八大核心制度

1、二、护理工作核心制度(一) 查对制度1、医嘱查对制度(1) 医嘱应应做到班班班查对对、每日日总对，包括医医嘱单、执行卡卡、各种种标识（饮食、护理级级别、过过敏、隔隔离等），设总总查对登登记本。单线班班处理的的医嘱，由下一一班负责责查对。(2) 各项医医嘱处理理后，应应核对并并签名。(3) 临时执执行的医医嘱，需需经第二二人查对对无误后后方可执执行，记记录执行行时间，执行者者签名。(4) 抢救患患者时医医师下达达的口头头医嘱，执行者者须大声声复述一一遍，经经医师核核实无误误后方可可执行；抢救完完毕，医医师补开开医嘱并并签名；安瓿留留于抢救救后再次次核对。(5) 对有疑疑问的医医嘱须经经核实后后，

2、方可可执行。2、发药药、注射射、输液液查对制制度(l) 发药、注射、输液等等必须严严格执行行“三查查八对一一注意”。三查：备备药时与与备药后后查，发发药、注注射、处处置前查查，发药药、注射射、处置置后查。八对：对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有有效期。一注意：注意用用药后的的反应。(2) 备药时时要检查查药品是是否在有有效期内内、标签签是否清清晰；水水剂、片片剂有无无变质；安瓿、注射液液瓶有无无裂痕；密封铝铝盖有无无松动；输液瓶瓶（袋）有无漏漏水；药药液有无无浑浊和和絮状物物等。任任意一项项不符合合要求不不得使用用。(3) 备药后后必须经经第二人人核对，方可执执行。(4) 麻

3、醉药药使用后后须保留留空安瓿瓿备查，同时在在毒、麻麻药品管管理记录录本上登登记并签签名。(5) 使用多多种药物物时，要要注意有有无配伍伍禁忌。(6) 发药、注射、输液时时，患者者如提出出疑问，应及时时核查，确认无无误后方方可执行行。(7) 输液瓶瓶加药后后要在标标签上注注明床号号、姓名名、主要要药名、剂量，并留下下空安瓿瓿，经另另一人核核对后方方可使用用。3、输血血查对制制度(1) 抽交叉叉配血查查对制度度1) 认认真核对对交叉配配血单，患者血血型化验验单上的的床号、姓名、性别、年龄、住院号号。2) 抽抽血时要要有2名名护士（一名护护士值班班时，由由值班医医师协助助）核对对无误后后方可执执行。

4、3) 抽抽血（交交叉）前前须在盛盛装血标标本的试试管上贴贴好写有有病区（科室）、床号号、住院院号、患患者姓名名等的条条形码，条形码码字迹必必须清晰晰无误。4) 抽抽血时对对化验单单与患者者身份有有疑问时时，应与与主管医医师重新新核对，确认无无误后，方可执执行；如如发现错错误，应应重新填填写化验验单和条条形码，切勿在在错误化化验单和和错误条条形码上上直接修修改。(2) 取血查查对制度度：取血血时，认认真核对对血袋上上的姓名名、性别别、编号号、输血血数量、血型等等是否与与交叉配配血报告告单相符符，确保保准确无无误。检检查血液液有效期期及外观观，符合合规范要要求。(3) 输血过过程查对对制度1) 输

5、输血前患患者查对对：须由由2名医医护人员员核对交交叉配血血报告单单上患者者床号、姓名、住院号号、血型型、血量量；核对对供血者者的姓名名、编号号、血型型；核对对供血者者与患者者的交叉叉相容试试验结果果；核对对血袋上上标签的的姓名、编号、血型与与交叉配配血报告告单上是是否相符符。查实实相符后后进行下下一步程程序。2) 输输血前血血液及用用物查对对：检查查血袋上上的采血血日期，血液有有无外渗渗，血液液外观质质量，确确认未过过期、无无溶血、无凝血血、无变变质后方方可使用用。检查查所用的的输血器器及针头头是否在在有效期期内。3) 输输血时查查对：须须由两名名医护人人员（携携带病历历及交叉叉配血单单）到患

6、患者床旁旁核对床床号，询询问患者者姓名，查看床床头卡，询问血血型，确确认受血血者后方方可输血血。4) 输输血后查查对：完完成输血血操作后后，再次次核对医医嘱，患患者床号号、姓名名、血型型、配血血报告单单，血袋袋标签的的血型、编号、供血者者姓名、采血日日期，确确认无误误后签名名。将交交叉配血血报告单单粘贴在在病历中中，将血血袋冷藏藏保存224小时时备查。4、无菌菌物品查查对制度度(l) 使用灭灭菌物品品和一次次性无菌菌物品前前，应检检查包装装和容器器是否严严密、干干燥、清清洁，检检查灭菌菌日期、有效期期、灭菌菌效果指指示标识识是否符符合要求求。若发发现物品品过期、包装破破损、不不洁、潮潮湿、未未

7、达灭菌菌效果等等，一律律禁止使使用。(2) 使用已已启用的的灭菌物物品，应应核查开开启时间间、物品品质量、包装是是否严密密、有无无污染。(3) 消毒供供应中心心发放一一次性无无菌物品品的记录录应具有有可追溯溯性。记记录内容容包括物物品出库库日期、名称、规格、数量、生产厂厂家、生生产批号号、灭菌菌日期、失效日日期等。(4) 科室指指定专人人负责无无菌物品品的领取取、保管管。定期期清点，分类保保管，及及时检查查。确保保产品外外包装严严密、清清洁，无无菌物品品无潮湿湿、霉变变、过期期。5、手术术安全核核查制度度(1) 患者接接人手术术室前手手术室接接患者人人员与病病区当班班护士核核查患者者科室、床号

8、、住院号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称与与手术部部位、配配血报告告、术前前用药、药物过过敏试验验结果、影像学学资料等等，手术术患者均均应佩戴戴身份识识别标识识（腕带带），不不能将贵贵重物品品（如手手机、戒戒指、项项链、耳耳环）、假牙等等带人手手术室。(2) 患者进进入手术术室后必必须由具具有执业业资质的的手术医医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方（以下简简称三方方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查并签名名。由麻麻醉医师师主持并并填写“手术安安全核查查表”，无麻醉醉医师参参加的手手术由手手术医师师主持

