PICU患儿肠内营养的选择策略

1、PICU患儿肠内营养的选择策略PICU患儿肠内营养的选择策略重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)重症医学与营养支持概念的发展重症医学中国重症加强治疗病房危重常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，

2、发展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点患脓毒症和MODS高代谢状态危重患儿普遍存在喂养不足问题消化吸收障碍摄入不足需求增加创伤, 手术, 感染发热,肿瘤,结核甲亢口腔,食道疾患,各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足能正常进食,

3、但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:烧伤, 呼吸衰竭饮食行为的改变应激状态血流分布改变导致胃肠黏膜缺血导致消化吸收障碍消化障碍: 胰,肝,胆疾病吸收障碍:肠道炎症, 短肠综合征危重患儿普遍存在喂养不足问题消化吸收障碍摄入不足需求增加创伤危重患儿应激状态下所需的营养及消化状况需要优质蛋白，而对整蛋白的消化吸收能力减弱对脂肪的消化吸收能力减弱碳水化合物方面，乳糖酶的分泌减弱，不能耐受普通配方，易引起腹胀腹泻危重患儿应激状态下所需的营养及消化状况需要优质蛋白，而对整蛋营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和

4、死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营营养不良低体重正常体重住院患儿中营养不良的发生率Anthropometry & diagnoses in 62

5、3 consecutive children hospital admission, Univ of Munich. Pawellek et al, Clin Nutr. 2008;27:72-6.24 % 低体重(90 %), 14 % 营养不良(85%)营养不良低体重正常体重住院患儿中营养不良的发生率Anthr营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU患者营养支持治疗的

6、意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的意义营养支持促进伤口愈合减少损伤的改营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进

7、肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能黎介寿, 中国临床肠内营养的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面价格低安全并发症少方法简便肠内营养的优点符合生理价格低 肠内营养与管饲技术 鼻胃(肠)管鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险.。 肠内营养与管饲技术 鼻胃(肠)管肠内营养与管饲技术提供肠内营养液专用的重力输注管和泵输注管 肠内营养

8、液专用输注泵 肠内营养与管饲技术提供肠内营养液专用的重力输注管和泵输注管 肠内营养的方式一次性投给 用注射器将配好的肠内营养食品于10分钟内注入。引起的并发症较多，如恶心、腹痛、呕吐。间歇性喂养 分次给予，常常是重力滴注，每次30-40分钟，间歇3-4小时给一次。连续滴注 借助肠内营养泵于20-24小时连续滴注。肠内营养的方式一次性投给肠外营养 vs. 肠内营养：生存率30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1

9、):213-220.肠外营养 vs. 肠内营养：生存率30项随机对照研究组成的荟肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI: -57%-3%)肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率Ko

10、retz RL 肠内营养比肠外营养的优势小结Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养肠内营养比肠外营养的优势小结Koretz RL et al,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the gut function, use the gut ! If enteral nutriti

11、on can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“If the guASPEN针对危重患儿的营养支持指南 ASPEN针对危重患儿的营养

12、支持指南 肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；Q：早期肠内22肠内营养时机血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始适量的肠内营养（C）中华医学会危重症分会2006ESPEN guidelines on EN in ICU 20

13、06 Canada Guideline早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养24肠内营养时机血流动力学稳定、具有功能性肠道患者应及早开始肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见前瞻性，多中心研究 外科手术新生儿， n=56 早喂养组（n

14、=33),开始时间12hr（8-20hr)NG qh, 40 +20 对照组 （n=23)临床研究：新生儿外科患儿早期喂养前瞻性，多中心研究临床研究：新生儿外科患儿早期喂养早喂养组住院时间缩短临床研究显示：术后早期肠内营养缩短住院时间早喂养组住院时间缩短临床研究显示：术后早期肠内营养缩短住院时肠内营养种类要素膳（elemental diet）由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。氨基酸配方（纽康特），短肽(蔼儿舒,小百肽)非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供(儿童佳膳)匀浆饮食组件膳(module diet)由单

15、一或混合宏量营养素组成特殊应用膳食提供各种疾病或器官功能受损患者的能量需要肠内营养种类要素膳（elemental diet）要素膳的特点优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用要素膳的特点优点：缺点：可选产品：要素膳Elental 爱伦多Vivonex 维沃Pepti 2000 百普素蔼儿舒,小百肽肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足可选产品：要素膳Elental 爱伦多肠功能衰竭病人非要素膳类(整蛋白制剂)的特点整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功

16、能非要素膳类(整蛋白制剂)的特点整蛋白氮源可选产品：非要素膳类无乳糖配方 Ensure（安素）Nutrison（能全素） Fresubin（瑞素） 儿童佳膳基本特点：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖可选产品：非要素膳类无乳糖配方基本特点：要素配方和普通配方奶的区别要素配方和普通配方奶的区别病人年龄 1年 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类 (水解蛋白)为氮源的配方显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方经肠营养用膳食选择标准病人年龄经肠营养用膳食选择标准对糖耐受的情况乳糖不耐受无乳糖、玉米淀粉蔗糖不耐受葡萄糖或低聚糖单糖不耐受低聚糖病人疾病状况 根据疾病，采用特别饮食（糖

17、尿病，肺病等）经肠营养用膳食选择标准对糖耐受的情况经肠营养用膳食选择标准肠内营养最少给多少？ 重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则肠内营养最少给多少？ 允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血PICU 营养支持的目标在急性期最大限度的保护主要器官的功能最大可能的降低分解代谢反应在不导致与治疗有关并发症的情况下, 最大可能改善

18、机体营养状态减少氮-能量负平衡减少肌肉分解维护器官和组织功能, 特别是免疫和呼吸促进康复和维护患儿的正常生长发育PICU 营养支持的目标在急性期最大限度的保护主要器官的功能PICU 病人肠内营养的实施Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87PICU 病人肠内营养的实施Koletzko et al.PICU肠内营养方案开始和调整间歇管饲喂养方案摘至上海市儿童医学中心营养支持指南PICU肠内营养方案开始和调整间歇管饲喂养方案摘至上海市儿童PICU肠内营养方案开始和调整持续管饲喂养方案(从0.5-1.0cc/kg/hr开始）摘至上海市儿童医学中心营养支持指南PICU肠内营养方案开始和调整持续管饲喂养方案(从0.5-1PICU 肠内营养支持及早进行肠内营养,如可能，在入院后24小时内实施及早开始肠内营养，开始越早,有利于缩短 ICU 治疗时间如不能建立全肠内营养，可采取“序贯营养支持”PICU 肠内营养支持及早进行肠内营养,如可能，在入院后24危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养