老年乳腺癌的治疗策略

1、老年乳腺癌的治疗策略免责声明 该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。主要内容老年乳腺癌背景概述早期老年乳腺癌转移性老年乳腺癌老年乳腺癌背景美国乳腺癌发病率及死亡率 (SEER 2002-2006)Muss H. Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.发病率死亡率平均年龄61岁年龄(岁)年龄(岁)250502000.015030025-910035-945-955-965-975-985+美国不同年龄段乳腺癌死亡率随时间变化Muss H. Presented at 201

2、5 ASCO Annual Meeting.年份乳腺癌死亡率(%)(标准化至1990年)20-49岁50-64岁65-74岁75岁100208006012040198019851995198020002005老年乳腺癌背景中国老年乳腺癌的流行病学概况中国乳腺癌的发病率及死亡率呈逐渐升高趋势，严重危害女性的生命健康1中国65岁以上老年乳腺癌患者的发病率约为64/10万，远高于年轻患者，且该年龄段人口正以每年800万的速度递增2北京和上海的数据都显示乳腺癌的两个高峰：45-55岁和70-74岁32008年：16.6%的中国乳腺癌患者为65岁以上 (美国42.6%)2030年：27.0%的中国乳腺癌

3、患者为65以以上(估值)1. Guo P, et al. Ann Oncol 2012; 23(10):2755-2762.2. 李霓等. 中华预防医学杂志 2012; 46(8):703-707.3. Fan L, et al. Lancet Oncol 2014; 15(7):e279-e289.020406080100中国 (2030)中国 (2020)中国 (2008)美国 (2008)17057916800614132510475577705281274572163133年龄分布 (%)65岁65岁老年乳腺癌背景中国老年乳腺癌的流行病学概况Fan L, et al. Lancet O

4、ncol 2014; 15(7):e279-e289.年龄特异性死亡率(所有登记地区，2009年)20800601004005-915-1925-2935-3945-4955-5965-6975-7985+年龄(岁)死亡率 (每100000例)农村地区城市地区整个国家老年乳腺癌背景随着年龄增大老年乳腺癌患者的合并疾病越多Lavelle K, et al. Br J Cancer 2012; 107(7):1175-1180.英国登记注册研究1997.4.1-2005.3.3165岁患者 (N=23038)20%80%0%60%100%40%总计85+80-8475-7970-7465-69年龄

5、组合并症评分 (%)Charlson=2+Charlson=1Charlson=070岁患者的乳腺癌亚型：Luminal型的比例高于85岁接受外科治疗的患者比例(%)并发症=0并发症=1并发症2腋窝淋巴结清扫(ALND)在老年乳腺癌中的作用Martelli G, et al. Ann Surg 2011; 18;125-133.70岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访15年 (N=671)腋窝淋巴结清扫 vs. 无腋窝淋巴结清扫0.1600.120.200.080.0424487296120144168时间 (月)0.1600.120.200.080.0424487296120144168时间

6、(月)粗累计死亡率粗累计死亡率腋窝淋巴结清扫无腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫无腋窝淋巴结清扫pT1pT2-4bP=0.836P=0.708腋窝淋巴结清扫(ALND)在老年乳腺癌中的作用IBCSG. J Clin Oncol 2006; 24:337-344.IBCSG10-93：60岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访6.6年 (N=473)手术+腋窝淋巴结清扫+TAM 5年 vs. 手术+TAM 5年无ALNDQOL1.00.80.60.40.20.0012345671.00.80.60.40.20.001234567时间 (年)时间 (年)PFSOS手术+腋窝淋巴结清扫手术P=0.69PFSO

7、S手术+腋窝淋巴结清扫手术P=0.77老年乳腺癌的治疗：外科治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐WBRT=全乳放疗；BCS=保乳手术SLNB前哨淋巴结活检； ALND=腋窝淋巴结清扫Biganzoli L, et al. Lancet Oncol 2012; 13:e148-e160.70岁患者可与年轻患者一样接受手术标准治疗是保乳手术(BCS)联合WBRT，或乳房切除术术后放疗乳房切除术的适应证：对于无法接受保守切除的较大或多病灶肿瘤、不适合WBRT的患者以及优选乳房切除术而非BCS联合WBRT的患者ALND适用于临床淋巴结阳性或高度疑似淋巴结患者对于淋巴结阴性患者，通过SLNB进

