产后出血补液复苏优质课件

1、定义 ? 产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内，阴道分娩者失血量超过 500 ml，剖宫产时超过1000 ml，严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过1000ml.是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。 止血方法 ?宫缩剂应用 ?按摩子宫 ?水囊压迫 ?宫腔填塞纱布压迫 ?缝合技术 ?宫颈钳夹 ?血管结扎或介入栓塞 ?子宫切除 止血方法技术基本成熟 ? 产后出血导致脏器功能损害、育龄妇女子宫切除、甚至 孕产妇死亡依然很高，原因？ 关注液体复苏 ! 产科出血与外科出血不同原因 出血主要在子宫，子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施不敏感，反复止血操作增加损伤，不良结局风险增加 ?要

2、把握复苏最初“黄金一小时” 产科出血与外科出血不同的原因 妊娠期妇女血容量增加30%50% ?血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释 ?可耐受自然产后24h出血500ml ?剖宫产后24h出血1000ml 当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其脏器缺氧或凝血功能可能已经失代偿 ? 止血方法： 各种止血技术+液体复苏 失血性休克病生机制 失血性休克分期 ?代偿期 ?失代偿期 ?难治期 体液在体内的分布 ? 细胞外液约占体重的20%， ? 又称为机体的内环境 血浆（占体重的5%） 组织间液（占15%） 体 绝大部分的组织间液 液 能迅速地与血管内的 液体或细胞内的液体 进行交换得到平衡， 细胞内液占

3、体重的30%40% 对维持机体的水和电 解质的平衡起着很大 作用，又称功能性细 胞外液 淋巴液、脑脊液、房水 指导液体复苏基础理论： 人体失血后早期病生改变 ?自身输液：组织间液进入血液循环，保证循环血容量，维持人体生命体征。 ?自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环，保证心脑灌注，维持生命体征。 休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压和呼吸）可能是平稳的，尿量正常 液体复苏的目的 ? 灌注 维持心脏功能、血容量 ? 氧供应血红蛋白浓度 ? 内环境稳定酸碱电解质平衡 ? 凝血与止血功能凝血物质 ? 目的 保证最大限度的组织氧供。 目前液体复苏存在的问题 ?血源严重缺乏，严格限制 ?依

4、据检验结果，但由于化验结果滞后?输入过晚?预后不良 ?出血量估计严重不足，当意识到严重问题后迅速加压输血?缺血、缺氧再灌注损伤 ?早期输入，申请过多?可能浪费或输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象 ?缺乏有效的检测指标包括静脉系统、微循环、凝血功能等 如何补液？ ? 产后出血早期输液的目的是补充血容量，维持有效循环和组织灌注。而原则上则是：先晶体，后胶体。 ?先晶体：短期快速输入晶体，常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。首选晶体液，可补充血液及组织间液的液体及电解质，先输1000ml，20min内输入，1h内应输入2000ml。 ?这既可以扩充血容量，又可以为血制品的准备争取时间。 ? 如何

5、补液？ ? 输液量应为出血量的 2-3 倍。例如，如果出血 2000 ml，原则上应补液 4000-6000 ml。输注过程遵守先快后慢的原则，先快速输入 2000 ml，然后根据情况输血，病情控制住以后将剩余的 3000-4000 ml 晶体再缓慢输入。 ? 以后根据患者出血量、生命体征及检查结果等综合情况酌情调整液体复苏种类。 如何补液？ ?后胶体：临床上常用的胶体溶液有白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等。胶体溶液的输入量要小于晶体液，一般等于血容量的损失量。 ? 有研究表明，人工胶体液可能损伤 PLT 功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧急扩容时少量使用，必要时应输入白蛋白维持胶

6、体渗透压。 ? 补液原则 狗动物实验： 1.失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达70% 2.输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80% 3.输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当失血量的红细胞，存活率提高70% 晶体液输入过多警惕腹腔间隔室综合征 腹腔间隔室综合征：是腹腔压力出现稳定升高并且大于20mmHg,同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。 ?常见于重症腹腔内感染伴感染性休克，腹腔填塞止血术后失血性休克或失血性休克液体复苏后 ?低血容量性休克经液体扩容出现全身性毛细血管通透性改变，腹腔和内脏进行性水肿（晶体输入大于10000ml需警惕） ?因低灌注内脏

7、缺血复苏后再灌注损伤而致水肿加重 如何输血？ ? 大多数产科医生对产后出血的评估是低于实际出血量的。当正常产妇失血 500-700 ml 时，94% 的产妇生命体征无明显改变，常给人以假象而对失血量估计偏低。 ? 为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性，研究人员根据中国的成份血液制品规格、血液系统的代偿特点等，建立了适合急性失血救治的紧急输血治疗方案（ATPC），见下表。 ? 如何输血？ ? 对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，我们?需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿。 因此，该方案建议：失血量超过血容量的 20% 即输注红细胞；超过 40% 即输注血浆，超过 80% 输注血小板

8、，接近 150% 时输注冷沉淀。 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出血速度恢复正常等终点目标，即应终止该治疗方案，但治疗过程中不完全依赖检测结果。 即使不能获得血小板和冷沉淀，也可通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度。 实现组织的良好灌注和氧供，从而维持机体内环境和体温相对正常，使体内剩余的凝血物质功能最佳化。 来自创伤外科液体复苏的建议 ?关于血浆 ?输注时间最重要，早期输注死亡率下降2436% ?创伤后血浆输注黄金时间为第一小时，而第二小时输注血浆的优势消失殆尽。 ?大量输血时，输入血浆30mlkg ?积极输入提高存活率 ?血浆输

