血脂异常病人门诊管理 吉林大学中日联谊医院心血管内科孟繁

1、血脂异常病人门诊管理 吉林大学中日联谊医院心血管内科孟繁波心脑血管病已成为我国城市和农村人群的第一位死亡原因，而血脂水平异常是动脉粥样硬化发生和开展的必要条件，调查显示，我国血脂异常患病人数已高达1.6亿，35岁以上的人群中有2500万人同时患有高血压和高脂血症。由于血脂异常没有明显的病症，一旦发病却可能造成伤残或死亡的后果，所以有“隐形杀手和冠心病“元凶之称。但是，我国居民对血脂异常的重视度还远远不够，没有意识到血脂异常的危害性，大量患有血脂异常的人未能得到及时发现，多数确诊患者的血脂控制并不理想。门诊血脂异常病人管理的主要特点1.提高门诊病人对血脂异常危险性的认识，提高其自觉管理血脂的积极

2、性；2.制定改变不良生活习惯的方案；3.根据危险分层选择合理的开始治疗的方法及 血脂目标值；4.长期观察随访治疗效果，门诊病人流动性较大，最好能登记详细联系方式，定期随访和催促。血脂异常的分类与定义 血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。一般说来, 血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇。 高脂血症是指血浆中胆固醇和或甘油三酯水平高于正常参考值。血脂异常的分类一 原发性: 多基因或家族性高胆固醇血症 继发性: 甲状腺功能低下、肾病综合症、 2型糖尿病药物、慢性肾衰竭高脂血症原发性高脂血症表型分类WHO/Fredrickson)基因分类继发性高脂血症原发

3、性高脂血症的基因代谢原因疾病 基因异常 代谢异常普通高胆固醇血症 多基因环境因素 LDL过度生成及 LDL代谢减少家族性混合性高脂血症 不明 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100过度生成家族性高胆固醇血症 至少12次突变导致LDL LDL 过度生成及受体基因缺陷 LDL 受体功能受损剩余 (III 型高脂血症 apo E表达异常 剩余颗粒向LDL转化异常或 获得性VLDL/IDL 代谢异常并存家族性高甘油三酯血症不明VLDL生成增加和或VLDL代谢减少乳糜微粒血症脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒去除异常,有时 共存apo C-II受损 伴VLDL转移继发性异常 血脂异常

4、的分类二高胆固醇血症:血清总胆固醇TC) 水平增高混合型高脂血症： 血清总胆固醇TC)与甘油三酯(TG)水平增高高甘油三酯血症：血清甘油三酯 (TG) 水平增高低高密度脂蛋白血症：血清HDLC水平减低脂质代谢脂质的作用能量储存能量产生甾体激素合成细胞膜胆酸甘油三酯胆固醇外源性 - 途径 - 内源性饮食中胆固醇胆酸+胆固醇甘油三酯脂酶肝周围组织游离胆固醇l脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸游离脂肪酸肠LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒剩余载脂蛋白生理功能稳定脂蛋白结构识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用调节脂代谢关键酶的活性小而密 LDL更易致动脉粥样硬化难被 LDL 受体识别经正常途径去

5、除不充分易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞 动脉粥样硬化斑块对NO介导的内皮依赖性血管舒张反响的抑制作用强高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性3.18乳糜微粒VLDL初生HDLHDL3外表脂质其他脂蛋白HDL2LPLFFA 游离脂肪酸EACsEACsLCATLCATHTGLCETPCETP肝脏HDL受体(SR-B1)(?)外周细胞 HDL 受体肠肝巨噬细胞AHDL在血浆中的代谢LCAT: 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 LPL: 脂蛋白脂酶 ABC A1：ATP结合盒A1CETP: 胆固醇酯转移蛋白 HTGL: 甘油三酯脂酶 SR-B1：清道夫受

6、体B1逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流，由以下完成 - HDL受体介导的吸收- 乳糜微粒转变成其它蛋白加速富含甘油三酯颗粒的去除刺激合成前列环素，稳定前列环素抑制LDL的氧化抗炎症：减少黏附因子的表达高密度脂蛋白的作用HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化继发性高脂血症甲状腺功能低下肾病综合症2型糖尿病慢性肾衰竭通常首先排除和适当治疗根底病变，局部病例可能需降血脂治疗。血脂异常的诊治 1988 美国胆固醇教育方案 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育方案 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 中国血脂异常防治建议 2001 美国胆固醇教育方案 ATP I