9、并并填写表表格。实实施手术术安全核核查前，参加手手术的手手术医师师、麻醉醉医师、巡回和和/或洗手手护士应应全部到到位，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，得得提前填填写核查查表。实实施手术术安全核核查的内内容及流流程如下下：1) 麻麻醉实施施前：按按“手术术安全核核查表”的内容容，三方方共同依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、住住院号）、手术术方式、知情同同意情况况、手术术部位与与标识、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、静脉通通道建立立情况、患者过过敏史、抗菌药药物皮试试结果、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料等内容容。此次次核

10、查由由麻醉医医师主持持，麻醉醉医师填填写“手手术安全全核查表表”，三三方签名名。2) 手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。此次次核查由由主刀医医师主持持，三方方签名。3) 患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术中用用药、输输血的核核查，清清点手术术用物，确认手手术标本本，检查查皮肤完完整性、动静脉脉通路、引流管管，确认认患者去去向等内内容。此此次核查查

11、由巡回回护士主主持，三三方签名名。(3) 术中用用药的核核查 由手术术医师或或麻醉医医师根据据情况需需要下达达医嘱并并做好相相应记录录，由手手术室护护士负责责核查。(4) 凡体腔腔或深部部组织手手术，要要在手术术前、关关闭体腔腔前后查查对纱垫垫、纱布布、缝针针、器械械等数目目是否与与术前相相符。(5) 手术取取下的标标本，由由洗手护护士与手手术医师师核对后后，由手手术医师师填写病病理检验验单送检检，并进进行登记记与交接接。(二) 值班、交接班班制度1、值班班人员应应遵照医医院规定定的上班班时数与与护士长长安排的的班次值值班，不不得擅自自减少或或变动值值班时间间。2、值班班人员应应严格遵遵守各项

12、项规章制制度，按按医嘱和和患者病病情需要要对患者者进行治治疗和护护理。必必须坚守守岗位，遵守劳劳动纪律律，做到到“四轻轻” （说话话轻、走走路轻、操作轻轻、开关关门轻）， “十不不”（不不擅自离离岗外出出、不违违反护士士仪表规规范、不不带私人人用物入入公共场场所、不不在工作作区吃东东西、不不接待私私人会客客和打私私人电话话、不做做私事、不打瞌瞌睡或闲闲聊、不不与患者者及探陪陪人员争争吵、不不接受患患者礼物物、不利利用工作作之便谋谋私利）。3、勤加加巡视，了解病病区动态态，密切切观察患患者病情情与心理理状态，保证各各项治疗疗护理工工作准确确及时完完成。4、建立立科室护护理交班班志和科科室用物物交

13、接记记录本。护理交交班志内内容包括括：病室室工作动动态（包包括患者者总数、入院数数、出院院数、手手术人数数、危重重患者数数、特殊殊检查、特殊治治疗人数数等），患者病病情变化化及处理理结果等等。凡另另有护理理记录的的病例，护理交交班志上上只填写写索引。用物交交接记录录本需记记录器械械、仪器器、特殊殊药品、常用物物品的数数量与状状态等。5、值班班人员须须在交班班前完成成本班的的各项工工作，做做好各项项记录，处理好好使用过过的物品品，为下下一班做做好用物物准备。做到“十不交交接” （衣衣着穿戴戴不整齐齐不交接接，危重重患者抢抢救时不不交接，患者入入院、出出院或死死亡、转转科未处处理好不不交接，皮试结

14、结果未观观察、未未记录不不交接，医嘱未未处理不不交接，床边处处置未做做好不交交接，物物品数目目不清楚楚不交接接，清洁洁卫生未未处理好好不交接接，未为为下一班班工作做做好用物物准备不不交接，交班志志未完成成不交接接）。6、交接接班必须须认真负负责，接接班者提提前155分钟着着装整齐齐上班进进行交接接。对所所有患者者进行床床旁交接接。需下下一班完完成的治治疗、护护理，必必须口头头、文字字交代清清楚。接接班时发发现的问问题由交交班者负负责，接接班后发发现的问问题由接接班者负负责。7、晨间间集体交交接班时时，由夜夜班护士士重点报报告危重重症患者者、新人人院患者者和手术术患者病病情、诊诊断及治治疗护理理

15、情况，参会人人员认真真聆听，晨会时时间不超超过155分钟。(三) 分级护护理制度度护理级别别由主管管医师根根据患者者病情和和生活自自理能力力下达医医嘱。护护士根据据患者的的护理级级别和医师师制定的的诊疗计计划，为为患者提提供基础础护理和和专业技技术服务务。1、特级级护理(1) 病情依依据1) 病病情危重重，随时时可能发发生病情情变化需需要进行行抢救的的患者。2) 重重症监护护患者。3) 各各种复杂杂或大手手术后患患者。4) 严严重创伤伤或大面面积烧伤伤患者。(2) 护理要要点1) 严严密观察察患者病病情变化化，监测测生命体体征。2) 根根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施。3) 根根据医

16、嘱嘱，准确确测量出出入量。4) 根根据患者者病情，正确实实施基础础护理和和专科护护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、呼吸吸道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施。具具体的基基础护理理服务内内容见表表3-11。5) 保保持患者者舒适和和功能体体位。6) 实实施床旁旁交接班班。表3-11 特级级护理患患者基础础护理服服务内容容项 目项 目目 内内 涵涵备 注晨间护理理1.整理理床单位位1次日日2.面部部清洁和和梳头3.口腔腔护理晚间护理理1.整理理床单位位1次日日2.面部部清洁3.口腔腔护理4.会阴阴护理5.足部部清洁对非禁食食患者协协助进食食水卧位护理理1.协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1次