9、入过多警惕ARDS、心衰 来自创伤外科液体复苏的建议 ?关于血小板 ?在创伤外科中，大量输血的患者并非人人都要输注血小板，仅5%的病人血小板小于100 x109L. ?酸中毒和低体温可抑制血小板凝聚，导致血小板功能失调，与创伤后的死亡率有关,早期预防性输注血小板还能减少其它血制品用量，避免循环超负荷。 急性出血患者血小板需高于50 x109L.而大量出血患者补液量为血容量的1.5-2倍时需要补充1-2个治疗量血小板 当患者伴有活动性出血，止血无效时，输注血小板的阈值应提升至75x109L. 来自产科出血液体复苏的经验 严重产后出血 ?出血2000ml ?血红蛋白下降40gL ?需要输注RBC4

10、u ?需要侵入性手段止血 产科出血与其他外科出血不同 产科出血原因不同液体复苏思路不同 产后出血10001500ml ?子宫收缩乏力、软产道裂伤或胎盘粘连 ?胎盘早剥或羊水栓塞 ?FIB平均水平为2.2gL， FIB平均水平为3.9gL，血血小板小于75x109，PT小板、PT和APTT正常范围 APTT在正常范围 如果液体复苏不当，可能导?即使出血量不大，但由致稀释性凝血功能异常，于FIB及血小板下降以及尤其是胶体的输入（如羟消耗性凝血功能障碍，乙基淀粉） 会迅速发展为DIC 关于纤维蛋白原 ? 足月妊娠孕妇FIB：46gL（非妊娠妇女24g L），足月妊娠，凝血因子上升（除因子外），尤其是

11、纤维蛋白原、血浆血管因子和因子100%上升，PTAPTT缩短。 ? 456名前瞻性研究中显示，出血5000ml。 ? FIB下降最早（小于2gL）， PTAPTT仍然可在正常范围。 ?FIB小于2gL,发生产后大出血发生率阳性预测价值接近100%，而FIB大于4 gL阴性预测价值79% ?FIB小于2gL是需采取侵入性手段的独立预测指标 ?发生产后出血，FIB最大范围要提升至大于2gL 关于血小板 除羊水栓塞、胎盘早剥及血小板减少性疾病外，其他原因导致产后出血时，血小板小于75x109不常见。 ?产后出血，如血小板小于75x109，仍继续出血建议输入血小板。 ?RBC:FFP:Plat=1:1

12、:1 不合理 需要进一步探讨！ 关于氨甲环酸 ?氨甲环酸抗纤维蛋白溶解，抑制纤溶酶所导致纤维蛋白溶解 ?对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间10min）,后续1g输注持续8h ?创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸 ?建议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸 人体失血时丢失的是全血，而我们强调成分输血而不是输注全血？ 全血保存主要是针对红细胞 血液离开身体有保存损害，4?C保存是针对红细胞 血小板应该在20?C保存，4?C保存12小时明显减少 白细胞短命细胞，8小时后几乎消失 凝血因子24小时明显减少（V及尤其不稳定） 含有细胞

13、碎片，乳酸、钠、钾、氨等，增加代谢负担、同种免疫不良反应等 液体复苏监测 ?生命体征及循环稳定状况： ?实验室检查： 血常规 ?凝血功能 ?血气 ?肝肾功能血糖酸碱及电解质平衡状态 ? ?死亡三联征 ?低体温 ?酸中毒 ?凝血异常 关于成分输血 ?将来源于200ml全血的血液制品定为1U ?1U红细胞悬液容量为120ml，输注2U，可升高HB10gL，HCT34% 1U血浆容量为100ml，含0.4g纤维蛋白原及所有凝血因子 1U血小板相当于200ml全血中的血小板数量 1U凝血酶原复合物：含0.2g纤维蛋白原、凝血因子、维生素K依赖性凝血因子 1U冷沉淀含凝血因子、及纤维蛋白原等 ? 需注意

14、的是，输液时，红细胞：血浆为2:1或1.4:1 。 液体复苏的主要目的 ?维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境稳定以及凝血工的正常，保证最大限度的组织养供 ? 止血方法各种止血技术+液体复苏 CASE-1 ?妊娠28周，G2P1，剖宫产术后再次妊娠，间断阴道出血10天（每天200ml），前壁胎盘下缘达宫颈内口 ?抗生素预防感染、促胎儿肺成熟、纠正贫血 ?自然临产、胎儿娩出后阴道出血汹涌，宫缩剂、按摩子宫、水囊压迫、出血汹涌紧急开腹子宫动脉结扎、胎盘植入部分切除、缝合等方法 CASE-1 液体总汇： 出血量：6000ml RBC：20U 血浆：2200ml 晶体液：5000ml 万文：1000ml 纤维蛋白原：4g 保留子宫 母婴痊愈出院 CASE-2 ?孕妇31岁，规律产检，孕期检查无特殊异常 ?因宫内孕40周，G1P0、胎膜早破、胎儿窘迫（羊水度），急诊行剖宫产，新生儿出生体重4260g，APGAR评分均10分 ?子宫收缩欠佳，予按摩、促宫缩药物后好转，术中出血300ml ?术毕压宫底出血700ml，子宫收缩不良，采取宫缩剂、按摩子宫、水囊压迫止血、两次开