创伤性蛛网膜下腔出血护理查房

1、创伤性蛛网膜下腔出血癫痫连续状态 ICU 第1页知识回顾基本资料病史介绍异常化验护理诊疗护理办法并发症健康教育第2页 知识回顾创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH) 定义：指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。第3页 解剖图人脑表面，有三层被膜，即：硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。蛛网膜是一层极其薄膜，因上面充满网状血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间间隙称为蛛网膜下腔。第4页 病因1.脑实质或脑室出血2.外伤性硬膜下或硬膜外出血第5页 病理生理血液蛛网膜下腔沉积脑底各脑池血细胞破坏血管活性物质脑积水刺激血管脑血

2、管痉挛血液毒性直接作用于神经组织造成神经细胞损害血液氧合血红蛋白、补体等炎症反应激活脑缺血引发延迟性神经元坏死第6页 临床表现创伤性蛛网膜下腔出血临床表现取决于出血部位及出血量1.轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，连续1-2周2.重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清、甚至癫痫、昏迷；原有病灶体征加重或出现脑缺血症状和体征3.腰穿均为血性脑脊液，颅内压增高第7页 并发症 1. 再出血 2.脑血管痉挛：死亡和致残主要原因 3.脑积水 4.其它：抽搐，低钠血症，心脑综合征和急性肺功效障碍第8页 癫痫1、定义：是大脑神经元突发性异常放电，造成短暂大脑功效障碍一个慢性疾病。2、发病

3、机制：离子通道功效异常，神经递质异常及神经胶质细胞异常。3、分类及病因：原发性癫痫（又称特发性癫痫）：遗传原因继发性癫痫（又称症状性癫痫）：脑内器质性病变（如脑肿瘤、中毒及脑血管疾病等）和代谢疾病所致第9页 癫痫4、临床表现：强直-阵挛发作是各种癫痫中最常见发作类型。其经典发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复期四个临床阶段。5、全身强直-阵挛发作(大发作)：突然意识丧失，继之先全身或者双侧肌肉强烈连续收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定担心姿势，如轴性躯体伸展背屈或者前屈强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。连续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停顿，进

4、入昏睡状态。6、癫痫连续状态：癫痫连续发作之间意识还未完全恢复又频繁发作，或癫痫发作连续30min以上，不能自行停顿。第10页基本资料11床 许! 性别：女 年纪：60岁入院时间：.1.24床位医生：金入院诊疗 ：1.创伤性蛛网膜下腔出血、顶部头皮挫裂伤、皮下血肿、 癫痫连续状态2.糖尿病型3.高血压病4.肺部感染、尿路感染第11页病史介绍患者因坐电动自行车后座不慎跌落头部受伤，于2016.1.24拟“颅脑外伤”收治入院。1.26患者突然神志不清，癫痫大发作，并转成为癫痫连续状态，为深入治疗转入ICU。既往有脑梗病史，高血压史，糖尿病史。现患者气管切开，呼吸机辅助通气，模式SIMV，潮气量76

5、0ml，氧浓度45%，呼吸频率10次/分，有自主呼吸。补液给予抗感染、止咳化痰、营养脑神经、抑酸护胃，抗癫痫、降血糖治疗。鼻饲高卡流质。今为患者入院第 27天，神志+ ，瞳孔0.25/0.25 ，光反应+/+，四肢均无活动。今晨6：00 T: 36.5 HR: 91次/分R: 11 次/分BP： 150/92 mmHg，24h尿量：1900ml第12页异常化验2.3 中段尿：鲍曼不动杆菌 痰培养：金黄色葡萄球菌50%生长， 肺炎克雷伯杆菌50%生长2.16 BNP：1785pg/ml 2.17 C反应蛋白: 42mg/l 2.17电解质：白蛋白:30.2g/l2.17 血气：PH 7.49 动

6、脉氧分压：120mmHg HCO3-: 32mmol/l 2.17胸片示两肺纹理增多第13页护理诊疗一、意识障碍 与脑损伤及脑梗塞相关二、心律失常 与脑缺血及疾病应激相关三、泌尿系统感染 与留置导尿相关四、肺部感染 与肺部炎症及使用呼吸机相关五、清理呼吸道低效 与肺炎、分泌物多而黏稠、咳嗽无力相关六、气体交换受损 与肺泡通气不足，胸腔积液伴肺部感染相关七、自理能力缺点与肢体障碍无活动、卧床相关 八、肢体活动障碍 与脑梗、脑损伤、肢体无活动相关九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进食相关 十、进食模式改变 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲相关 第14页护理诊疗十一、 焦虑、恐惧 与病情加重、担