17、22小时2.协助助床上移移动必要时3.压疮疮预防及及护理排泄护理理1.失禁禁护理需要时2.床上上使用便便器需要时3.留置置尿管护护理2次日日床上温水水擦浴冬季1次次/23日夏夏季1次次日其他护理理1.协助助更衣需要时2.床上上洗头1次周周3.指/趾甲护护理需要时患者安全全管理2、一级级护理(1) 病情依依据1) 病病情趋向向稳定的的重症患患者。2) 手手术后或或治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者。3) 生生活完全全不能自自理且病病情不稳稳定的患患者。4) 生生活部分分自理，病情随随时可能能发生变变化的患患者。(2) 护理要要点1) 至至少每11小时巡巡视1次次患者，观察患患者病情情变化。2)

18、根根据患者者病情，监测生生命体征征。3) 根根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施。4) 根根据患者者病情，正确实实施基础础护理和和专科护护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、呼吸吸道护理理及管路路护理等等。实施施安全措措施，为为患者提提供适宜宜的照顾顾，促进进康复。具体的的基础护护理服务务内容见见表3-2。5) 提提供相关关健康指指导。表3-22 一级级护理患患者基础础护理服服务内容容项 目项 目目 内内 涵涵备 注患者生活活完全不不能自理理晨间护理理1.整理理床单位位1次日日2.面部部清洁和和梳头3.口腔腔护理晚间护理理1.整理理床单位位1次日日2.面部部清洁3.口腔腔护理4.会阴阴护理

19、5.足部部清洁对非禁食食患者协协助进食食水卧位护理理1.协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1次22小时2.协助助床上移移动必要时3.压疮疮预防及及护理排泄护理理1.失禁禁护理需要时2.床上上使用便便器需要时3.留置置尿管护护理2次日日床上温水水擦浴冬季1次次/23日夏夏季1次次日其他护理理1.协助助更衣需要时2.床上上洗头1次周周3.指/趾甲护护理需要时患者安全全管理患者生活活部分自自理晨间护理理1.整理理床单位位1次日日2协助面面部清洁洁和梳头头晚间护理理1.协助助面部清清洁1次日日2.协助助会阴护护理3. 协协助足部部清洁对非禁食食患者协协助进食食水卧位护理理1协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1

20、次22小时2协助助床上移移动必要时3压疮疮预防及及护理排泄护理理1失禁禁护理需要时2协助助使用便便器需要时3留置置尿管护护理2次日日床上温水水擦浴冬季1次次/23日夏夏季1次次日其他护理理1.协助助更衣需要时2.协助助洗头3.协助助指/趾趾甲护理理患者安全全管理3、二级级护理(1) 病情依依据1) 病病情稳定定，仍需需卧床的的患者。2) 生生活部分分自理的的患者。3) 行行动不便便的老年年患者。(2) 护理要要点1) 每每2小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化。2) 根根据患者者病情，测量生生命体征征。3) 根根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施。4) 根根据患者者病情，正确实实施护

21、理理措施和和安全措措施。具具体的基基础护理理服务内内容见表表3-33。5) 提提供相关关健康指指导。表3-33 二级级护理患患者基础础护理服服务内容容项 目项 目目 内内 涵涵备 注患者生活活部分自自理晨间护理理1.整理理床单位位1次日日2协助面面部清洁洁和梳头头晚间护理理1.协助助面部清清洁1次日日2.协助助会阴护护理 3.协助助足部清清洁对非禁食食患者协协助进食食水卧位护理理1协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1次22小时2协助助床上移移动必要时3压疮疮预防及及护理排泄护理理1失禁禁护理需要时2床上上使用便便器需要时3留置置尿管护护理2次日日协助沐浴浴或擦浴浴冬季1次次/23日夏夏季1次次日其

22、他护理理1.协助助更衣需要时2.协助助洗头3.协助助指/趾趾甲护理理患者安全全管理患者生活活完全自自理整理床单单位1次日日患者安全全管理4、三级级护理(1) 护理依依据1) 生生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者。2) 生生活完全全自理且且处于康康复期的的患者。(2) 护理要要点1) 每每3小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化。2) 根根据患者者病情，测量生生命体征征。3) 根根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施，具体体的基础础护理服服务内容容见表33-4。4) 提提供相关关健康指指导。表3-44 三级级护理患患者基础础护理服服务内容容项 目项 目目 内内 涵涵备 注整理床单单位1次

23、/日日患者安全全管理(四) 执行医医嘱制度度1、医师师下达医医嘱，护护士按规规定正确确校对，确认无无误后方方可执行行。2、按照照医嘱的的内容与与时间，正确执执行正确确的医嘱嘱。发现现可疑医医嘱，及及时向医医师提出出，不得得盲目执执行或修修改。需需取消医医嘱时，由医师师用红笔笔写“取取消”二二字并签签名。3、严格格执行查查对制度度、遵守守操作规规程和给给药原则则，防止止缺陷事事故发生生。需要要下一班班执行的的医嘱，要交代代清楚，并有文文字记录录。4、长期期医嘱执执行时间间一般安安排如下下：Qd 8:00Bid 8:00 116:00Tid 8:00 112:00 116:00Qid88:000

24、122:000 166:000 200:000Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:000 88:000 144:000 200:000Q8h 8:00 116:00 224: 005、医嘱嘱执行后后，由执执行者签签执行时时间和姓姓名。观观察效果果与不良良反应，必要时时记录并并及时与与医师联联系。6、手术术、分娩娩应停止止术前、产前医医嘱，手手术、分分娩后执执行术后后、产后后医嘱。7、一般般情况下下，医师师不得下下达口头头医嘱。抢救和和手术中中需执行行口头医医嘱时，护士需需大声复复述一遍遍，经医医师核对对无误后后方可执执行。事事后督促促医师据据实

25、、及及时（66小时内内）补开开书面医医嘱。8、因故故未能按按时执行行的医嘱嘱，应设设法补上上；因故故不能执执行医嘱嘱时，应应及时报报告医师师处理并并记录。9、无医医嘱时，护士一一般不得得擅自用用药。在在紧急情情况下，为抢救救垂危患患者的生生命，护护士应当当先行实实施必要要的紧急急救护，做好记记录并及及时向医医师报告告。(五) 抢救制制度1、各临临床科室室必须设设抢救室室，有抢抢救组织织、专科科抢救常常规和抢抢救流程程图。2、抢救救物品、器材及及药品必必须完备备，定人人保管、定位放放置、定定量储存存，所有有抢救设设施处于于应急状状态，有有明显标标记，不不准任意意挪动或或外借。抢救车车不上锁锁，但

