常见胸部外伤的诊断与治疗

1、常见胸部外伤的诊断与治疗常见胸部外伤的诊断与治疗教学目的与要求1、掌握肋骨骨折的治疗原则，连 枷胸的病理生理改变。 2、掌握三种气胸的鉴别及急救方 法。3、掌握血胸的诊断及救治原则4、了解心脏损伤及胸腹联合伤教学目的与要求1、掌握肋骨骨折的治疗原则，连第一节 概 论 第一节 概 论 外科疾病炎症肿瘤外伤畸形外科疾病炎症肿瘤外伤畸形Chest“桶”“宝藏”“胸部”Chest常见胸部外伤的诊断与治疗 发生率：8% 死亡率：25% 直接导致呼吸、循环障碍 一旦确定有胸部创伤均应当做重伤看待。 发生率：8% 分类 1.按照损伤暴力的性质 钝性伤、穿透伤2.按照壁层胸膜是否穿破 闭合性、开放性 分类 1

2、.按照损伤暴力的性质与胸部损伤有关的病理生理改变疼痛和胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸腔负压受损肺损伤气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂纵隔和心脏压塞与胸部损伤有关的病理生理改变疼痛和胸壁稳定性破坏主要症状1. 胸痛2. 呼吸困难3. 咯血4. 血压下降，休克主要症状1. 胸痛体征1. 皮肤挫伤2. 胸廓畸形3. 反常呼吸4. 皮下气肿5. 局部压痛6.骨摩擦音7.呼吸音改变8.循环系统改变 体征1. 皮肤挫伤5. 局部压痛诊断 病史症状体征：视、触、叩、听 辅助检查 诊断 病史 治疗原则（A、B、C、D、S） 治疗原则（A、B、C、D、S） A（airway） B（breath） C（circula

3、tion） D（drug） S（surgery） A（airway） 剖胸探查指征 胸腔内活动性出血 广泛肺裂伤或支气管断裂 心脏损伤 胸腹联合伤 胸内较大异物存留 剖胸探查指征 胸腔内活动性出血第二节 肋骨骨折（Fracture of rib）第二节 肋骨骨折（Fracture of rib）肋肋 好发部位：1-3肋：粗短，有保护4-7肋：长薄，固定8-10肋：肋软骨相连11-12肋：游离，弹性大 好发部位：病 因1. 直接暴力2. 间接暴力3. 咳嗽、打喷嚏4. 病理性 最多见 50 -80病 因1. 直接暴力 最多见 50 -8肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折

4、间接暴力-向外骨折肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折分类1. 单根单处2. 单根多处3. 多根单处4. 多根多处分类1. 单根单处临床表现1. 疼痛2. 痰血3. 呼吸困难4. 肺炎或肺不张临床表现1. 疼痛诊断1. 外伤史2. 局部疼痛3. 挤胸试验(+)4. 反常呼吸 5. X线检查诊断1. 外伤史肋骨骨折X线肋骨骨折X线多发肋骨骨折X线多发肋骨骨折X线肋骨骨折CT片肋骨骨折CT片肋骨骨折B超肋骨骨折B超并发症1.气胸 pneumothorax2.血胸 hemathorax3.连枷胸 flail chest4.皮下、纵隔气肿 subcutaneous/medias

5、tinal emphysema5.胸腔内感染并发症1.气胸 pneumothorax连枷胸Flail chest连枷胸Flail chest常见胸部外伤的诊断与治疗常见胸部外伤的诊断与治疗常见胸部外伤的诊断与治疗 连枷胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力健侧纵隔移向患侧 连枷胸吸气相呼气相吸气时胸常见胸部外伤的诊断与治疗多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动 mediastinal flutter静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑

6、形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸连枷胸X线肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸连枷胸X线肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸连枷胸CT肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸连枷胸CT治疗单处：止痛、固定、预防并发症多处：1. 厚敷料包扎2. 软化区外固定3. 手术内固定预防感染：1. 抗生素；2. 祛痰药清创：开放性胸腔引流：胸膜破损治疗单处：止痛、固定、预防并发症胸壁固定胸壁固定 胸带固定 胸带固定牵引牵引内固定内固定常见胸部外伤的诊断与治疗常见胸部外伤的诊断与治疗 第三节 创伤性气胸 （traumatic pneumothorax） 第三节 创伤性气胸 气胸示意图正常肺空气进入胸