7、心疾病预后相关十二、知识缺乏 患者及家眷缺乏与疾病相关知识十三、连续癫痫再发生可能十四、有皮肤完整性受损危险 与长久卧床相关十五、排便异常（便秘）可能 与长久卧床、肠蠕动降低相关十六、 有深静脉血栓形成危险 与长久卧床及留置深静脉相关十七、水电解质紊乱可能十八、有导管脱落危险 与各种管路留置护理不妥相关十九 、潜在并发症：脑内再出血，高血压危象，糖尿病酮症酸中毒 、低血糖，应激性溃疡，废用综合征，呼吸、心跳骤停第15页护理办法一.意识障碍 与脑损伤及脑梗塞相关1、严密观察病人意识状态，瞳孔改变，监测生命体征。2、经常巡视病人，注意观察患者有没有恶心呕吐，癫痫发作现象。3、保持呼吸道通畅。4、给

8、予适当体位。效果评价：患者意识稍有所恢复，但仍为昏沉第16页护理办法二.心律失常 与脑缺血及疾病应激相关1、观察患者心跳节律频率，如有异常及时通知医生。2、遵医嘱合理使用抗心律失常药品：可达龙3、可达龙药品常见不良反应：注射部位反应：疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、炎症、硬化、静脉炎、血栓静脉炎、感染、色素沉淀以及蜂窝组织炎。血管不良反应：通常为中度和一过性血压下降。效果评价：患者时有房颤发作，心律偏快第17页护理办法三、泌尿系统感染 与留置导尿相关1、遵医嘱正确合理使用抗生素，主动治疗原发疾病。2、保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。3、亲密观察生命体征，做好会阴护理。4、各

9、项操作严格无菌操作，预防各种管路逆行感染，每七天更换 集尿袋，集尿袋应低于膀胱，预防逆行感染。5、按需留取尿培养。效果评价：中段尿培养有鲍曼不动杆菌第18页护理办法四、肺部感染 与肺部炎症及使用呼吸机相关1、遵医嘱正确合理使用抗生素，主动治疗原发疾病，并给予充分营养和水分，增加体质。2、床头抬高30-40, 出现发烧，遵医嘱合理用药和物理降温。4、各项操作严格无菌操作，尤其是吸痰，每日及时倾倒冷凝杯中水，每日500mg/l有效氯擦拭呼吸机表面，每七天更换呼吸管路，注意手卫生，预防医源性感染。5、每日做好口腔护理，气切处每日消毒并更换无菌纱布，如切开处渗出较多，及时更换。效果评价：胸片显示有肺部

10、感染，痰培养有金葡菌及肺炎克雷伯50%生长第19页护理办法五：清理呼吸道低效 与肺炎、分泌物多而黏稠、咳嗽无力相关1 、保持病室空气新鲜，有适当室温和湿度2、采取舒适体位，床头抬高30-403 、呼吸机辅助呼吸患者应注意湿化和温度。 4、 患者为无力咳痰者，定时翻身，拍背（方法）促使痰液排出，并使用吸痰装置吸痰法（可适当使用雾化），及时去除呼吸道内痰液。5、供给充分营养及 饮水。 6、观察痰液色、质、量以及正确留取标本效果评价：患者口鼻腔内分泌物较多，不易吸净第20页六、气体交换受损 与肺泡通气不足，胸腔积液伴肺部感染相关1 、严密监测呼吸频率、节律、深度等；病人需卧床休息，保持舒适体位。 2

11、、 通气不足者给予人工辅助呼吸，给予气管插管或气管切开吸氧，观察氧疗效果及注意事项4 、勉励和帮助病人及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5、 主动治疗肺部感染，降低胸腔积液，按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。 效果评价：血气为代谢性碱中毒护理办法第21页七、自理能力缺点与肢体障碍无活动、卧床相关 1、及时满足患者生理需求。2、认真做好生活护理、基础护理。3、认真做好各导管护理，保持各管路引流通畅。效果评价：患者无自理能力护理办法第22页八、肢体活动障碍 与脑梗、脑损伤、肢体无活动相关1、保持患者肢体功效位，及早进行各关节各方向被动运动，幅度由小到大，保持关节韧带

12、活动度，减慢肌肉萎缩。2、定时进行按摩肢体，活动关节，勉励患者主动握拳，做深而慢有效呼吸运动，锻炼呼吸肌，确保和维持肌肉正常功效。效果评价：患者无肢体活动护理办法第23页护理办法九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进食相关1、给予鼻饲高卡增加营养，及时评定各种营养情况；2、给予高蛋白、高营养丰富食物，定时监测血常规，了解营养情况；效果评价：低蛋白血症第24页护理办法十、进食模式改变 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲相关 1、鼻饲前应摇高床头，先回抽胃液确定在胃内并无胃潴留后方可注入，灌注量以每次150200毫升，温度3840为宜，速度以3050毫升每分钟为宜，以预防胃反射性引发脑水肿、颅高压

13、。2、鼻饲后不应马上翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，预防变质。3、每日做好口腔护理。效果评价：进食模式改为胃管滴注第25页护理办法十一、 焦虑、恐惧 与病情加重、担心疾病预后相关1、做好患者心理护理，了解其心理活动，满足其心理需求，帮助患者树立战胜疾病信心。2、做好生活护理，降低患者对环境陌生感。3、勉励家庭组员对患者进行语言抚慰。效果评价：患者昏沉，无法评价第26页护理办法十二、知识缺乏 患者及家眷缺乏与疾病相关知识1、评定病人及家眷对疾病知识认识程度和接收知识能力；2、向患者及家眷宣传教育与疾病相关基本知识及治疗难度，让患者及家眷了解防止各种诱发原因。效果评价：家眷能大约知