26、需需贴封条条，并注注明时间间和贴封封条者姓姓名。抢抢救车未未用，每每周也需需进行清清理（如如更换过过期包等等），必必须保证证抢救物物品处于于完好备备用状态态。3、护理理人员必必须熟练练掌握各各种器械械、仪器器的性能能、抢救救车内用用物使用用方法和和各种抢抢救操作作技术。4、当患患者出现现生命危危险，医医师未赶赶到现场场前，护护士应根根据病情情实施力力所能及及的抢救救措施，如吸氧氧、吸痰痰、测量量血压、建立静静脉通道道、行人人工呼吸吸和心脏脏按压等等。5、参加加抢救人人员必须须分工明明确，紧紧密配合合，听从从指挥，坚守岗岗位，严严格执行行各项规规章制度度和抢救救规程。6、抢救救过程中中严密观观察

27、病情情变化，对危重重患者就就地抢救救，待病病情稳定定后方可可搬动。抢救期期间，应应有专人人守护。7、及时时、正确确执行医医嘱，准准确及时时记录用用药剂量量、方法法及患者者状况。医师下下达口头头医嘱时时，护士士应当复复述一遍遍，抢救救结束后后，所用用药品的的安瓿必必须经两两人核对对记录后后方可弃弃去，并并提醒医医师据实实、及时时补开医医嘱。8、对病病情变化化、抢救救经过、各种用用药等应应详细、及时、准确记记录，因因抢救患患者未能能及时书书写病历历的，有有关人员员应当在在抢救结结束后66小时内内补记，并加以以注明，仔细交交接班。9、及时时与患者者家属或或单位联联系。10、抢抢救结束束后，做做好器械

28、械的清理理消毒工工作，及及时补充充抢救车车药品、物品，确保抢抢救仪器器物品处处于备用用状态。附抢救设设施配备备及抢救救车装备备基本要要求：1、抢救救设施吸引装置置，给氧氧装置，根据科科室特点点备监护护仪、除除颤仪、呼吸机机、输液液泵等。2、抢救救车装备备(l) 用物 心脏按按压板，扳手，手电筒筒，血压压计，听听诊器，夹板，电插板板，抢救救包（开开口器、舌钳、压舌板板、纱布布），输输液用物物（弯盘盘、压脉脉带、砂砂轮、皮皮肤消毒毒剂、胶胶布、棉棉签、注注射器、输液器器），吸吸痰用物物，输氧氧用物，根据科科室特殊殊需要另另备复苏苏囊，开开胸包，胸穿包包，气管管切开包包，消毒毒手套等等。(2) 药物

29、 肾上腺腺素，异异丙肾上上腺素，阿托品品，洛贝贝林，尼尼可刹米米（可拉拉明），利多卡卡因，多多巴胺，间羟胺胺（阿拉拉明），毛花苷苷丙（西西地兰），呋塞塞米（速速尿），去甲肾肾上腺素素，地塞塞米松，氨茶碱碱，100%葡萄萄糖酸钙钙。说明：(1) 以上药药品根据据科室实实际情况况适当增增减，统统一编号号放于抢抢救车内内，各科科根据需需要确定定基数（5110支）。每次次用后补补足基数数并帖好好封条，签上封封存日期期及姓名名。(2) 静脉输输液品种种的配备备：各医医院、各各科室根根据实际际需要配配备常用用的液体体122瓶。(3) 抢救药药品、设设施由专专人负责责管理，定位放放置，定定时检查查，常规规每

30、周检检查清点点一次，每次使使用后及及时补充充，随时时保持备备用状态态。(六) 护理不不良事件件处理与与报告制制度1、护理理不良事事件定义义护理不良良事件是是指在护护理工作作中，不不在计划划中、未未预计到到或通常常不希望望发生的的事件，包括患患者在住住院期间间发生的的一切与与治疗目目的无关关的事件件，如护护理缺陷陷、药物物不良反反应、仪仪器设施施所致不不良事件件、意外外事件（如患者者走失、安全防防护情况况下的跌跌倒）等等。2、处置置(1) 发生护护理不良良事件后后，首先先要积极极采取补补救措施施，最大大限度地地降低对对患者的的损害。(2) 发生重重度或极极重度缺缺陷不良良事件的的各种有有关记录录

31、、检验验报告及及造成患患者损害害的药品品、器具具均要妥妥善保管管，不得得擅自涂涂改、销销毁、藏藏匿、转转移、调调换，相相关标本本须保留留，以备备鉴定。违反规规定者要要追究相相关责任任。(3) 凡实习习、进修修人员发发生的护护理缺陷陷或安排排护理员员、卫生生员、陪陪人进行行其职责责范围以以外的工工作而发发生的缺缺陷，均均由带教教者及安安排者承承担责任任。(4) 科室设设有护理理不良事事件登记记本。不不良事件件发生后后当事人人除口头头向护士士长汇报报外，应应登记事事实经过过、原因因及后果果。科室室根据不不良事件件性质及及时或每每月组织织分析讨讨论会，向护理理部递交交护理不不良事件件报告表表。3、上

32、报报程序(1) 一般不不良事件件当事人人及时报报告护士士长，采采取有效效措施将将损害减减至最低低程度。护士长长24小小时内报报告护理理部。(2) 严重不不良事件件 当当事人立立即报告告护士长长、科主主任或总总值班人人员，及及时采取取措施，将损害害降至最最低程度度，必要要时组织织进行全全院多科科室的抢抢救、会会诊等工工作，同同时向护护理部、医务部部、主管管院领导导汇报，重大事事件的报报告时限限不超过过15分分钟。护护理部于于抢救或或紧急处处理结束束后立即即组织人人员进行行调查核核实。(3) 护士长长应于一一般不良良事件发发生7日日内、严严重不良良事件发发生l3日内内组织全全科人员员进行分分析讨论

