腰突症体格检查唐童龙

1、腰椎间盘突出症体格检验康复科唐童龙第1页内容11、腰椎活动度、侧弯、生理曲度2、疼痛：压痛点、叩击痛、下肢放射痛3、肌肉：腰臀肌肉担心度、肢肌肉萎缩3、感觉障碍：皮肤过敏、麻木、刺痛、感觉减退4、反射：膝腱反射、跟腱反射第2页1、直腿抬高试验 2、梨状肌担心试验 3、屈颈试验 4、挺腹试验 5、股神经牵拉试验其它：拇趾背伸或跖屈肌力、坐、立弯腰试验、腰椎管内外病变引发腰腿痛判别查体、胫神经弹拨试验内容2第3页（一）直腿抬高试验及加强试验（1）、直腿抬高试验：仰卧位，保持膝关节伸直，分别做直腿抬高动作，测量抬高时无痛范围，如70以下出现受压神经根分布区疼痛，即为阳性。（2）、加强试验：将下肢降低

2、510至疼痛消失，并将足背屈，坐骨神经再度出现疼痛为阳性，提醒腰椎间盘纤维环破裂、坐骨神经受到牵拉。 （3）、改进直腿抬高试验：病人坐在床位，两小腿自然下垂，髋、膝关节屈曲90，检验时仅将患侧小腿伸直，引发痛麻状者为阳性，这种检验比较自然。检测方法：应先检验健侧。并以健侧为标准进行比较，低于健侧抬高角度出现疼痛才是阳性。正常人下肢抬高范围是60120，一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出，直腿抬高也能够大于9O，这些人应以疼痛是否存在为标准。第4页直腿抬高试验阳性判断 （1）经典直腿抬高试验阳性：检验时有小腿外侧放射痛，有足背直达拇趾麻痛感或放射痛，或直达踝部、跟部疼痛。（2）抬腿仅引发腰痛或仅

3、腘窝部疼痛不适，不能算为直腿抬高试验阳性。抬腿仅有大腿后方放射痛则只能算作可疑 。（3）若抬高不足70，且伴有下肢后侧放射性疼痛，则为阳性，在抬高受限制同时，必须有臀部、下肢放射痛，方可定为阳性。（4）如抬高超出70时，出现大腿后方放射痛或小腿后侧 放射痛，此体征(用于诊疗腰椎间盘突出症)只能判作阴性或可疑。第5页（5）在直腿抬高出现放射痛时屈曲膝关节能显著缓解疼痛；或作直腿抬高加强试验阳性者(才能确定为直腿抬高试验阳性。屈曲膝关节目标是为了验证其疼痛是否起源于神经根部；而直腿抬高加强试验目标是在先放松小腿以上部位肌肉前提下重新拉紧神经根，用以区分髂胫束、胭绳肌等担心所造成直腿抬高受限。因踝关

4、节背伸只能增加坐骨神经和腓肠肌担心，而对小腿以上肌肉、筋膜并无影响 。（腘绳肌是一组肌群而不是单独一块肌肉，通常由半腱肌、半膜肌和股二头肌三块肌肉组成。这些肌肉共同起点位骨盆坐骨结节。）在一篇文件中“直腿抬高试验在腰椎间盘突出症诊疗中临床意义” 得出L4一5椎间盘突出患者直腿抬高试验阳性度数比L5S1 低。第6页直腿抬高试验假阴性在使用过一些药品， 如脱水药、镇痛药、肌松药、镇静药、激素类药品及活血 止痛类中药等，直腿抬高试验阳性率会显著下降，所以 需了解患者诊治史。对于轻度中央型突出者，因突出椎间盘未压迫其神经根，故不算假阴性；但中央型突出症多有马尾神经受压临床表现用来判别。据临床所见，女性

