑难杂症的原始资料。协和的病历，字迹工整、文辞流畅、记录翔实、分析得当，既是历史的记录，更是鲜活 的教材。协和病案室是另类的医学图书馆，在这里可以了解孙中山、梁启

2、超等名人的病情， 可以找到林巧稚、吴阶平等名医的笔迹，还有许多记载世界首例、中国首例疑难重症及罕见 病例的病历，古雅简朴，却又汪洋恣肆。病历载体：纸质、电子/纸质、无纸化保存方式：纸质、微型胶卷、光盘、云存储、云备份 医生劳动：手写、手动、嘴动（录音、录像）200年的变迁纸质手写病历 强化临床基础知识 训练临床诊断思维展示个性书写特色结构化电子病历 输入便捷、准确规范 提高效率、方便科研可质控、可监督VS一、病历书写的前世今生二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练医疗质量管理结构：基础质量管理（医疗权限、技术准入、管理制度）过程：环节质量管理（医疗

3、服务全过程）结果：终末质量评价（评价医疗效果的优劣）4、分级护理制度；5、值班和交接班制度6、疑难病例讨论制度；7、急危重患者抢救制度；8、术前讨论制度；9、死亡病例讨论制度；医疗质量管理核心制度1、首诊负责制度；2、三级查房制度；3、会诊制度；病历质量10、查对制度；11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度；13、新技术和新项目准入制度；14、危急值报告制度15、病历管理制度；16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度；18、信息安全管理制度医疗质量管理核心制度病历质量医疗质量管理具体措施医疗权限、技术和岗位的准入管理患者评估管理：患者信息、医疗护理需求、医疗护理计划单病种质量管理

4、临床路径管理“三基”培训考核管理医疗风险管理医疗安全管理医疗不良事件管理病历质量是医疗质量的基础和灵魂是落实医疗质量管理措施的重要抓手一、病历书写的前世今生二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练张孝骞教授常说，“病历是有历史意义的公共财富，不能看成 个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责”。华山医院手外科顾玉东院士说，一份病史反映：医疗质量、教 学状况、科研水平、文笔功底、工作责任、服务态度；知识的 宽度、思维的深度、爱心的厚度。郎景和院士说，从病历就可以看出一个大夫是否认真、细致、 负责。而病历最重要的是质量。质量包括基本的项目完整、格 式规范

5、，也包括内容详实、记述准确、学术丰富，从描写讨论 到会诊分析，会使病历成为胜过教科书的活教材。写病历对于医师就等于拉筋对于舞者、扎马步练套路对于武者、吊嗓子对于歌者。写病历其实是锻炼临床思维的过程，是强化基本功的过程，也是医生 锻炼临床能力的必由之路。一支水笔哗啦哗啦一写56张A4大小的纸。一张纸写错3个地方，重 抄；少于5页，又是重抄。可是现在想起这种悲惨的经历，心里倒是 很有些感激和庆幸。从书写病史中可以看到疾病的诊断思路，鉴别诊断，处理方法和疾病 转归，需要观察的注意事项，等到熟悉了病史的书写，其实离会看病 也就不远了。现在许多医院已经实施电子病历，很好，解放了劳动力、节约了时间。 但对

6、于初学者、实习生，这并不是好事。很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病历会彻底摧毁你做医生 的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不 可以拷贝，没有2个完全一样的病人，只有用心才能“写”好病历。现在的病史都搞得和八股文似的，这就要求我们绝对不能够偷懒，依赖 复制黏贴减轻工作量。千万不要自相矛盾，此乃病史书写中的大忌很难想象一个低年资医生能通过大段的ctr-c ctr-v形成临床思维，乃至 临床直觉。2010年以来，协和医院进一步强化病历内涵质量管理，通过5年 的探索，构建了以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科 互动的全程病历质量管理体系，通过科室自查、专家审核检

7、查、 整改及奖惩机制，有力地促进了医疗质量的持续改进与提高。北京协和医院如何抓病历质量由医务处牵头，联合信息管理处、财务处、病案科及临床科 室组成专项管理小组。在病历三级质控的基础上，聘请来自20多个专科的近30位资 深临床专家组成病历内涵质控专家组，年质控病历4300余份。每月有83位正副科主任、98位病房带组教授、143位主治医师 参加科室运行病历内涵质量自查，年自查病历7000余份。33个临床科室质控小组每月完成科内病历质量检查。各临床 科室均设立病案质控联络员，负责上传下达、政策宣讲和问题沟 通，以实现部门间的无缝衔接。6位骨干医师组成病历书写精品课程教学团队，承担病历书写 培训任务。

8、通过展板展出、周会宣讲、院内网发布等多种形式公示优秀 病历和问题病历。与信息管理处紧密合作，开发HIS环境下的电子病历实时动态 监控系统。病历质控结果与绩效考核挂钩，赏罚分明。截至目前，专家组已完成了对2万余份病历的内涵质量检查和点评。病历内涵质量优良率从专家质控初期的66.38 提高至83.60 。一、病历书写的前世今生二、病历质量与医疗质量管理 三、创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练临床思维训练“三基”培训病历书写疑难病例讨论临床病理讨论会（CPC）三级查房教授主治医师 住院医师协和“一景”每日例行查房：解决所管病人的基本诊断和治疗问题教学查房：针对典型病例，开展临床教学

9、疑难病例查房：对病因不明、诊断不清、治疗无效或疗效 不佳等疑难病人进行查房科主任查房：了解全科住院病人情况，并讨论重点病例大查房：以某专科为主，跨专科乃至全院针对疑难病例进 行查房三级 查房 类型三级查房制度的基本要求程式性、程序性、严肃性、民主性、科学性、实效性确定病例 提前通知 参加人员 床边站位 体检用品程式性、程序性、严肃性、民主性、科学性、实效性住院医师汇报病史及初步分析主治医师补充汇报上级医师病人问诊上级医师提问上级医师提出诊疗建议必要时离开病房进一步讨论程式性、程序性、严肃性、民主性、科学性、实效性程式性、程序性、严肃性、民主性、科学性、实效性程式性、程序性、严肃性、民主性、科学

10、性、实效性“10楼223教室查房时，前两排就座的都是老教授，后排是青年医师。但 这并不意味着只有教授才有发言权。相反，主任们会随时站起来点名让年轻 人发言，同时也鼓励大家提问题。所有的讨论都结合病人的实际，不是脱离 实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象，以后它将怎样变化，总 之关于病人的所有问题你都可以问个为什么，可以称得上是一场生动的考 试”，著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的五、六十年代的大查房时 说，“事实上张孝骞主任常鼓励大家勇于发言，他说，年轻医师也有他们的 一技之长，不同角度的发言有利于大家相互激励、相互启发”。方圻教授说，“在大查房中，常常是病历摘要一下来， 很多位教授就跑图书馆，会上争论交锋，这种学术空气反 映了一种强烈的求知欲”。张之南教授说，“大家从各自 临床的角度出发，阐述的是临床经验与思维方法，所以许 多人宁可牺牲自己的时间，也要赶过来听大查房讨论”。程式性、程序性、严肃性、民主性、科学性、实效性程式性、程序性、严肃性、民主性、科学性、实效性沈悌教授以2001年大查房统 计为例说明了大查房所起的作用， “经统计，2001年度提交大查房的 病例中有16例诊断不明，而查房后 10例获正确诊断（63）；27例疗 效不佳者，有16例（59）病情改 善或治愈，足见大查房之有益”。掌握病情能力 临床思维能力 文字书写能力 口头报