7、膜腔，肺组织萎陷气胸示意图正常肺空气进入胸膜腔，肺组织萎陷分类1.闭合性气胸 closed pneumothorax2.开放性气胸 open pneumothorax3.张力性气胸 tension pneumothorax分类1.闭合性气胸闭合性气胸：肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭1.闭合性气胸闭合性气胸：临床表现及诊断闭合性气胸：少量：肺萎陷30%，症状不明显中量：30%50%大量：50%，症状明显胸闷、呼吸短促；伤侧呈鼓音；呼吸音降低或消失；X线临床表现及诊断闭合性气胸：左侧气胸X线气胸线左侧气胸X线气胸线右侧气胸X线右侧气胸X线左侧大量气胸X线大

8、量气胸，肺压缩至肺门左侧大量气胸X线大量气胸，肺压缩至肺门右侧大量气胸X线右侧大量气胸X线气胸CT片气胸CT片气胸压缩程度估计 公式a 4.2 + 4.7 (A+B+C) 公式b （x2 y2）/（x1 y1）气胸压缩程度估计治疗闭合性气胸：30% 穿刺抽气50% 可作胸腔引流治疗闭合性气胸：常见胸部外伤的诊断与治疗2. 开放性气胸开放性气胸a.创口与气管横截面之比b.纵隔扑动c.气体异常流动d.静脉回流障碍2. 开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸临床表现及诊断开放性气胸：创口；创口处气流声；呼吸困难；紫绀；血压下降甚至休克；纵隔移位X线临床表现及诊断开放性气胸：治疗开放性气胸：1) 封

9、闭伤口2) 胸腔引流3) 预防张力性气胸4) 清创治疗开放性气胸：常见胸部外伤的诊断与治疗3. 张力性气胸张力性气胸胸膜腔内压力高于大气压活瓣作用：气体易进难出胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换皮下气肿3. 张力性气胸张力性气胸吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去吸气相呼气相张力性气胸吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭高压性-极度呼吸困难；-烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；-脉搏细数；-血压下降；临床表现及诊断-胸廓饱满；-纵隔移位；-皮下气肿；-抽气后压力下降后再回升 - X线高压性临床

10、表现及诊断-胸廓饱满；常见胸部外伤的诊断与治疗常见胸部外伤的诊断与治疗治疗张力性气胸：1) 急救：排气减压2) 按开放性处理3) 皮下气肿的处理预防感染及并发症： 抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环 治疗张力性气胸：常见胸部外伤的诊断与治疗 第四节 血胸 （hemathorax） 第四节 血胸 常见胸部外伤的诊断与治疗肺裂伤胸廓内动脉肋间血管上腔静脉右心房出 血 来 源肺裂伤胸廓内动脉肋间血管上腔静脉右心房出 血 来 源病理生理1.肺萎陷2.低血容量3.纵隔移位 mediastinal shift4.机化5.感染病理生理1.肺萎陷临床表现与出血量相关：1.少量 1000ml临床表现与出血量相关

11、：临床表现少量 500ml无明显症状，X线示肋膈角变钝临床表现少量 1000ml休克，呼吸困难，纵隔移位 临床表现大量 1000ml常见胸部外伤的诊断与治疗血气胸影象表现血气胸影象表现进行性血胸1.血压下降，脉搏细数2.输血疗效不佳3.Hb，RBC，HCT（红细胞压积）下降4.胸穿无血，而X片示阴影持续增大5.胸引量200ml/h达2小时以上进行性血胸闭合性、开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸伤后2天之内无，而在2天以后发生发生率约为112%闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时异物或碎骨片由于感染或震动引起出血迟发性血胸的积血量亦可达中、大量迟发性血胸闭合性、开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸迟发性血

12、胸常见胸部外伤的诊断与治疗治疗1. 补充血容量2. 改善呼吸3. 应用抗生素4. 穿刺或引流5. 剖胸止血6. 凝固性血胸，清除积血及血块治疗1. 补充血容量感染性血胸的诊断 （1）畏寒、高热、全身中毒表现（2）胸液1ml+蒸馏水5ml浑浊、絮状（3）胸液：红细胞/白细胞100/1（4）胸液：涂片或培养发现细菌 感染性血胸的诊断 （1）畏寒、高热、全身中毒表现胸腔闭式引流指征1.气胸2.血胸3.手术4.脓胸部位排气：锁骨中线第二肋间排液：腋中线68肋间拔管：停止排气24h；液体50ml/24h胸腔闭式引流指征常见胸部外伤的诊断与治疗常见胸部外伤的诊断与治疗胸腔闭式引流锁骨中线第二肋间，用于排气