7、II 2004 NCEP ATP III的最新报告 2007 中国血脂防治指南 血脂异常的防治指南NCEP ATP指南的开展史ATP I列出了标准： 高LDL-C 160mg/dL 边缘性高LDL-C 130159mg/dL2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针ATP II提出已患冠心病者的LDL-C目标：100mg/dLATP III集中于多种危险因子病人的预防危险因素的分类主要的、独立的危险因素生活习惯的危险因素新兴的危险因素LDL以外的主要危险因素吸烟高血压 BP140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗低HDL-C40mg/dl早发冠心病家族史男性直系亲属55岁女性直系亲属60mg/d

8、L被认为负性“危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素生活习惯的危险因素临床干预的直接目标肥胖BMI30)缺乏体力活动致动脉粥样硬化饮食新兴的危险因素脂蛋白a同型半胱氨酸促凝和促炎症因子空腹血糖和糖耐量异常亚临床的AS冠心病和冠心病等危症冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险20%冠心病等危症包括：糖尿病其他动脉粥样硬化疾病病症性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病导致10年冠心病危险性20%的多重危险因素NCEP ATP III对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者，比方冠心病等危症的病人如何治疗没有覆盖NCEP报告ATP III指南发表后临床

9、试验对NCEP ATP III指南的影响2004年7月12日CirculationNCEP报告NCEP ATP III指南是基于循证医学证据的自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVE IT这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题5个研究对NCEP ATP III的意义促使进一步思考ATP III有关血脂异常分层治疗的建议显示LDL-C每下降1，主要CHD事件的相对危险约减少1为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路对于LDL-C100mg/dL、CVD事件极高危病

10、人,使LDL-C70mg/dL是合理的也为降脂治疗有效降低LDL-C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据为防止误解：应当强调LDL-C70mg/dL作为可选择目标值不适用于非高危病人基于近来临床试验的证据建议修改ATP III在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点危险分层LDL-C目标值启用TLC考虑药物治疗高度危险100mg/dL(可选100 mg/dL（100mg/dL考虑药物选用）中度高危130mg/dL(可选130 mg/dL（100129mg/dL考虑药物选用）中度危险160mg/dL低度危险190 mg/dL（160-189mg/dL考虑药物选用）危险分层极高

11、危：有利于作出将LDL-C降至70mg/dL的决定存在确立的心血管病，加以：多种重要危险因子，尤其是糖尿病严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟代谢综合征的多种危险因子急性冠脉综合征高度危险：冠心病冠心病等危症中度高危：2危险因子10年危险1020中度危险：2危险因子10年危险10低度危险：0-1危险因子NCEP报告此次发表的是一份报告NCEP ATP III并未作根本改变报告增加了一些建议，但这些建议不是强制性的，而是有较大的参考价值专家组谨慎的态度：作为依据的临床试验还较少或不完善，有待更多更好的资料来支持2021年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南2004年NCEP AT

12、P III2007年中国成人血脂异常防治指南2021加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J, et al. Can J Cardiol 2021;25(10):567-579.Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2021;32(14):1769-818. 2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南2021年ESC/EAS血脂异常治疗指南LDL-C的目标值更低小于

13、70mg/dl或降脂幅度超过50%2021加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南:高危及极高危患者应降低LDL-C 2 mmol/L 或50%风险水平初始治疗时机主要目标LDL-C目标可选择的目标高危：心血管疾病，外周血管疾病，动脉粥样硬化大部分伴糖尿病的患者FRS20%RRS20%所有患者均考虑接受治疗降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（I类A级）apoB 3.5 mmol/LTC/HDL-C 5.0hs-CRP 2 mg/L男性 50岁女性 60岁家族史和经hs-CRP调整的风险(RRS)降低 LDL-C：2 mmol/L 或50%（IIa类A级）apoB 0.80 g/L（IIa类

14、A级）低危：FRS10%LDL-C 5 mmol/L降低 LDL-C：50%（IIa类A级）Genest J, et al. Can J Cardiol 2021;25(10):567-579.FRS：Framingham 危险评分；RRS：Reynolds危险评分2007年中国成人血脂异常防治指南：高危及极高危患者LDL-C治疗目标值危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性5%TC 240(6.22)LDL-C 160(4.14)TC 270(6.99)LDL-C 190(4.92)T