33、论，提出出处理意意见及防防范措施施，填写写“护理理不良事事件报告告表”一一式两份份，一份份报护理理部，一一份留科科室保存存。4、结果果分析不良事件件上报后后，护理理部每月月组织护护理质量量管理委委员会成成员对上上报的资资料进行行分析讨讨论。通通过讨论论，制定定整改措措施，并并组织全全院护理理人员认认真学习习，举一一反三，消除护护理安全全隐患及及缺陷，杜绝此此类事件件再次发发生。5、处罚罚及奖励励护理部营营造开放放、公平平、非惩惩罚的护护理安全全文化氛氛围，鼓鼓励责任任人及科科室主动动报告护护理不良良事件。对主动动报告护护理不良良事件的的科室及及个人视视情况不不予处罚罚或从轻轻处罚；对主动动发现

34、和和及时报报告重要要不良事事件和隐隐患，避避免严重重不良后后果发生生的科室室和个人人给予奖奖励和保保护；对对发生护护理不良良事件后后不按规规定报告告、有意意隐瞒的的科室与与个人，事后经经主管部部门或他他人发现现，按情情节轻重重及医院院有关规规定从重重处罚。 (七) 护理理安全管管理制度度1、患者者安全管管理(l) 评估患患者安全全危险因因素，向向患者、家属及及陪伴人人员做好好安全教教育工作作。(2) 儿童、老年患患者、意意识障碍碍和需要要卧床休休息的患患者，设设提示牌牌、加护护栏等，落实床床边安全全护理措措施，向向患者及及家属做做好解释释，防坠坠床、烫烫伤、跌跌倒、误误吸、导导管脱出出等意外外

35、事件发发生。(3) 患儿玩玩具应选选用较大大、不易易误吞的的物品，禁止玩玩弄刀、剪及易易破损的的物品；任何针针头、刀刀剪、玻玻璃等锐锐器在操操作完毕毕后必须须清点检检查，不不能遗留留在病房房内。工工作人员员工作服服上不使使用大头头针、别别针等，以免刺刺伤患儿儿。(4) 新生儿儿科（室室）及无无陪护病病区（部部门）要要严格执执行出入入人员的的核查与与管理。2、环境境安全管管理(1) 病区（部门）物品固固定放置置，不影影响行走走。病区区（部门门）走道道保持地地面清洁洁干燥，拖地时时置防滑滑标志，防滑倒倒、跌伤伤。(2) 使用的的物品合合理放置置，便于于患者拿拿取。(3) 提供足足够的照照明设施施。

36、(4) 洗手间间、浴室室有防烫烫、防滑滑标志，热水使使用有提提示标识识和使用用指引。3、防火火安全管管理(1) 病区（部门）内一律律不准吸吸烟，禁禁止使用用电炉、酒精灯灯及点燃燃明火，以防失失火。(2) 保持消消防通道道通畅，有明显显的标志志，不堆堆堵杂物物。(3) 保持消消防设施施完好（如灭火火器等）。(4) 医护人人员能熟熟练应用用消防设设施和熟熟悉安全全通道。4、停电电安全管管理(1) 有停电电的应急急措施，病区（部门）备应急急灯或其其他照明明设施。(2) 有停电电的应急急预案。5、用氧氧安全管管理(1) 防火、防油、防热、防震，标志明明显。(2) 氧气房房要上锁锁，做好好交接工工作。(

37、3) 有氧、无氧标标志清楚楚。(4) 对用氧氧患者进进行注意意事项宣宣教。6、防盗盗安全管管理(1) 做好患患者宣传传工作，妥善保保管个人人物品，贵重物物品不放放在病区区(部门门)。(2) 晚100时清点点、劝导导探视人人员离开开，锁好好大门。(3) 加强巡巡视，发发现可疑疑人员，及时报报告保卫卫科。(八) 消毒隔隔离制度度1、加强强组织领领导，各各科室建建立医院院感染管管理小组组、设兼兼职监控控员，做做好各项项监测。2、各病病区（部部门）人人、物流流向符合合环境卫卫生学要要求，感感染性疾疾病科独独处一区区，与其其他科室室保持一一定距离离；感染染性疾病病科、儿儿科有单单独的出出入通道道。3、严

38、格格遵守清清洁卫生生制度，保持室室内外清清洁卫生生。4、诊疗疗用物按按规定消消毒灭菌菌。5、护理理做到一一床一毛毛巾、一一桌一抹抹布。用用过的毛毛巾和抹抹布及时时清洗消消毒，床床刷每日日消毒11次，患患者出院院或死亡亡后按要要求做好好床单位位的终末末消毒。6、准确确配制各各种消毒毒液，监监测消毒毒液的浓浓度及消消毒效果果。7、按照照医院院感染管管理办法法的要要求，对对免疫力力低下患患者采取取保护性性隔离措措施。对对特殊感感染和传传染病患患者采取取相应的的隔离措措施。8、洗手手设施符符合要求求，工作作人员讲讲究个人人卫生，遵守手手卫生管管理要求求、做好好个人防防护，不不准穿污污染的工工作服进进食

39、堂、会议室室等。9、保证证患者饮饮食卫生生。做好好卫生员员、配餐餐员、陪陪人、探探视人员员的卫生生管理及及宣教工工作。10、无无菌操作作时严格格遵守无无菌技术术操作原原则。消化内科科常见疾疾病护理理常规消化内科科一般护护理常规规按内科一一般护理理常规。危重及行行特殊治治疗与检检查患者者卧床休休息。根据病情情予以适适当饮食食，指导导形成良良好饮食食习惯，忌烟酒酒。禁食及留留置胃管管患者予予以口腔腔护理，腹泻患患者保持持肛周皮皮肤清洁洁、干燥燥。危重患者者密切监监测生命命体征及及病情变变化并记记录，备备好抢救救药品及及物品。做好心理理护理，消除紧紧张情绪绪。加强健康康教育，做好检检查前后后宣教，帮

