临床路径管理制度及实施方案

1、临床路径治理工作制度 试 行),结合我院工作实际，制定本制度. 门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面治理工作。分管医疗工作的院领导任组长,相关职能部门负责人任成员，负 导。护理人员和相关科室人员任成员,负责本科室临床路径的具体实 施及治理工作。 室具有主治医师及以上职称的医师担当. 实施的过程和效果进展评价、分析并提出质量改进建议。 路径月度总结评估会议.七、建立多部门间的协调机制,医院相关科室和行政后勤部 导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。 监测。九、奖惩临床路径治理制度的落实状况，纳入医疗质量检查考核体包括开展例数、费用比照、数据上报、持续改进措施等方面 进展评比

2、，对开展临床路径工作好的科室或个人赐予表彰嘉奖， 对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视状况提出批判、惩罚意见，重点追究有关科室主任的责任。二O临床路径实施方案全,提高卫生资源利用效率，把握和降低临床常见病医药费用， 减轻患者负担，依据卫生部临床路径治理指导原则试行 等文件精神，结合我院实际,制订临床路径治理实施方案.一、临床路径定义与内容 某种诊断或手术所做的最适当的有挨次性和时间性的整体效劳打算,是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量治理的最简洁易行的方式。迟和资源的铺张。它主要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术 定的治疗结果。病人与其家人的相关教育、会诊、养分、用药、活动、检

3、验与检 查、治疗和出院打算以及变异的记录等内容.二、总体目标通过临床路径治理实现医疗效劳诊疗护理常规的标准化 ,提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程 ,使 治疗现象，同时增进医患沟通,建立和谐医患关系,合理使用医疗资源，把握非必要医疗支出。三、临床路径实施一成立组织，明确职责1(由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员主任：副主任：成员按姓氏笔画排序：2分管医疗工作的副院长任组长,相关职能部门负责人任成员.组长:副组长：成员按姓氏笔画排序):理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、 财务、信息、病案等部门负责人组成

4、办公室成员。主副主任:组员按姓氏笔画排序):秘书：4、各临床科室必需成立实施小组，全部成员对临床路径学问 床路径治理。5、工作职责(1)临床路径治理委员会职责：制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度;协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施.临床路径指导评价小组职责：对临床路径的开发、实施进展技术指导;明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；督查工作进展状况，实施临床路径的效益评价;定期召开专题会议，争辩白决实施中存在的问题,改进工 作方法，促进医疗质量的全面提高。临床路径治理

5、办公室职责：制订医院临床路径治理工作实施方案；制订临床路径治理工作的评价指标和评价程序；组织对临床路径治理的实施效果进展评价和分析;定期总结临床路径治理工作并提出改进措施；审查临床科室提交的临床路径文本、表单； 报告。(4科室临床路径实施小组职责:负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； 验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施状况，提出临床路径文本的修订建议； 路径实施的实际状况对科室医疗资源进展合理调整。(5临床路径个案治理员职责：负责实施小组与治理委员会、指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通; 对临床路径修订

6、的建议，并向实施小组报告。6临床医生职责:参与修订临床路径中与医疗相关的措施； 中注明；临床路径表内治疗工程确实定、打算和执行；对病人的康复进展评估，是否符合临床路径的预期目标;定期阅读变异分析报告，提议争辩需要改进效劳的工程。(7护理部职责:依据卫计委临床路径标准原则,结合我院实际状况，参照负责组织审核、修订临床路径表单中护理相关内容；负责督导临床路径中护理相关内容执行状况,促进护理质 量持续改进.8护士职责:依据护理操作规程，争辩与确定与护理效劳相关的局部；监测临床路径表上应执行的工程；病人的活动、饮食和相关的护理措施;协调病人按时完成工程;评价是否到达预期结果;供给病人与家属的安康教育；

7、执行出院打算； 处理； 工程。药剂科的职责:合理用药；保证质量的根底上，降低用药本钱；处理与药物有关的变异;药品调整需提前与信息科沟通联系,以免对临床路径信息 系统的运行造成影响。麻醉科职责：负责制定临床路径手术麻醉的标准和工作流程;执行临床路径表单上本科室应执行的工程;乐观处理与本科室有关的变异。信息科的职责:负责临床路径信息系统的开发、应用及更；负责临床科室临床路径模板的录入及维护；按月统计临床路径各项指标；留意安全，加强维护，定期检测病毒,保证临床路径系统的正常运行；准时帮助处理科室在临床路径信息系统运行中消灭的问 题。其他相关科室财务部、医保办、检验科、影像科) 职责：财务部和医保办负

8、责收费、住院费用的实时监控。检验科、影像科负责临床路径表单上本科室执行的工程； 参与临床路径相关会议和临床病例争辩会；加强与临床科室亲热联系，处理与本科室有关的变异；不断提高诊断符合率。二临床路径的开发与制订1、科室临床路径开发流程：1理病种历史资料，查阅和了解本病种争辩的最进展,吸取最技术,经科室争辩、认证后再设计路径，保证本病种诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性。科室开发的路径文本表单，上报临床 路径治理办公室审核、通过后实施.2、科室开发的临床路径病种首先从常见病、多发病中进展筛选,把诊断易明确,并发症少，治疗方案相对成熟的病种优先纳入临床路径开发设计.同时结合我院实际，优先考虑卫计委已制

