急诊护理思维的建立

1、急诊护理思维建立苏州市中西医结合医院施银仙第1页急诊特点发病急, 改变快随机性和不可预测性强病情复杂病情轻重相差大病人和家眷不了解 第2页案例1患者男性，78岁，因意识不清，呼之不应，于-07-13送入急诊室，查体：中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm，球结膜水肿，光反应迟钝，口唇发绀，呼吸浅促45次/分，有痰鸣音，HR115次/分，SPO240%，BP145/98mmHg，出汗多，皮肤潮湿温暖，无大小便失禁。患者有老慢支、肺气肿肺心病史10余年，一月前刚从呼吸科出院，高血压病史20余年，规律服药，平素血压控制良好，测指尖毛糖8.6mmol/L。第3页案例1问：1、有生命危险吗？2、什么病

2、？3、急需治疗护理办法？4、急需要做哪些辅助检验？第4页急诊思维 ABC1、吸氧2、昏迷待查 脑血管意外？3、头颅CT排除脑 血管意外 1、心电监护2、开通静脉3、吸氧4、测血糖5、准备转运 1、气管插管2、查血气分析3、吸痰4、转运时带氧气筒 及简易呼吸气囊 第5页案例2患者男性，因高血压、尿毒症、心功效衰竭伴意识不清入急诊室，血肌酐389mmol/L，血钾7.8mmol/L，双足凹陷性水肿4+，心电监护示：HR125次/分，T波高尖，频发室早；BP220/120mmHg，马上予硝普钠泵、立其丁泵、50%GS+胰岛素泵治疗，现神志转清，因呼吸费劲不能平卧，坐在平车一侧，趴在平车护栏上，双足下

3、垂。第6页案例2问：1、患者有生命危险吗？2、首选治疗？3、有安全隐患吗？第7页急诊思维时间就是生命时间就是功效 第8页降阶梯思维预见性思维评判性思维123急诊护理思维模式第9页急诊思维培养急诊思维现实状况：没有预见思维传统：单纯执行医嘱思维定势：机械护理思维惰性：病情观察第10页急诊思维培养抢救意识首当其冲不论是检验还是治疗, 都要抓住最主要矛盾, 抢救最危急病人。生命第一标准时效观念标准第11页评判性思维评判性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已经有知识和经验对问题处理方法进行选择，在反思基础上加以分析、推理，作出合理判断，在面临各种复杂问题及各种选择时候，能够进行取舍。护理评判性思维

4、怀疑、分析、推理、反思思索第12页急诊思维培养案例3：一老年男性患者，被汽车撞倒后出现胸腹痛来院就诊，面色苍白，血压60/40mmHg ，心率116 次/ 分。急诊护士，怎么救治？第13页快速有效判断血压桡动脉股动脉颈动脉SBP80mmHgSBP70mmHgSBP60mmHg第14页出血量判断肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml第15页隐蔽出血部位胸腔可隐蔽ml腹腔最少可隐蔽ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml腹部膨隆2500-5000ml第16页失血性休克评估休克指数：休克指数=脉率/收缩压正常

5、值：0.58,血容量正常指数=1，失血8001200ml（2030%）指数1，失血1200ml（3050%）指数 2，失血量ml（50%）500ml病人常无显著反应。5001000ml苍白、四肢凉、头晕、无力。1000ml心悸、厥冷、脉细速、冷淡、P130次/分、BP下降第17页评判性思维分析：出血、血压低休克危重决议：1、吸氧、保暖 2、开放2条静脉，补充血容量 3、采集血型、交叉配血、血常规、血生化等血标本； 4、做好手术前准备 5、。第18页降阶梯思维降阶梯思维指在急诊临床作症状判别诊疗时，从严重疾病到普通疾病，从快速致命疾病到进展较慢疾病依次判别思维方式目标：1. 确保患者生命安全。生

6、命是第一位，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命主要矛盾，分清轻重缓急。2. 降阶梯思维是一个科学急诊思维方法，是提升医疗质量，降低误诊漏诊主要基础。第19页降阶梯思维谁最急消化道大出血宫外孕AMI感冒脚扭伤发生在自己身上疾病是最重、最急怎样争分夺秒第20页争分Time is life时间就是生命第21页夺秒时间就是生命03:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:42Check padsShock advisedAnalysisChargingShock 1, 200 JAnalysisShock advisedShock

7、 2, 300 JAsystole，start CPRTotal delay = 82 secondsPlace pads第22页AMI溶栓“时间窗”-6小时球囊扩张时间窗-90分钟时间就是生命惜时卒中溶栓“时间窗”-3小时创伤-白金10分钟 -黄金1小时与死亡抢时间，靠时间抢生命“黄金时间”常在不经意间流逝时间就是心肌第23页降阶梯思维与先救命后治病( fatal patient )生命垂危患者刻不容缓地马上抢救，心肺复苏5-10分钟内给予病情评定和抢救办法( critical patient )有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者( acute patient )30分钟内急诊检验及急诊

8、处理普通急诊患者(emergency patient)30分钟至1小时予急诊处理非急诊患者(non-emergency patient)视当初急诊情况适当延时诊治第24页ABCD标准A=airwayB=breathC=circulationD=disability判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路当接诊大批或多个病人时，首先评价患者ABCD凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理对象第25页降阶梯思维抢救黄金时间稳定生命体征确定病因 明确诊疗病因治疗第26页预见性思维预见性思维是决议者依据事物发展特点、方向、趋势所进行预测、推理一个思维能力，是思维能动性表现是指护士利用护

9、理程序对患者进行全方面综合分析与判断，提前预知存在护理风险，从而采取及时有效护理办法，防止护理并发症发生，提升护理质量和患者满意度第27页MEWS评分 评分项目3210123体温（）3535.1-3636.1-3838.1-38.538.5呼吸（次/分）89-1415-2021-2930心率（次/分）4041-5051-100101-110111-130130收缩压（mmHg）7071-8081-100101-199200意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应第28页MEWS评分MEWS预警评分与护理干预分值病人情况护理处理方法4分病情稳定按护理级别巡视观察4分病情可能改变汇报主管医生，加

10、强交接班，重点观察标识清楚。提议提升护理级别，增加巡视观察次数5-7分病情重，潜在危险大建立并保持静脉通畅，高年资护士负责，上报护士长和责任组长。亲密观察病情改变，加强交接班，加强与患者家眷沟通。8分病情危重最少建立2条静脉通路，抢救车、吸痰器备于床旁，亲密观察病情改变，加强交接班第29页MEWS分级5分或单项指标严重马上进入抢救室 3-5分急诊优先/抢救室 1-2分急诊室优先处理 0分急诊次序候诊第30页预见性思维第31页预见性思维张口度 上下门齿间距正常最大张口：3.55.6 cm3指宽度张口困难：2.53.0 cm2指宽度张口困难：1.22.0 cm 1指宽度张口困难：小于1 cm者度张口困难可明视经口，诱导插管；度以上张口困难：不能明视经口插管。第32页小结救 抢救生命缓 缓解症状