40、助患患者及家家属掌握握疾病相相关知识识。转外科急急诊手术术者做好好手术前前准备及及转科及及交接工工作.消化性溃溃疡护理理常规【护理评评估】评估有无无焦虑或或紧张心心理，有有无消瘦瘦。评估血常常规、粪粪便隐血血试验、油门螺螺旋菌检检测结果果。观察疼痛痛的部位位、性质质、节律律性及与与进食的的关系。【护理措措施】一般护理理休息与活活动：溃溃疡活动动期且症症状较重重者，嘱嘱卧床休休息12周，轻者鼓鼓励适当当活动。饮食活动动：活动动期少食食多餐，症状控控制后恢恢复正常常的饮规规律。心理护理理；避免免情绪过过度紧张张。病情观察察进餐疼疼痛缓解提提示胃溃溃疡，如如为空腹腹痛或午午夜痛，即疼痛痛进餐缓解，提

41、示十十二指肠肠球部溃溃疡。黑黑便提示示消化道道出血，突发剧剧烈腹痛痛，腹肌肌紧张，明显压压痛和反反跳痛提提示穿孔孔。上腹腹饱胀不不适，餐餐后加重重，且反反复大量量呕吐，呕吐后后疼痛缓缓解提示示幽门梗梗阻。用药护理理制酸剂应应在饭后后1小时和和睡前服服用，乳乳剂避免免和奶制制品同时时服用，抗油门门螺轩菌菌须严格格遵守联联合用药药。【健康指指导】讲解疾病病相关知知识。指导合理理饮食。结核性腹腹膜炎护护理常规规【护理评评估】评估患者者营养状状况、心心理状态态及对疾疾病相关关知识了了解程度度。观察热型型，降温温效果。观察腹痛痛的性质质、部位位、伴随随症状及及腹部体体征。【护理措措施】一般护理理休息与活

42、活动：活活动期减减少活动动，保证证充足睡睡眠，症症状缓解解后可适适当恢复复正常的的生活，从事一一些较轻轻的家务务活动，避免劳劳累。饮食护理理；予高高热量、高蛋白白、高维维生素易易消化饮饮食。心理护理理：保持持积极心心态，坚坚定治疗疗信心。病情观察察腹痛突然然加重，压痛明明显，或或出现便便血、肠肠鸣音亢亢进等，应考虑虑是否并并发肠梗梗阻。肠肠穿孔或或肠内出出血。用药护理理坚持早期期、联合合、规则则及全程程抗结核核化疗，观察药药物的副副作用，定期监监测肝肾肾功能。【健康指指导】进行消毒毒隔离知知识指导导。指导合理理营养。告知正确确用药方方法不良良反应的的观察。肝硬化护护理常规规【护理评评估】评估患

43、者者活动能能力，皮皮肤情况况、营养养情况、心理状状态、对对该病的的认知程程度及社社会支持持情况。观察尿量量、水肿肿及腹水水增减情情况，准准确记录录出入水水量，测测量腹围围、体重重。监测血清清电解质质和酸碱碱度的变变化。【护理措措施】一般护理理休息与体体位:失代偿偿期以卧卧床为主主，代偿偿期可从从事轻体体力工作作，大量量腹水者者取半卧卧位，保保证睡眠眠充足。饮食护理理;予高热热量、高高蛋白质质、高维维生素，易消化化饮食，血氨升升高时限限制或禁禁食蛋白白质，有有腹水者者应低盐盐或无盐盐饮食，食管胃胃底静脉脉曲张者者进软食食。心理护理理:避免易易怒、消消极悲观观情绪。病情观察察出现呕血血、黑便便可能

44、为为食道胃胃底静脉脉破裂;出现发发热、腹腹痛、腹腹胀、腹腹膜刺激激症、腹腹水迅速速增长或或持续不不减考虑虑自发性性腹膜炎炎。短期期内出现现肝脏迅迅速增大大，持续续性肝区区疼痛腹腹水增多多且为血血性、不不明原因因的发热热，应考考虑原发发性肝癌癌。出现现精神状状态及神神志变化化，应警警惕肝性性脑病。用药护理理观察利尿尿效果及及副作用用，防止止自立性性低血压压。预防并发发症防压疮：指导定定时改变变体位，受压局局部予美美皮康保保护。防跌倒;起床、如厕时时须缓慢慢改变体体位。【健康指指导】讲解疾病病相关知知识。进行消毒毒隔离知知识指导导。指导药物物不良反反应的观观察。肝性脑病病护理常常规【护理评评估】评

45、估诱发发因素、意识状状态、血血氨值。评估有无无计算力力、定向向力、思思维、认认知及行行为性格格的改变变，有无无扑翼样样震颤。观察神志志、瞳孔孔、判断断意识障障碍程度度，监测测生命体体征。【护理措措施】一般护理理休息与体体位；昏昏迷病人人取仰卧卧位，头头偏向一一侧。饮食护理理：发病病开始数数日暂停停蛋白质质饮食，供给足足够的热热量、维维生素，以碳水水化合物物为主，神志清清醒后可可逐渐增增加蛋白白饮食，以植物物蛋白为为宜，少少脂肪。心理护理理;尊重患患者的人人格，切切忌嘲笑笑其异常常行为，提供情情感支持持。病情观察察判断意识识障碍程程度，前前驱期出出现轻度度性格改改变和行行为异常常;昏迷前前期以意

46、意识错乱乱、睡眠眠障碍、行为异异常为主主要表现现，定向向理解及及计算能能力降低低;昏睡期期以昏迷迷和精神神错乱为为主。昏昏迷期神神志完全全丧失，不能唤唤醒。用药护理理禁止给予予安眠药药和镇静静药。4.预防防并发症症（1）防防坠床、撞伤;必要时时加设床床档，使使用约束束带。（2）防防压疮：常规使使用气垫垫床，加加强皮肤肤护理，每班交交接。【健康指指导】讲解疾病病相关知知识，去去除和避避免诱发发因素。指导合理理饮食。对照顾者者进行护护理相关关知识指指导。急性胰腺腺炎护理理常规【护理评评估】评估发病病诱因、血尿淀淀粉酶值值。观察疼痛痛的部位位、性质质和特点点。观察呕吐吐物及引引流物的的量及性性质，有