15、C 240(6.22)LDL-C 160(4.14)中危：10年危险性5-10TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)TC 240（6.22）LDL-C 160(4.14)TC 200(5.18)LDL-C 130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)LDL-C 100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)TC 160(4.14)LDL-C 80(2

16、.07)TC 120(3.11)LDL-C 80(2.07)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.血脂异常的防治原那么根据血脂水平及危险因素动脉粥样硬化疾病对病人进行分层根据分层决定开始治疗的方法根据分层决定治疗的血脂目标值长期观察随访治疗效果 确定高危病人有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后确定治疗的目标值治疗性生活方式的改变治疗性生活方式改变的根本措施饮食控制总热量摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入增加植物性不饱和脂肪酸摄入增加粘性可溶性纤维摄入减少盐的摄入增加体育活动控制体重, 保持适宜的BMI戒烟

17、限制酒精摄入,禁烈性酒生活方式改变和冠心病危险的降低生活方式改变，包括饮食治疗，可降低胆固醇水平并减少冠心病总危险对许多病人来说，仅改变生活方式还不够，还需要药物治疗血脂异常的药物治疗应考虑的问题：治疗目标药物调脂作用机制药物的其他作用联合治疗调脂药的分类降TC树脂胆酸螯合物普罗布考主要降TC，兼降TG他汀类HMG-CoA 复原酶抑制剂 主要降TG，兼降TC烟酸及其衍生物贝特类他汀类 (HMG辅酶A复原酶抑制剂)药物： 洛伐他汀20-80mg/日, 普伐他汀20-40mg /日 辛伐他汀10-40mg/日， 氟伐他汀20-80mg/日 阿托伐他汀10-80mg/日 瑞舒伐他汀5-40 mg/日

18、剂量： 每日下午qPM),或临睡前(qHS), 或 BID目标： LDL-C 1855%, HDL-C 515% ，TG 730% 适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症副反响： 皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALTAST升高禁忌证： 活动性或慢性肝病作用： 调脂作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加 非调脂作用药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药联合用药： 树脂，贝特类，烟酸研究： FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, LCAS, AF/TexC

19、APSHMG-CoA复原酶的作用机理Science 1986; 231:34-47无药物HMG CoA复原酶抑制剂血浆血浆LDLLDLLDLLDL肝肝肠肠他汀类的非调脂抗粥样硬化作用改善内皮功能减轻炎症稳定斑块抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成改善糖耐量减低血小板粘性改变血液流变学贝特类特点特点：降低TG增加有保护作用的HDL-C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纤维蛋白原增加抗凝剂的效力降低血尿酸树脂类 (胆酸螯合剂)药物： 考来烯胺 4g), 考来替泊 (5g), 剂量： 考来烯胺 16-24 g/日；考来替泊20-30 g/日 分 2剂目标： L

20、DL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不变或适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反响： 味差，便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少禁忌证：过高作用： 阻止肠肝胆酸循环 、增加 LDL受体数量药物相互作用：减少酸性药物的吸收联合用药： 烟酸，贝特类，他汀类研究： LRC-CPPT; NHLBI Type II; CLAS; FATS; STARS丙丁酚Probucol抗氧化剂普罗布考药物： 丙丁酚 (250mg)剂量： 1 g/日, 分 2剂目标： LDL-C, 可能 HDL-C适应症： FH (家族性高胆固醇血症副反响： 腹泻，软便，QT间期延长作用： 抑制ApoB合成抑制LDL合成，促进LDL分解， 抑制ApoA1合成降低HDL药物相互作用：-阻滞剂， 贝特类联合用药： 烟酸 他汀类研究： PQRST烟酸Niacin)药物： 烟酸 (100，500mg)， 缓释剂 (SR)剂量： 1.53g/日, 分 2-4剂；缓释剂12/日目标： LDL-C525, HDL-C 1535，TG 2050 适应症： 除 I 型外的所有高脂血症禁忌证：慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病副反响： 潮红，瘙痒，皮肤枯燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹血 糖升高,ALT/AST 升高，高黑棘皮病，作用： 抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