2022年医学专题-COPD-病例讨论

1、病例(bngl)讨论慢性(mn xng)阻塞性肺部疾病第一页，共二十页。病例(bngl)特点患者(hunzh)，女，65岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加剧6天，于2014.6.21入住我院。缘于入院前5年“受凉”后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过3个月）。6天前因“受凉”后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑“慢性支气管炎急性发作并

2、肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。有“高血压病”病史5年。有吸烟史50年，约20支/天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无特殊。第二页，共二十页。病例特点(tdin)-入院查体T 37.0，P 94次/分，R 21次/分， BP 105/63mmHg，SpO2 91%（吸氧下）。神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率(xn l)94次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。第三页，共二十页。病例特点-辅助(fzh)检查（门诊）6.21

3、 血气分析：PH 7.253，PaO2 156.5mmHg，PaCO2 77.0mmHg，HCO3 34.3mmolL，BE 4.8mmolL ，SaO2 98.9%。6.21 血常规：NEUT% 91.1%，NEUT# 8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。6.21 DDi：1.28ug/ml；6.21 生化八项：钠 127.6mmolL ，氯 80.2mmolL 。6.21 头颅+肺部CT：1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；3.肺气肿；4.双肺散在陈旧性病灶。6.21 复查(fch)头颅CT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。第四页，共二十

4、页。病例特点-辅助检查(jinch)（住院）入院后完善相关检查。6.21 血气分析：PH 7.317，PaO2 99.2mmHg，PaCO2 59.6mmHg，HCO3 30.8mmolL ，BE 3.5mmolL，SaO2 96.8%。6.22 血气分析：PH 7.32，PaO2 87.3mmHg，PaCO2 67mmHg，HCO3 34.8mmolL ，BE 6.8mmolL ，SaO2 95.3%。尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰培养(piyng)、输血前普查、心电图等基本正常。第五页，共二十页。入院(r yun)诊断反复咳嗽、咳痰伴气促5年，每年冬春季节好发，每次持续

5、累计超过3个月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧6天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿啰音，结合(jih)血象高。 慢性支气管炎急性发作并肺部感染 血气分析(fnx)结果失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 肺部及头颅CT结果阻塞性肺气肿；蛛网膜下腔出血待排；腔隙性脑梗塞 高血压病史高血压病3级（极高危） 生化八项结果血电解质紊乱（低钠、低氯血症）第六页，共二十页。治疗(zhlio)一般处理：I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，记24小时(xiosh)尿量等。抗菌药物：（2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南）使用指针：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2)脓性痰在内的2个必要症状

6、；(3)需要有创或无创机械通气治疗。初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用，病情较重者可用b-内酰胺类酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。拉氧头孢+拜复乐第七页，共二十页。治疗(zhlio)支气管扩张剂 b2受体激动剂：特布他林 0.5mg bid 雾化吸入 抗胆碱能药物：异丙托溴铵 0.5mg bid 雾化吸入 茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid iv-vp糖皮质激素：氢化泼尼松 10mg bid 雾化吸入呼吸兴奋剂：尼可刹米 1.125 bid iv-vp其他：化痰、制酸护胃、营养(yngyng)脑神经、纠正水电

7、解质紊乱等治疗。第八页，共二十页。入院(r yun)第3天入院后第3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率104次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度(qn d)浮肿。患者神志不清的原因？第九页，共二十页。神志不清(shn zh b qn)的原因代谢性脑病： 慢性支气管炎患者，此次发病有 呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。 患者有高血压病史。颅脑疾病： 有高血压病史，门诊头颅CT提示 脑肿胀(zhngzhng)，蛛网膜下腔出血待排。其他：肺

8、性脑病高血压性脑病脑血管意外第十页，共二十页。神志不清(shn zh b qn)的处理急查血气分析：PH 7.302，PaO2 101.0mmHg，PaCO2 80.1mmHg，HCO3 40mmolL ，BE 10.5mmolL，SaO2 96.6%。请神经内科、神经外科会诊，均考虑(kol)“肺性脑病”诊断可能。 处理：调低氧流量，监测血气分析 甲强龙 80mg qd 静脉滴注 尼可刹米 1.875 bid iv-vp 甘油果糖脱水减轻颅内压第十一页，共二十页。监测血气(xuq)分析6.23 血气(xuq)分析：PH 7.307，PaO2 59.0mmHg，PaCO2 73.1mmHg，H

9、CO3 36.9mmolL ，BE 8.1mmolL，SaO2 85.9%。6.24 血气分析：PH 7.302，PaO2 99.1mmHg，PaCO2 76.4mmHg，HCO3 38.1mmolL ，BE 9.0mmolL，SaO2 96.5%。6.24 血气分析：PH 7.337，PaO2 97.5mmHg，PaCO2 56.6mmHg，HCO3 30.6mmolL ，BE 3.8mmolL，SaO2 96.9%。6.26 血气分析：PH 7.354，PaO2 74.4mmHg，PaCO2 60.5mmHg，HCO3 34mmolL ，BE 6.9mmolL，SaO2 93.5%。6.2

10、8 血气分析：PH 7.39，PaO2 74.8mmHg，PaCO2 49.5mmHg，HCO3 30.3mmolL ，BE 4.7mmolL，SaO2 94.4%。 患者于07.01神志转清。第十二页，共二十页。治疗(zhlio)药物调整抗菌药： 拉氧头孢+拜复乐 头孢唑肟+克林霉素糖皮质激素：呼吸(hx)兴奋剂： 尼可刹米 1.875 bid 1.125 bid 甲强龙80mg qd甲强龙80mg qd甲强龙40mg qd(午后(whu)甲强龙40mg qd氢 泼 40mg qd 氢 泼 40mg bid 氢 泼40mg qd 美卓乐12mg qd4天3天3天3天4天3天第十三页，共二十页

11、。完善(wnshn)诊断完善检查： 07.08肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1实/预 44.8% 以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功能中度减退，气道阻力高。完善诊断： 慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢阻肺综合评估(pn )： D组 风险高，症状多，呼吸困难等级2级，重度气流受限。 患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于07.10出院。第十四页，共二十页。mMRC症状(zhngzhung)评估 呼吸困难 呼吸困难严重程度 评价等级 0级 只有在剧烈活动时感到呼吸困难 1级 在平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短 2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息(xi

12、 xi) 3级 在平地行走约100 m或数分钟后需要停 下来喘气 4级 因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿 脱衣服时出现呼吸困难表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷第十五页，共二十页。肺功能(gngnng)评估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%I级轻度80%II级中度50%-79%III级重度30%-49%IV级极重度30%气流受限严重程度(chngd)的肺功能分级注：为吸入支气管舒张(shzhng)剂后的FEV1值第十六页，共二十页。慢阻肺综合(zngh)评估的示意图C组D组A组B组mMRC2级风险(fngxin)（气流受限分级）IV级III级II级I级第十七页，共二十页。稳定期治疗(zhlio)：稳定期治疗： 长期氧疗 ICS+b2受体激动剂：信必(xn b)可都保 2吸 bid 吸入 抗胆碱能药物：噻托溴铵 18ug qd 吸入 茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid 磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂:顺尔宁 10mg qn 其他治疗：化痰、提高免疫力等。第十八页，共二十页。谢谢(xi xie)！第十九