47、有无脱水水症状。【护理措措施】一般护理理休息与体体位;急性期期卧床休休息，保保持环境境安静。饮食护理理与胃肠肠减压：遵医嘱嘱予禁饮饮食。明明显腹胀胀者进行行胃肠减减压，病病情好转转后冲少少量低蛋蛋白、低低脂、低低糖饮食食开始逐逐渐恢复复正常饮饮食。心理护理理；减轻轻紧张恐恐惧心理理，稳定定情绪。病情观察察定时监测测病人生生命体征征、神志志。尿量量及血、尿淀粉粉酶、血血糖。电电解质的的变化，及早发发现并发发症。若若疼痛持持续存在在伴高热热，则应应考虑可可能并发发胰腺脓脓肿：呼呼吸急促促，氧饱饱和度持持续下降降警惕急急性肺损损伤，如如出现神神志改变变、血压压下降、尿量减减少。皮皮肤黏膜膜苍白、冷汗

48、等等低血容容量休克克表现，应积极极配合抢抢救。33.用药药护理迅速建立立有效静静脉通路路，合理理安排输输液顺序序与速度度。腹痛痛剧烈时时遵医嘱嘱予哌替替啶止痛痛，禁用用吗啡。4.预防防并发症症(1)预预防床：躁动不不安时加加设床栏栏，加强强陪护。（2）防防误吸：呕吐时时协助病病人坐起起或侧卧卧，头偏偏向一侧侧。（3）管管道脱落落：妥善善固定好好各种管管道，加加强宣教教，防止止躁动时时自行拔拔管。【健康指指导】讲解疾病病相关知知识。指导合理理饮食。七上消消化道出出血护理理常规 护理理评估 11 评估估出血部部位，量量，及是是否再出出血，有有无贫血血。 22 评估估既往史史，实验验室及胃胃镜检查查

49、结果，心理状状况。 33 监测测生命体体征，精精神和意意识状态态，皮肤肤和甲床床色泽，肢体温温度，周周围静脉脉充盈情情况，尿尿量等。 护理理措施 11 一般般护理（1）体体位与休休息：大大出血者者应绝对对卧床休休息，取取平卧位位并将下下肢略抬抬高，协协助生活活护理，保持口口腔，身身体清洁洁，保暖暖，保持持环境安安静舒适适。 (2) 饮食护护理:：严重重出血时时暂禁食食，出血血量少时时可进温温凉流质质饮食，出血停停止后进进食半流流质逐步步恢复正正常饮食食。（3）心心理护理理：大出出血时陪陪伴患者者并稳定定其情绪绪，及时时清理血血迹。 22 病情情观察大便隐血血实验阳阳性提示示每天出出血量5510

50、mml；黑黑便表明明出血量量在50070mml以上上；胃内内积血量量达25503000ml时时可引起起呕血；出血量量4000mll可出现现头晕，心悸，乏力等等全身症症状；出出血量10000mll，患者者可出现现烦躁不不安，面面色苍白白，皮肤肤湿冷，四肢冰冰凉，血血压下降降等急性性周围循循环衰竭竭表现，严重者者引起失失血性休休克。下下列迹象象表明继继续或再再出血：反复复呕血，甚至由由咖啡色色转为鲜鲜红色；黑便便次数增增多，稀稀薄，色色泽转为为暗红色色，伴肠肠鸣音亢亢进；周围循循环衰竭竭表现经经补液，输血而而未改善善，或好好转后又又恶化，血压波波动；红细胞胞计数，血细胞胞比容，血红蛋蛋白不断断下降

51、，网织红红细胞计计数持续续增高；补液液足够情情况下，尿素氮氮持续或或再次增增高；原有脾脾大的门门脉高压压患者，脾脏不不见恢复复肿大。 33 用药药护理迅速建立立静脉通通路，准准确实施施输血，输液，各种止止血治疗疗等抢救救措施，滴注垂垂体后叶叶素时避避免渗漏漏。 44 预防防并发症症（1）防防窒息或或误吸：呕吐时时头偏向向一侧，保持呼呼吸道通通畅，必必要时负负压吸引引器清理理气道。（2）防防跌倒；排便或或便后起起立时防防晕厥，必要时时指导床床上排便便。 健康康指导 1 讲讲解疾病病相关知知识，指指导观察察大便情情况。 22 指导导合理饮饮食。 33 慎用用诱发出出血的药药物。用药错误误应急预预案

52、与流流程【应急预预案】1、护士士执行医医嘱时，应严格格执行“三查、八对、一注意意” 2、若发发现用药药错误，应立即即停药，用错静静脉药物物应立即即更换输输液器及及液体。3、报告告主管医医生和护护士长，判断对对患者是是否造成成伤害或或严重后后果。4、若暂暂无症状状或未造造成伤害害，尽量量不惊动动患者，随时观观察其反反应。一一旦发生生药物过过敏性休休克等严严重后果果，应立立即就地地进行抢抢救。5、密切切观察患患者病情情变化，作好记记录。填填写护理理不良事事件上报报单，报报护理部部。6、在事事件处理理过程中中，护士士要关心心体贴患患者，作作好心理理护理，解答患患者及家家属疑问问，减轻轻患者的的恐惧和

53、和不安情情绪。【流程】采取急救措施，降低对患者的损害立即停药，通知医生、护士长发现用药错误无症状或无不良影响尽量不惊动病人判断后果严重程度密切观察病情变化做好记录组织讨论，分析整改填报护理不良事件报告单上报护理部造成严重后果立即抢救做好患者及家属的安抚及善后工作住院患者者发生跌跌倒/坠坠床应急急预案与与流程【应急预预案】1、患者者不慎跌跌倒/坠坠床，应应立即奔奔赴现场场，同时马马上通知知医生及及患者家家属。2、初步步判断患患者的情情况，如如测量血血压、判判断患者者意识、查看有有无外伤伤等。3、医生生到场后后，协助助医生进进行检查查，为医医生提供供信息，遵医嘱嘱进行正正确处理理。4、病情情允许时

