从指南与实践的差距看足量抗凝的意义课件

1、从指南与实践的差距看VTE足剂量抗凝治疗的意义共17页 第1页VTE急性期（前3周）为血栓复发高风险期，需更高的抗凝强度15项近期VTE研究的荟萃分析：急性药物治疗和预防VTE复发的随机对照研究，各项研究每组纳入200例需接受3个月的抗凝治疗，且报道了客观确诊的VTE复发事件的患者(N=27,237).,评估抗凝前3个月中VTE复发率Limone BL,et al.Thrombosis Research 132 (2013) 420426复发VTE(%/患者年)For as long as the risk persistsn=27,237急性VTE发生后时间(周)15项近期VTE研究的荟萃分

2、析，各项研究每组纳入200例需接受长期抗凝的患者共17页 第2页ACCP 10指南:足剂量抗凝治疗，VTE复发少见Recurrent VTE while on therapeutic-dose anticoagulant therapy is unusual and should prompt the following assessments: (1) reevaluation of whether there truly was a recurrent VTE; (2) evaluation of compliance with anticoagulant therapy; and (3)

3、 consideration of an underlying malignancyACCP 10 VTE抗栓治疗指南Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.在治疗剂量的抗凝治疗下，复发性VTE是少见的，应快速进行以下评估：（1）重新评估是否是真实的复发性VTE；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤共17页 第3页VTE领域：抗凝药物治疗剂量均明显高于预防剂量依诺肝素说明书达肝素钠说明书利伐沙班说明书阿哌沙班说明书达比加群说明书药物日预防剂量&日治疗剂量依诺肝素4000Axa IU7500-12000 Axa IU*达肝素钠5000

4、 IU10000-16000 IU#利伐沙班10 mg20 mg(前3周15mg bid，3周之后20mg qd)阿哌沙班5mg(2.5 mg bid)10 mg（前7天10mg bid，7天之后5mg bid）达比加群220mg$300mg(150 mg bid)&以骨科关节置换术后VTE预防为例*依诺肝素VTE治疗的标准剂量为150 Axa IU/kg，以患者50-80kg体重计算，日治疗剂量为7500-12000 Axa IU#达肝素钠VTE治疗的标准剂量为200 IU/kg，以患者50-80kg体重计算，日治疗剂量为10000-16000 IU$ 达比加群髋关节置换术后VTE预防第1天

5、110mg/d，之后220mg/d共17页 第4页即使在高危人群中，标准剂量NOAC较VKA疗效均相当或更优van Es N, et al. Blood. 2014;124(12):1968-75.Verhamme P, et al. Thromb Haemost. 2016;116(4):747-53. 荟萃分析：纳入6项比较NOAC与VKA的3期试验、共包括27023例VTE患者，仅依度沙班3期研究中733例依度沙班治疗患者根据情况(肌酐清除率30-50ml/min、体重60kg及合并使用潜在P-糖蛋白抑制剂)减低剂量，其余NOAC治疗患者均未减低剂量共17页 第5页即使在高危人群中，标准

6、剂量NOAC较VKA均显著降低大出血风险荟萃分析：纳入6项比较NOAC与VKA的3期试验、共包括27023例VTE患者，仅依度沙班3期研究中733例依度沙班治疗患者根据情况(肌酐清除率30-50ml/min、体重60kg及合并使用潜在P-糖蛋白抑制剂)减低剂量，其余NOAC治疗患者均未减低剂量van Es N, et al. Blood. 2014;124(12):1968-75.Verhamme P, et al. Thromb Haemost. 2016;116(4):747-53. 共17页 第6页临床实践中，治疗剂量不足的比例很高患者比例(%)VTE急性期利伐沙班治疗剂量不足的比例：4

7、5.3%利伐沙班使用剂量中国VTE患者管理项目：截至2017年08月31日，共登记3952例新型口服抗凝药(利伐沙班)治疗的患者共17页 第7页急性期抗凝强度不足，可导致VTE复发率增加希美加群THRIVE研究的早期复发性VTE数据显示：治疗前30天希美加群单药治疗组VTE复发率高于标准治疗组Fiessinger J-N et al. JAMA 2005;293:681689. 随机分组后时间(天)累计VTE复发率（%）0306090120150180021依诺肝素 1 mg/kg bid 520 天/华法林(INR 2.0 to 3.0)希美加群 36 mg bid提示：VTE治疗早期需要更