8、行腋窝分期并且对于SLNB肿瘤阳性的患者ALND仍然是标准治疗；对于部分老年患者，避免SLNB及完成ALND或是合理的老年乳腺癌的治疗：放疗保留乳腺最好是接受EBRT，其次为近距离放射治疗，不进行放疗的患者预后最差EBRT=外照射放疗Smith GL, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 88(2):274-284. HR (95%CI)P值治疗因素 浸润性乳腺癌， 放疗类型 仅乳房肿瘤切除术 近距离放射治疗 EBRT10.61 (0.40-0.94)0.22 (0.18-0.28)-0.025 cm 未知 累及T4 否 是11.30 (1.06

9、-1.59)2.14 (1.28-3.56)1.22 (0.93-1.61)11.65 (1.10-2.48)-0.010.0040.14-0.02美国2002-2007年确诊66岁浸润性乳腺癌(N=28718)或导管原位癌(N=7229)乳房肿瘤切除 vs. 近距离放射治疗 vs. EBRT0123450246时间 (年)浸润性乳腺癌EBRT近距离放射治疗仅乳房肿瘤切除术随后乳房切除术(累积发生率)(%)老年乳腺癌的治疗：放疗部分腋窝淋巴结阴性(pT2-4b期)老年乳腺癌患者可从放疗中获益IBRT=同侧乳腺癌复发Martelli G, et al. Ann Surg 2011; 18;125

10、-133.70岁乳腺癌，腋窝淋巴结阴性，中位随访15年 (N=671)放疗 vs. 不放疗0.120.100.080.060.040.020.00012243648607284108120132144156168180960.120.100.080.060.040.020.0001224364860728410812013214415616896180时间 (月)时间 (月)pT2-4bpT1IBTR累积发生率IBTR累积发生率不放疗放疗P=0.845不放疗放疗P5cm或4个阳性腋窝淋巴结)(N=223)16% vs. 28%P=0.030.30.20.10.00281012146416时间

11、(年)局部区域复发率PMRTNRT老年乳腺癌的治疗：放疗超分割放疗WBRT: 全乳放疗；BCS: 保乳手术Biganzoli L, et al. Lancet Oncol 2012; 13:e148-e160.入组标准治疗：低分割放疗 vs. WBRT局部复发率评论Bentzen et al;START A (2008)BCS或乳房切除术5周内分13次照射39 Gy vs. 5周内分13次照射41.6 Gy vs. 5周内分25次照射50Gy 5.2% (5年)3.5% (5年)3.6% (5年)Bentzen et al;START B (2008)BCS或乳房切除术3周内分15次照射40G

12、y vs. 5周内分25次照射50Gy2.2% (5年)3.3% (5年)低分割放疗乳房美容较好Whelan et al;加拿大研究(2010)BCS, TI-2NoMo,切除切缘清晰3周内分16次照射42.5Gy vs. 5周内分25次照射50Gy6.2% (5年)6.7% (5年)两治疗组乳房美容和晚期心脏毒性无显著性差异老年乳腺癌的治疗：放疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐BCS=保乳手术；WBRT=全乳放疗；Biganzoli L, et al. Lancet Oncol 2012; 13:e148-e160.所有老年患者都应考虑BCS后WBRT并结合肿瘤床增强照射对于至少有

13、4个淋巴结或pT3/4肿瘤的老年患者，乳房切除术后应考虑放疗低分割放疗的局部区域控制和不良事件与标准WBRT相似2015 St. Gallen早期乳腺癌全球乳腺癌专家共识：老年患者的放疗Voting results from 2015 St. Gallen Early Breast Cancer International Consensus panel.老年患者放疗支持率 (%)ER阳性、接受内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者，超过以下年龄患者可排除保乳手术后放疗 (选择一项)： 55岁？0 65岁？5.6 70岁？27.8 75岁？8.3 80岁？0 在考虑排除放疗方面，没有年龄限制，相反，应该

14、根据疾病、存在合并症 、预期寿命、患者喜好55.6 弃权？2.8老年乳腺癌患者辅助化疗的主要问题ER和/或PR+及HER2-化疗的额外价值Muss H. Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.老年乳腺癌的治疗：辅助化疗所有患者按不同化疗强度和年龄组的DFSMuss HB, et al. JAMA 2005; 293:1073-1081.00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520所有患者年龄50岁DFSDFS高强度化疗低强度化疗P0.001高强度化疗低强度化疗22%18%时间 (年)时间 (年)0

15、0.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520年龄65岁年龄 51-64岁时间 (年)时间 (年)DFSDFS高强度化疗低强度化疗高强度化疗低强度化疗20%42%老年乳腺癌的治疗：辅助化疗所有患者按不同化疗强度和年龄组的OSMuss HB, et al. JAMA 2005; 293:1073-1081.00.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.0510152000.00.20.40.60.81.05101520所有患者年龄50岁年龄65岁年