54、时将患者者移至抢抢救室或或患者床床上。遵遵医嘱开开始必要要的检查查及治疗疗。5、严密密观察患患者病情情变化，及时评评估实施施治疗和和护理措措施后的的效果，做好记记录。6、做好好健康宣宣教，提提高患者者的自我我防范，尽可能能避免再再次受伤伤。7、必要要时向医医务科、护理部部（夜间间通知院院总值班班）汇报报，244小时内内填写不不良事件件报告单单上报护护理部。8、认真真记录患患者跌倒倒/坠床床经过及及抢救过过程。【流程】患者发生跌倒/坠床报告护士长通知医生及家属查看患者伤情填写不良事件报告单检查患者伤情，做相应检查安慰患者根据伤情，对症治疗上报护理部监测生命体征记录受伤情况做好交班，继续观察了解原

55、因，采取措施，避免再次意外伤害避免再次意外伤害患者发生生输液反反应应急急预案与与流程【应急预预案】1、患者者发生输输液反应应时，应应立即撤撤除所输输液体，重新更更换液体体和输液液器。22、报告告医生和和护士长长，根据据反应类类型及程程度，遵遵医嘱进进行处理理。3、情况况严重者者应就地地抢救，必要时时进行心心肺复苏苏。4、若发发现输液液器内出出现气体体或患者者出现空空气栓塞塞症状时时，立即即夹闭静静脉管路路，更换换输液器器或排空空输液器器内残余余空气，将患者者置左侧侧卧位和和头低脚脚高位，遵医嘱嘱给予氧氧气吸入入和药物治治疗。5、若发发现患者者出现肺肺水肿症症状时（循环负负荷过重重），立立即停止

56、止输液或或将输液液速度降降至最低低，将患者者置端坐坐位，双双下肢下下垂，以以减少回回心血量量，减轻轻心脏负负担；高流量量给氧，减少肺肺泡内毛毛细血管管渗出，同时湿湿化瓶内内加入22030的酒精精，改善善肺部气气体交换换，或遵遵医嘱使使用无创创呼吸机机辅助呼呼吸；遵医嘱嘱给予镇镇静、利利尿、扩扩血管和和强心药药物；必要时时行四肢肢轮流结结扎，每每隔510 分钟轮轮流放松松一侧肢肢体止血血带，可可有效地地减少回回心血量量。6、密切切观察患患者病情情变化，做好抢抢救记录录。7、保留留液体及及输液器器具，必必要时送送检。8、填写写不良事事件上报报单，上上报护理理部。【流程】发生输液反应通知医生，根据反

57、应类型及程度进行处理静脉炎：更换输液部位患肢抬高制动局部处理空气栓塞：更换输液器或排空残余空气左侧卧位头低足高高流量吸氧对症处理循环负荷过重：停止或减慢输液速度，端坐位高流量吸氧遵医嘱用药或四肢轮流结扎发热反应：撤除所输液体更换液体输液器物理降温遵医嘱用药（解热镇痛、抗过敏）严重者积极进行进一步抢救治疗严密观察病情变化，做好记录保留液体及输液器具，必要时送检填写不良事件上报单，上报护理部 患者者发生输输血反应应应急预预案与流流程【应急预预案】1、患者者发生输输血反应应时，应应立即停停止输血血，换输输生理盐盐水。2、报告告医生及及护士长长，并保保留未输输完的血血袋，以以备检验验。3、患者者病情紧

58、紧急应及时备备妥抢救救药品与与物品，配合医医生进行行紧急救救治，遵遵医嘱给给药。44、密切切观察患患者病情情变化并并做好记记录，安安慰患者者，减少少患者的的焦虑55、怀疑疑溶血等等严重反反应时，将保留留的血袋及及重新抽取取的患者血标标本一起起送输血血科。6、按要要求填写写输血反反应报告告卡，上上报输血血科。【流程】发生输血反应通知医生、输血科，根据反应类型及程度进行处理溶血反应：立即停止输血换输生理盐水遵医嘱用药（碱化尿液、抗休克）双侧腰部热敷抽血重做配血试验过敏反应：减慢输血速度遵医嘱用药（抗过敏、抗休克）必要时行气管切开及CPR发热反应：减慢输血速度物理降温遵医嘱用药（解热镇痛、抗过敏）严

59、重者积极进行进一步抢救治疗严密观察病情变化，做好记录保留血袋送检，必要时封存输血器具填写输血反应报告卡，上报输血科突发火灾灾/地震震意外事事件应急急预案及及流程【应急预预案】1、当突突发火灾灾/地震震时，值值班护士士应立即即通知其其他医务务人员及及护士长长，同时时上报保保卫科、院领导导（夜间间通知院院总值班班）。2、根据据火势，现场医医护人员员组织其他他人员应应用现有有的灭火火器材积积极扑救救。3、发现现火情无无法扑救救时，马马上拨打打1199报警，并告知知准确位位置4、关好好邻近房房间的门门窗，以以减慢火火势扩散散速度。5、将患患者撤离离疏散到到安全地地带，稳稳定情绪绪，保证证患者生生命安全

60、全。6、火灾灾撤离时时用湿毛毛巾、湿湿口罩或或湿纱布布罩住口口鼻，以以防窒息息。7、护理理人员组组织患者者撤离时时，要注意意维护秩秩序，不不要乘坐坐电梯，可走安安全通道道。叮嘱嘱患者用用湿毛巾巾捂住口口鼻，尽尽可能以以最低的的姿势或或匍匐快快速前进进。8、尽可可能切断断电源，撤出易易燃、易爆物物品，并抢救救贵重仪仪器设备备及重要要资料。9、地震震来临，听从上上级领导导部门的的统一指指挥协调调，值班班人员应应冷静面面对，关关闭电源源、水源源、气源源、热源源，尽力力保障人人员生命命及国家家财产安安全。10、发发生强烈烈地震时时，需将将患者撤撤离病房房，疏散散至广场场空地或或院内紧紧急避难难场所。撤