5、患者、年长者与病程超出6个月 腰椎间盘突出症患者，其阳性率也会显著下降。前者或许因为女性腰椎结构使其神经根不易受压所致，后者与局部充血、水肿与粘连逐步减轻相关。第7页试验阳性考虑双侧直腿抬高试验阳性提醒中央型突出可能性；多数患者直腿抬高加强试验阳性。健侧直腿抬高试验阳性，可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根腋部。健侧直腿抬高也可引发或加重患侧下肢坐骨神经痛，这主要是因为健侧直腿抬高后可使神经根牵动脊髓，从而对应改变了对侧神经根与突出物关系所致。 根腋型 （肩下） 根肩型（肩上）第8页直腿抬高角度与神经根移动关系直腿抬高30以下 时腰椎间孔处神经根在椎管内无移动，直腿抬高30-90时神经根移动较

6、显著，L2、3神经根无移动，L4移动0-2mm,L5 移动3-5ml。所以试验阴性不能排除L3-4椎间盘突出。直腿抬高试验禁忌证 对于有腰椎、骨盆、下肢近期手术史者，对外伤后疑有上述部位骨折者禁用，孕妇、老年人与骨质疏松者及其它有严重器质性疾病者慎用。其它注意事项：腰骶部病变及骶髂关节病变，本试验均能够阳性。注意区分梨状肌综合征直腿抬高试验：患肢直腿抬高在30-60，臀部及下肢疼痛猛烈；当抬腿超出60度时，疼痛即减轻。 第9页（二）梨状肌担心试验（内收内旋髋试验）患者仰卧位于检验床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再快速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌担心试验阳性

7、。第10页梨状肌综合征主要表现为坐骨神经压迫症状。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射。在临床中造成坐骨神经压迫症状疾病有各种，所以确诊梨状肌综合征时需要除外其它疾病造成坐骨神经疼痛。主要有坐骨神经炎和根性坐骨神经痛。坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经通路由臀部经大腿后部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为连续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。根性坐骨神经痛：多因为椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱病变造成。另外，梨状肌综合征还应该和其它造成干性坐骨神经痛疾病相判别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。第11页（三）屈颈试验检验方法：患者仰卧，也可端坐或

8、者直立位，检验者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，迟缓、用力上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。试验机制：患者仰卧位，主动或被动屈颈，直至下颏抵达胸壁，可使硬脊膜上移，脊髓上升12cm，脊神经根被动牵扯，加重了突出椎间盘对神经根压迫，在腰骶神经有病变时，如腰椎间盘突出症，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，严重者可引发患侧下肢屈起，此即为阳性。第12页屈颈试验阳性意义(1) 脊椎外伤，如椎体骨折时，该试验可呈阳性反应。因为屈颈时，牵动脊椎韧带，使受伤椎体部位产生疼痛，病人常能指出疼痛部位。(2) 神经根病变，腰突症病人呈经典屈颈试验阳性。阳性者主要见于腰椎间盘突出症“根肩型”患者

9、第13页（四）仰卧挺腹试验检验方法：仰卧位，患者腹部挺起，腰及骨盆离开床面。令患者闭气或者咳嗽，使腹压以致椎管内压力突然增加从而冲击神经根。引发腰腿痛为阳性，提醒腰神经根受压。第一步：病人仰卧，双手放在腹部或身体两侧，以头枕部及双足跟为着力点，小腹部及骨盆用力向上挺起，若患者感觉腰痛及患侧传导性腿痛及为阳性，若传导性腿痛不显著再进行下一步检验。第二步：患者保持挺腹姿势，先深吸气后暂停呼吸，用力鼓起，直至面部潮红30秒左右，若有传导性腿痛即为阳性。第三步：在仰卧挺腹姿势下，用力咳嗽，若有传导性腿痛即为阳性。第四步：在仰卧挺腹姿势下，检验者双手轻压双侧颈内静脉，若有传导性腿痛即为阳性。（此乃因脑脊

10、液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高所致）第14页（五）股神经牵拉试验（1）跟臀试验检验方法：俯卧位，下肢伸直，肌肉放松，医者卧足部，使足跟触到臀部，如引发腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也随之抬起，则可能为骶髂关节病变。 判断标准：假如足跟贴近或接触到患者臀部，患者股前及腰骶部无不适，也无骨盆抬离床面，则该试验为阴性；若出现以下情况之一者为该试验阳性：A：被检侧大腿前方牵拉痛(或同时伴有腰 背牵拉痛)，简称牵拉痛； B：被检侧大腿前方(或后方，)放射痛，简称放射痛； C：骨盆抬离床面(可伴有牵拉痛)，简称骨盆离床。第15页阳性分析：正常人中，阳性都属牵拉痛类型，无出现放射痛或骨盆离床。腰腿痛患者中 也以牵