8、高的抗凝强度THRIVE研究：一个在急性DVT患者中进行的随机, 双盲, 非劣效性试验 (1/3合并有 PE)共17页 第8页ACCP 10指南:发生VTE复发时，需考虑抗凝强度是否不足Treatment Factors: Other treatment factors that are associated with recurrent VTE and will suggest specific approaches to management include: (1) was LMWH being used; (2) was the patient adherent; (3) was VK

9、A subtherapeutic; (4) was anticoagulant therapy prescribed correctly; (5) was the patient taking an NOAC and a drug that reduced anticoagulant effect; and (6) had anticoagulant dose been reduced (drugs other than VKA)?ACCP 10 VTE抗栓治疗指南Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.治疗因素：与复发性VTE相关、推荐进行特定管

10、理的其他治疗因素包括（1）是否使用LMWH；（2）患者是否依从；（3）VKA是否治疗剂量不足；（4）抗凝治疗是否正确处方；（5）患者是否同时服用减低NOAC抗凝疗效的药物；（6）抗凝剂量是否减低（非VKA药物）？共17页 第9页急性期（前3周）利伐沙班 15mg bidPE患者血栓消退率高达87% 87%13%无变化( 23)利伐沙班15mg bid治疗3周后血栓消退率完全或部分栓塞消退N = 157无变化N = 23利伐沙班 与传统治疗（低分子肝素+VKA）血栓消退率相当van Es J, et al. J Thromb Haemost. 2013;11(4):679-85.共17页 第10

11、页Prins MH，et al.Thromb J.2013;11(1):21急性期（前3周）利伐沙班15mg bid疗效、安全性与LMWH/VKA相当8282疗效8246安全性利伐沙班利伐沙班共17页 第11页RIETE注册研究Registro Informatizado Enfermedad TromboEmblica一项国际多中心、前瞻性、观察性注册研究2001年3月在西班牙首先开始登记注册目前仍在连续性登记确诊的急性症状性VTE患者参与国家包括西班牙、比利时、捷克、法国、希腊、以色列、意大利、拉脱维亚、马其顿、瑞士、美国、加拿大、厄瓜多尔及委内瑞拉截至2016年3月，共纳入1635例VT

12、E患者初始采用NOAC治疗(利伐沙班1591例，阿哌沙班44例)、1725例VTE患者采用NOAC长期治疗(利伐沙班1611例、阿哌沙班81例、达比加群33例)，对该人群的登记数据进行回顾性分析Trujillo-Santos J, et al. Thromb Haemost. 2017;117(2):382-389.共17页 第12页RIETE研究：非标准剂量方案NOAC显著增加VTE复发风险约10倍Trujillo-Santos J, et al. Thromb Haemost. 2017;117(2):382-389.*与采用标准剂量方案NOAC相比P0.05； #调整因素包括：年龄、体重

13、、癌症、肌酐清除率、初始VTE表现(PE或单纯DVT)、近期大出血、贫血、血小板计数异常VTE复发率（%）调整#的HR=10.5(95%CI 1.28-85.9)2.74%*0.24%标准剂量方案定义为：在VTE诊断后72小时内给予：（1）利伐沙班15mg bid治疗21天（初始治疗），之后20mg qd（长期治疗）；或（2）阿哌沙班10mg bid治疗7天，后5mg bid；或（3）在初始7天桥接注射抗凝后达比加群150mg bid共17页 第13页RIETE研究：标准与非标准剂量方案NOAC大出血及死亡风险无显著性差异Trujillo-Santos J, et al. Thromb Hae

14、most. 2017;117(2):382-389.VTE复发率（%）调整#的HR=1.04(95%CI 0.36-3.03)1.44%1.92 %2.74%2.35%调整#的HR=1.41(95%CI 0.46-4.29)#调整因素包括：年龄、体重、癌症、肌酐清除率、初始VTE表现(PE或单纯DVT)、近期大出血、贫血、血小板计数异常标准剂量方案定义为：在VTE诊断后72小时内给予：（1）利伐沙班15mg bid治疗21天（初始治疗），之后20mg qd（长期治疗）；或（2）阿哌沙班10mg bid治疗7天，后5mg bid；或（3）在初始7天桥接注射抗凝后达比加群150mg bid共17页 第14页利伐沙班简便抗凝，易于维持利伐沙班 15mg一次一片，每日两次（自VTE诊断之日起）利伐沙班 20mg利伐沙班须与食物同服，以确保最佳的生物利用度（80-100%）和吸收率Xarelto (rivaroxaban). Summary of Product