13、腋中线第68肋间，用于排液胸腔闭式引流锁骨中线第二肋间，用于排气腋中线第68肋间，用常见胸部外伤的诊断与治疗胸腔引流瓶单瓶管口插入水面下4cm4cm与大气相通胸腔引流瓶4cm与大气相通胸腔引流瓶双瓶水封瓶管口插入水面下4cm4cm与大气相通水封瓶胸腔引流瓶4cm与大气相通水封瓶与大气相通负压吸引胸腔引流瓶三瓶水封瓶管口插入水面下4cm负压调节瓶管口插入水面下1020cm1020cm水封瓶负压调节瓶与大气相通负压吸引胸腔引流瓶1020cm水封瓶负压调节瓶一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶负压调节瓶一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶负压调节瓶 第五节 创伤性窒息 （traumatic asphyx

14、ia） 第五节 创伤性窒息 （traumatic asphy发生率 28创伤性窒息至少有4个因素：（1）深吸气；（2）紧闭声门；（3）胸腹部肌肉强力收缩；（4）胸部或胸腹部挤压伤 发生率 28临床表现头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血性淤点或淤斑。眼球深部组织出血或视网膜血管破裂出血。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。重伤者可发生窒息、心搏骤停。临床表现头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血常见胸部外伤的诊断与治疗治疗对症治疗，半卧位休息保持呼吸道通畅、吸氧适当止痛和镇静应用抗菌素预防感染对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，

15、包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度治疗对症治疗，半卧位休息第六节 肺爆震伤（burst injury of lung）第六节 肺爆震伤（burst injury of lung冲击波 连续超压负压病理生理改变是肺泡破裂和肺泡内出血，其次是肺水肿和气肿，有时伴肺破裂。 病因冲击波 连续超压负压 病因常见胸部外伤的诊断与治疗 临床表现轻度：仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感中度：伤后13天内出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数有呼吸困难听诊可闻及变化不定的散在性湿罗音或捻发音 临床表现轻度： 重度：明显的呼吸困难、血性泡沫痰等，常伴休克查体除肺内罗音外可

16、有肺实变体征和血气胸体征常伴有其他脏器损伤的表现X线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现血气检查可出现轻重不等的异常结果 临床表现 重度： 临床表现维护呼吸和循环功能抗休克有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。给予止血药物应用足量的抗菌素预防感染对合并其他器官损伤进行相应的处理 治疗维护呼吸和循环功能 治疗 第七节 胸腹联合伤 （combined thoraco-abdominal wound） 第七节 胸腹联合伤 （combined thoraco定义 穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部。（致伤物入口位于腹部称为腹胸联合伤） 定义 穿透伤同时伤及胸腹

17、腔内脏和膈肌，致伤物入口临床表现1. 以胸部伤表现为主 如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等2. 以腹部伤表现为主 内出血或腹膜炎的表现3. 同时有胸部伤和腹部伤的表现4. 严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出临床表现1. 以胸部伤表现为主胸腹联合伤膈肌破裂，结肠、肾进入胸腔肝脏进入胸腔胃进入胸腔胸腹联合伤膈肌破裂，结肠、肾进入胸腔肝脏进入胸腔胃进入胸腔常见胸部外伤的诊断与治疗 治疗胸部伤仅需行闭式引流剖腹探查同时修补膈肌破裂进行性血胸或持续性大量漏气时，开胸探查手术死亡率约19 治疗胸部伤仅需行闭式引流第八节 肺挫伤 （ pulmonary contusion ）第八节 肺挫伤 （ pulmon

18、ary contusion 发病机理不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。 病因 发病机理不完全清楚，多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后1224小时呈进行性发展。病理生理 主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗轻症-X线胸片

19、上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、12天即可完全吸收，血气可正常。有人称之为肺震荡重症-有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值临床表现轻症-X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70病例在伤后1小时内出现，30病例可延迟到伤后46小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。 X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70病例在伤后1小Pulmonary contusionScapular fxPulmonary contusionScapular fx第九节 心脏损伤（cardiac injury）第九节 心脏损伤（cardiac i