11、拉痛阳性为主，占腰腿痛总阳性数82.2% ，而且该在病种中分布无尤其偏向，手法放松腰肌后大部分病例阳性消失或症状缓解， 占牵拉痛阳性数938%，说明牵拉痛阳性与各种原因引发腰肌担心或痉挛关系亲密，而与详细病种无密关系。(当各种原固引发腰部肌群担心、痉挛时，此时腰部肌群伸展性差，未能顺应腰椎凸度及骨盆 倾斜度改变所引发受力改变，产生反抗拉力， 经过骨盆传至股前肌群，引发股前牵拉痛。在腰部手法后，腰部肌群得到不一样程序放松，固此复查时该阳性反应绝大部分消失或缓解)阳性为放射痛仅占腰腿痛 中总阳性数6.6% ，几乎全部集中于腰椎间盘突出，且放松腰肌对其影响极微，说明阳性为放射痛与腰椎问盘突出关系亲密

12、，有一定特异性。股后放射痛-L45椎问盘突出(坐骨神经受累)。股前放射痛-L34椎间盘突出(股神经受累)，说明放射痛部位不一样，对腰椎间盘突出定位诊疗有意义。该试验过程中，股神经受到一定程度牵拉，拉力传导至神经根。在正常情况下，神经根有一定活动范围。有文件报道其测定神经根活动范围：L4为15mm，L5为3mm，S1为 4mm。但当神经根受压或有炎症粘连时，其活动范围就受到影响，张力也显著增大，二者与神经根受压程度成正比 。第16页阳性为骨盆抬离床面也较少占腰腿痛中总阳性数 1.2% ；但能够看出，主要集中于腰骶关节与骶 髂关节疾患病例，尤其是强直性脊椎炎与骶髂 关节炎患者，而放松腰肌无法使这种

13、阳性反应转阴。所以，阳性为骨盆抬离床面对诊疗腰骶关节及骶髂关节疾患有意义.第17页（2）直腿伸髋试验患者俯卧位，双下肢伸直，检验者一手压住患侧骶髂关节，一手将托住患侧膝关节，用力将下肢向上抬起使髋关节后伸，如有腰部及股前侧放射性疼痛即为阳性，此试验可同时检验髋关节及骶髂关节病变，其意义同“4”字试验。对腰椎间盘突出有一定诊疗意义。（三）展髋试验病人健侧卧位，两下肢伸直，将患侧下肢抬起使髋关节外展，假如大腿前侧痛，为阳性。对腰椎间盘突出有一定价值。第18页其它检验1、拇趾背伸或跖屈肌力检验。腰45突出-拇趾背伸力减弱或消失；（L5-小腿外侧、足背） 腰5骶1突出，-拇趾跖屈力减弱或消失。（S1-

14、小腿后侧、足跟或足底）第19页病人先立位后坐位，做弯腰前屈动作。目标：判别腰骶关节和骶髂关节疼痛。（1）立坐位弯腰均感疼痛者，为腰骶关节病变。因为立位和坐位弯腰时，腰骶关节均受卷曲应力。 当弯腰90，L2、3神经根移动最大，L4移动最小，L5、S1无移动，所以弯腰试验对L2、3和L3、4上腰部突出诊疗意义较大。（2）坐位弯腰无痛或疼痛很轻，而单在立位弯腰时疼痛，则为骶髂关节病变。（因为坐位时，骶髂关节被臀肌绞锁而稳定，故坐位弯腰时，腰骶关节遭受卷曲应力较大，而骶髂关节接收应力较小。所以，假若腰骶关节无病，则坐位弯腰不痛，而只在立位弯腰时才痛，这才证实是骶髂关节疼痛。 ）其它检验2、坐、立弯腰试