14、晓疾病相关知识第27页护理办法十三、连续癫痫再发生可能1、监测生命体征和神经系统体征改变，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。2、平静休息（单独房间，集中操作，操作轻柔)，绝对卧床4-6周，防止激动及用力，保持大便通畅。3、可应用肌松药（阿曲库铵）及抗癫痫类药品（丙戊酸钠片）。4、降低颅内压，适当限制液体入量，防治低钠血症。临床惯用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选取白蛋白。效果评价：患者当前未再发生癫痫第28页 阿曲库铵肌松药不良反应:1 大剂量快速静脉注射，可引发低血压和心动过速，以及支气管痉挛。2 一些过敏体质病人可能有组胺释放，引发一过性皮肤潮红。注意事项:1 本品只可静脉注射

15、，肌肉注射可引发肌肉组织坏死。2 一次剂量不宜太大，因可致肌张力增高。3 用于危重病人抢救，保持轻度肌松，配合呼吸机治疗，但连续时间不宜超出1周。4 患神经肌肉疾病、严重电解质紊乱慎用。5 本品须冷藏，以免发生Hofman降解。第29页 癫痫发作时护理1.预防受伤有发作先兆时，应马上平卧，或发作时陪同者应快速将病人抱住迟缓就地平放，防止摔伤取下眼镜和义齿，将柔软物垫在病人头下，移去病人身边危险物品将牙垫或厚纱布垫在上下磨牙之间，以防咬伤，但不可强行塞入抽搐发作时，不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位使用保护性床栏，必要时使用约束带第30页 癫痫发作时护理2.保持呼吸道通畅，预防窒

16、息病人取低侧卧位或平卧位，使呼吸道分泌物由口角流出发作时松开领带、衣扣和裤带，取下活动义齿，放入压舌板，必要时可用舌钳拖出，预防舌后坠阻塞呼吸道床边备好吸引器、气管切开包，及时去除口鼻腔分泌物，不可强行喂食第31页护理办法十四、有皮肤完整性受损危险 与长久卧床相关1、勉励及帮助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2、保持床单位清洁干燥，保持平整。3、保持皮肤清洁干燥，及时去除大小便，预防污染无刺激皮肤4、加强营养效果评价：患者无自理能力第32页护理办法十五、排便异常（便秘）可能 与长久卧床、肠蠕动降低相关1、观察患者大便情况，增加粗纤维摄入。2、定时给予床上翻身，如有便秘，可遵医嘱应用通便药

17、品。 效果评价：患者有解大便，未出现便秘或腹泻情况第33页十六、 有深静脉血栓形成危险 与长久卧床及留置深静脉相关1、及时观察深静脉周围皮肤有没有红肿热痛等。2、输液前后生理盐水20ml冲洗；3、连接管固定妥善，预防牵拉，尤其是翻身拍背时；4、及时观察是否有并发症发生，及时通知医生处理；5、输液时，严格无菌操作，降低微粒产生；6、加强床上活动，肢体锻炼，保持功效位。7、若发生血栓后，遵医嘱正确处理（溶栓、抬高、抗凝、手术）效果评价：未发生栓塞及相关并发症护理办法第34页十七、水电解质紊乱可能1、准确统计24h小时尿量，观察尿液颜色、性质；2、严密观察患者下肢水肿情况，有没有恶心、呕吐、腹胀、肌

18、无力等情况；3、监测血钾血氯改变，并遵医嘱合理安排补液。效果评价：患者当前无电解质紊乱护理办法第35页护理办法十八、有导管脱落危险 与各种管路留置护理不妥相关1、每班检验各管路固定情况，置管深度并及时统计。 2、翻身时勿牵拉管路，如患者躁动，适当使用约束带约束患者肢体，也可遵医嘱使用镇静药品。效果评价：未发生导管脱落第36页护理办法十九、潜在并发症 脑内再出血1、遵医嘱每小时观察患者神志，瞳孔及生命体征改变。严密观察患者意识状态改变，若患者意识清楚后逐步由嗜睡，反应迟钝进入昏迷，应马上通知医生。 潜在并发症 高血压危象1、亲密观察患者有没有血压骤然升高，突然烦躁不安，视乳头水肿，头痛恶心呕吐，应该及时通知医生，给予对症处理2、遵医嘱给予按时服用降压药，亲密观察降压药效果第37页护理办法十九、潜在并发症 糖尿病酮症酸中毒 、低血糖1、遵医嘱予监测血糖，现患者胰岛素推泵治疗中，观察患者有没有出冷汗等低血糖反应，一旦遵医嘱可使用50%GS静脉注射。2