9、 状况。2)3、科室在单一病种试行临床路径治理根底上，总结阅历， 床路径治理之中。4 方集化学药品与生物制品卷及其儿童版)等标准性文件，逐步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程,明确治疗药物，限路径，并逐步实施.三临床路径的实施细则具体实施 1、选择实施临床路径病种的原则常见病、多发病。(2 疾病诊疗过程中变异相对较少.(3 考文本的病种。2、临床路径诊疗工程临床路径诊疗工程包括医嘱类工程和非医嘱类工程),医嘱学会(协会和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作标准，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医 嘱类工程包括安康教育指导和心理支持等工程。3、临床路径文本护理版临床路径表

10、和患者版临 床路径告知单(1)医师(护理3 将临床路径确定的诊疗工程依时间挨次以表格清单的形式排列出来。24患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要承受的诊疗 效劳过程的表单。4、培训医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进展相 关培训，培训内容应当包括：(1)临床路径根底理论、治理方法和相关制度。2临床路径主要内容、实施方法和评价制度。5、临床路径实施流程5)(1经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案治理员对住院患者进展临床路径的准入评估.疗,依据医师版临床路径表开具诊疗工程，向患者介绍住院期间 理组。(3相关护理组在为患者作入院介绍时，向其具体介绍其住含术前留意事项以及需要赐予协作

11、的 内容。(4经治医师会同个案治理员依据当天诊疗工程完成状况及病情的变化，对当日的变异状况进展分析、处理，并做好记录。(5)医师版临床路径表中的诊疗工程完成后，执行负责人应当在相应的签名栏签名.6、进入临床路径的患者需满足条件诊断明确，没有严峻的合并症,能够按临床路径设计流程和估量时间完成诊疗工程。7、退出路径指征 (1在实施临床路径的过程中，患者消灭了严峻的并发症，需要转变原治疗方案的；2在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或转变治疗方式而需退出临床路径的;(3觉察患者因诊断有误而进入临床路径的;其他严峻影响临床路径实施的状况.8、临床路径的变异离临床路径程序或在依据临床路径承受诊疗过

12、程中消灭偏差的 现象.变异的处理应当遵循以下步骤：1记录。医务人员应当准时将变异状况记录在临床路径1记录。医务人员应当准时将变异状况记录在临床路径表单中和病程记录中，记录应当真实、准确、简明.附表 6 变异记录单(2分析。经治医师应当与个案治理员交换意见，共同分析变异缘由并制订处理措施.(3报告经治医师应当准时向实施小组报告变异缘由和处理 法.4),的缘由，提出处理意见;也可以通过争辩、查阅相关文献资料探究解决或修正变异的方法.对于临床路径中消灭的简单而特别的变异，应当组织相关的专家进展重点争辩。临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据开展例数、费用、变异率等)，上报指导评价小组。指

13、导 量改进方案，并准时上报指导评价小组。 患者退出临床路径的记录及正负性变异等。(3手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容： 住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、安康教育知晓状况、患者满足度等。非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容:病情严峻程度、主要药物选择、并发症发生状况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归状况、安康教 育知晓状况、患者满足度等。满足度调查 满足度调查由各科护理单元进展,包括对 查以抽样的方式进展.1科室临床路径开发工作路线示意图医生制订医生制订科主任批阅科室执行科室临床路径小组争辩论证本院CP版本草拟合稿上报医院临床路径办公

14、室护士制订再次争辩文本制作2修改卫计委临床路径工作路线示意图医生修改医生修改科主任批阅科室执行科室临床路径管理小组争辩论证卫生部CP版本草拟合稿上报医院护士修改再次争辩文本制作3：医师护理)版临床路径表单临床路径表单门诊号：门诊号：姓名： 性别:年龄：住院日数住院日第一天)(其次天1天第三天)临床诊断与住院日数住院日第一天)(其次天1天第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作长期医嘱：长期医嘱:长期医嘱：主要医嘱临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异有无有无有无白班小夜大白班小夜大白班小夜大夜夜夜特别医嘱护士签名医生签名特别医嘱护士签名医生签名数住院日第四天住院日第五天)住院日(第六天

15、临床诊诊疗工作长期医嘱：长期医嘱:长期医嘱：临时医嘱:临时医嘱：临时医嘱：护理育变异有无缘由：有无缘由：有无缘由：特别医嘱白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名4患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单住院天数住院第1 天住院第2 天住院第x天手术日前1天医生的工作护士的工作的工作住院第x天(手术日术前术后x 天1 天医生的工作护士的工作的工作住院第x 天住院第x 天住院第x 天2天)(3天)医生的工作护士的工作的工作附表5：临床路径实施流程图6变异记录单姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：护士长签名：主治医生签名：日期缘由：缘由*对住院日影响护士签名住院医生签名主治医生签名专管员签名A . 病人家