15、验第20页其它检验3、胸腹垫枕试验检验方法病人俯卧于硬床上，双上肢伸直、放松，至于身旁。先令病人放松全身肌肉，检验者在其主诉腰骶痛部位，也就是病侧腰3骶1各节椎板间隙腰部深层肌上探压，找到深层压痛点。先作以下检验：1俯卧腰脊柱伸展位压痛测定。用伸直拇指尖垂直在压痛点上进行适度探压，问询病人：有没有疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？以后检验者停顿探压，但拇指仍留在压痛部位皮肤上不得移开，以保持再次按压正确性。然后进行以下检验。2俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定。把一只压紧后直径最少30厘米高长圆枕垫在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展。检验者用未曾移开皮肤拇指，再在原压痛点上以相同压力进行深压，问询病人：有没有

16、疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前述测定作比较，有没有疼痛加剧、减轻或无改变？再停顿深压，拇指仍不移开压痛部位。最终进行以下测定。3俯卧腰脊柱过分前屈位压痛测定。把长圆枕向下移动置于腹部，刚位于脐眼偏下处，使腰脊柱形成一过分前屈位置。检验者再用拇指尖深压原来痛点，问询病人：有没有疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现？与前两次测定比较，有没有疼痛加剧、减轻或无改变？本试验重复检验2次。第21页原理本试验脊柱超伸展后，就使椎管内径深入狭窄，椎管容量也对应降低；又因为邻近两个脊柱椎板相互紧靠，上下关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，尤其在“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄”病例中，还会增加这种退变性非疼痛原因椎间

17、盘突出物突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜狭窄度。这种骨骼和韧带机械原因对椎管内神经组织压迫，必定会附带地加重鞘膜外炎性脂肪对其神经末梢刺激，就会出现压痛加剧。相本试验腰脊柱过分前屈后，因椎管内径增宽，容量增多，椎管内退变性椎间盘突出物或继发性变性黄韧带对神经组织鞘膜外炎性脂肪机械性压迫消除到最小程度，就出现压痛显著减轻或不显著。第22页临床意义1、俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰3骶1腰部深层肌某一部位出现显著压痛时，因为椎管内软组织损害与椎管外软组织损害都有可能引发这种剧痛，故在判别诊疗上无多大意义。2、俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上压痛比较，不论椎管内软组织损害或椎管外软

18、组织损害，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机制见下述“原理”项内所述，所以在判别诊疗上也无价值可言。现做俯卧腰脊柱伸展位压痛测定。其目标在于发觉压痛点后深入作俯卧腰脊柱超伸展位和俯卧腰脊柱过分前屈位测定。若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则能够免予进行本试验其它两种不一样体位测定。3、俯卧腰脊柱过分前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定比较（1）若在腰脊柱过分前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出深层痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或靠近完全消失病例，则前者可判断为腰椎管内软组织损害阳性体征可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内软组织损害为

19、时过久，可继发椎管外腰部深层肌轻度损害，也应该作为腰椎管内软组织损害为主混合型腰腿痛。第23页（2）若原有疼痛等征象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外软组织损害引发混合型腰腿痛病例可能性，既因椎管内发病原因又因椎管外发病原因造成疼痛，可进行脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验结合腰臀部等软组织损害性压痛点检验，帮助明确检验。（3）若原有疼痛等征象无改变，就基本上排除了腰椎管内发病原因存在可能性，可考虑为单纯椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛=点检验以及脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验，帮助做出最终诊疗。因为（1）与（2）均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外，又找到腰椎管内软组织损害引发腰腿痛另一个诊疗依据。第24页其它检验4、胫神经弹拨试验检验方法1病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。2检验者一手提起患侧踝部，使膝关节屈成靠近直角位，腘窝部软组织因之完全松弛；另一手示指尖在股骨远端腘窝中间偏内侧处先找到胫神经干，在其上做轻巧横行弹拨，问询病人：有没有局部不适，疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现？以后再在健侧腘窝做相同对比检验，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何征象。本试验也重复检验2次。第25页临床意义弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其它刺激征象者，即使