儿科护理不良事件分析与风险防范

1、儿科护理不良事件分析与风险防范新二科儿科护理不良事件分析与风险防范苛责个人并无法提升安全，人为错误的背后潜藏许多系统性的失误！鼓励通报才能从错误中学习！通过系统性思维与流程改善提升安全！是人都会犯错误，创立一种更安全的卫生系统！儿科护理不良事件分析与风险防范 主要内容. 相关概念. 儿科护理不良事件. 儿科护理不良事件的分析. 儿科护理不良事件风险防范及管理儿科护理不良事件分析与风险防范 相关概念护理安全：是指在实施护理全过程中，不发生法律和法定规章制度以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷、死亡。护理不良事件：目前无统一定义。主要是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造

2、成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性和不可预防性不良事件。儿科护理不良事件分析与风险防范 护理安全的涉及因素护理人员/医务人员：基本素质、职业道德、业务水平护理设施设备用物：种类、数量、质量，能否满足临床需要护理环境包括物理环境和人际环境 物理环境：房间、床单元、流线 人际环境：氛围、医患、医护等制度、流程儿科护理不良事件分析与风险防范不良事件的类型住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外诊断或治疗失误致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件严重药物不良反应或输血不良反应因医疗

3、器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害儿科护理不良事件分析与风险防范 儿科护理不良事件文献报道类别：以输液渗漏（40.51%）、给药错误（16.46%）和跌倒坠床（15.19%）为常见患儿年龄分布：3岁发生率高（55.70%）工作时段：白班和夜班护理工作集中、工作量大的时段发生多（88.61%）因素分析：低年资、低学历、低职称护士发生率高。护士自身因素占28.96%，而系统因素占71.03%不良事件的发生更多的是系统问题儿科护理不良事件分析与风险防范 儿科常见护理不良事件液体外渗导致局部组织坏死给药错误跌倒/坠床、走失意外伤害如烫伤、外出受伤误吸/窒息医源性皮肤损伤（压疮、红臀等）输血错

4、误仪器设备管理和使用问题等儿科护理不良事件分析与风险防范 药物渗出.药物外渗药物渗出：静脉输液过程中非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗：静脉输液过程中腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织儿科护理不良事件分析与风险防范渗出的分级标准.美国静脉输液学会（INS）级别临床标准0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直

5、径大于15cm，呈凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度的疼痛。可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出儿科护理不良事件分析与风险防范静脉炎的分级及临床标准级别临床标准0没有症状1输液部位发红，有或不伴有疼痛2输液部位疼痛，有发红和/或水肿3输液部位疼痛，有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛，有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及条索状物，长度大于1英寸，有脓液流出儿科护理不良事件分析与风险防范 用药错误的种类药物储存方法不正确药物使用时机延误药物使用途径不正确错误用药（用错人、剂量错误、药名错误等）儿科护理不良事件分析与风险防范 不恰当的用药方式抗生素提前配置、使用间隔时间不够药物剂量不够/过量药物配伍禁忌不清楚输液速度不合理未主动观察/及时发现不良反应不向患儿及家属解释药物的有关注意事项未认真执行查对制度儿科护理不良事件分析与风险防范 基础护理不当引发的问题臀红尿布皮炎皮肤糜烂医源性皮肤损伤割伤胶布撕伤各种压伤如电极片等儿科护理不良事件分析与风险防范儿科护理不良事件风险防范及管理制度的健全与落实不良事件的分析各级质量控制关键环节的梳理、提示、流程再造人员培训病人教育特殊案