16、龄 51-64岁时间 (年)时间 (年)时间 (年)时间 (年)OSOSOSOS高强度化疗低强度化疗P65岁)、伴有心血管疾病的患者，应充分权衡他莫昔芬带来的获益与心血管事件(尤其是血栓)风险的利弊0.250.51.02.00.63 (SE 0.05)0.72 (SE 0.05)0.54 (SE 0.04)0.50 (SE 0.15)226.9256.8374.922.8-105.1-83.8-228.8-15.8572/10690 (5.4)615/15678 (3.9)963/21215 (4.5)68/1293 (5.3)0/0406/11846 (3.4)494/16768 (2.9)

17、712/26610 (2.7)41/1512 (2.7)0/11 (0.0)4545-5455-6970年龄未知入组年龄(岁)(趋势X21=5.5,2p=0.02)99%或95%CI他莫昔芬更佳他莫昔芬更差治疗效果2p0.00001分类他莫昔芬治疗对照组治疗Log-rankO-EO-E的方差事件/女性患者-年(发生率%/年)他莫昔芬：对照组他莫昔芬事件年事件率比值2010 荟萃分析：AI辅助治疗老年患者优于他莫昔芬Dowsett M, et al. J Clin Oncol 2009; 28:509-518.00.51.01.52.00.1,NS分类入组年龄(岁)(趋势X21=0.4,2P0.

18、1,NS)AI: 他莫昔芬的年事件率比值AI治疗他莫昔芬治疗Log-rankO-EO-E的方差事件/女性患者AI 事件老年乳腺癌的治疗：内分泌治疗特别关注雌激素水平下降增加了如老年人心血管病和骨质疏松症的风险的条件对于老年女性患者，内分泌治疗的特殊性在于某些内分泌药物，比如AI，会有骨质疏松的副作用老年女性乳腺癌的治疗，无论是蒽环类的心脏毒性，还是内分泌药物的骨毒性，安全是第一位Zhao LQ. Womens Health Research 2015; 6:16-17.(CN)老年乳腺癌的治疗：内分泌治疗全球老年肿瘤学协会与欧洲乳腺癌专科协会推荐Biganzoli L, et al. Lanc

19、et Oncol 2012; 13:e148-e160.对于预期生存短(70岁可手术HR+乳腺癌的II期研究：术前25mg/d治疗6个月 (N=117)ORR: 69.6%缓解患者中，中位肿瘤从缩小到68.7%(77例)患者接受手术40例适合保乳手术患者中，85%(34例)原本在基线被认为无法手术n=85基线评估3个月6个月基线 vs. 6个月 P值肿瘤中位大小, cm (范围) 总体临床评估 总体乳房X线照相术评估4 (1.2-20)3 (1.3-20)3 (0-10)2 (0.7-7)2.5 (0-10)2 (0-5)0.000010.0001T 大小变化 (%患者) 5cm11.676.

20、911.634.259.26.444.352.53.090.0010.010.053个月 (n=85)6个月(n=85)OR(95%CI)P值CR00n.s.PR39 (44.7%)62 (72.9%)0.32 (0.16-0.63)0.0003疾病稳定42 (49.4%)19 (22.3%)3.33 (1.67-7.00)0.0002疾病进展4 (4.7%)4 (4.7%)n.s.ORR (CR+PR)39 (44.7%)62(72.9%)0.32 (0.16-0.63)0.0003老年乳腺癌的治疗：新辅助治疗迄今基于分子检测的不同新辅助治疗方案的效益没有得到很好的研究没有良好的预测工具确定

21、新辅助化疗的最佳人选总体而言，主要新辅助治疗包括：多西他赛或紫杉醇+AC表阿霉素或紫杉醇+CMFZhao LQ. Womens Health Research 2015; 6:16-17.(CN)老年乳腺癌的治疗：抗HER2治疗预计生存若5年则同年轻人一样治疗若有CHF风险因子则咨询心内科可考虑提前服用受体阻滞剂或ACE抑制剂单用抗HER2治疗效果如何？ATEMPT：TDM-1 vs 紫杉醇/曲妥珠单抗Alliance/ACCRU：TDM-165岁、1-3期、q3w1年、GA、生物标志物Muss H. Presented at 2015 ASCO Annual Meeting.Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.2011 St. Gallen：如果患者无法接受化疗，在某些情况下单独给予曲妥珠单抗是合理的主要内容老年乳腺癌背景概述早期老年乳腺癌转移性老年乳腺癌老年转移性乳腺癌患者的治疗类型(比例)治